腹腔鏡手術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期結(jié)腸癌治療中的療效對(duì)比

莊永衛(wèi)　鐘定?！垊γ馈￡愜娰t　葉淑芳　朱雅碧　朱艷

[摘要] 目的 對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期結(jié)腸癌治療中的臨床效果。 方法 以我院2016年7月～2017年7月收治的84例早期結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為觀察組（n=42）及對(duì)照組（n=42），觀察組行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，對(duì)照組行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)比兩組患者治療效果、手術(shù)治療情況以及兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組與對(duì)照組患者治療總有效率依次為90.48%、73.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量存在明顯差異，且觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，觀察組住院費(fèi)用比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（4.76%）比對(duì)照組低（21.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)腸癌療效顯著，能減少手術(shù)及住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 早期結(jié)腸癌;腹腔鏡手術(shù);內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù);療效

[中圖分類號(hào)] R735.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）34-0093-04

Efficacy comparison of laparoscopic surgery and endoscopic submucosal dissection in treatment of early-stage colon cancer

ZHUANG Yongwei1? ?ZHONG Dingfu2? ?ZHANG Jianmei1? ?CHEN Junxian3? ?YE Shufang1? ?ZHU Yabi1? ?ZHU Yan1

1.Department of Gastroenterology， Lishui Peoples Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Gastroenterology， Jinhua Peoples Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China; 3.Department of Gastroenterology， Tongde Hospital in Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic surgery and endoscopic submucosal dissection in the treatment of early-stage colon cancer. Methods 84 patients with early-stage colon cancer admitted to our hospital from July 2016 to July 2017 were selected as subjects. The subjects were divided into the observation group （n=42） and the control group （n=42） by random number table method. The observation group was given endoscopic submucosal dissection and the control group was given laparoscopic radical resection of colon cancer. The clinical efficacy， surgical treatment and complications in the two groups were compared. Results The total effective rate of treatment in the observation group and the control group was 90.48% and 73.81% respectively， with statistically significant difference（P<0.05）. There was a significant difference in intraoperative bleeding volume between the observation group and the control group. In addition， the operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the hospital expenses in the observation group were also lower than those in the control group， with statistically significant differences between the two groups （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （4.76%） was lower than that in the control group （21.42%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Endoscopic submucosal dissection is effective in the treatment of early-stage colon cancer. It can shorten the duration of surgery and hospital stay， and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Early-stage colon cancer; Laparoscopic surgery; Endoscopic submucosal dissection; Clinical efficacy

結(jié)腸癌屬于較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，因其特異性癥狀不明顯，結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)極為困難。在發(fā)現(xiàn)時(shí)結(jié)腸癌患者就已處于中晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[1]。因此，研究結(jié)腸癌早期診斷及治療方法極為重要。早期結(jié)腸癌（early colon cancer，ECC）患者的主要癥狀為腹部出現(xiàn)隱痛不適及大便情況改變，患者食欲減退且逐漸消瘦[2]。近年來(lái)，由于內(nèi)鏡技術(shù)的逐步成熟，早期結(jié)腸癌的診斷率有所提高[2-3]。相關(guān)研究顯示，ECC的診斷率已從8%提升至50%左右，術(shù)后5年的生存率也提高至90%左右[4-5]。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)是一種傳統(tǒng)的治療早期胃癌的治療手段，其在治療過(guò)程中對(duì)患者腸道結(jié)構(gòu)有所破壞，創(chuàng)傷較大，且恢復(fù)速度較慢。而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submocosal dissection，ESD）是一種由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。本文以84例早期結(jié)腸癌患者為依據(jù)，探討實(shí)施腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年7月我院收治的84例ECC患者展開(kāi)研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前均接受超聲內(nèi)鏡檢查，并被確診為T(mén)1期結(jié)腸癌患者;（2）患者周圍淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移性較低，腫瘤能被完整切除;（3）術(shù)前接受相關(guān)檢查，排除肝、肺、骨、顱腦、淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他疾病，如肝腎功能不全、凝血功能障礙、腦血管疾病等;（2）妊娠期婦女。

利用隨機(jī)數(shù)表法將患者分成兩組，觀察組42例，男18例，女24例，年齡33～75歲，平均（55.8±10.5）歲;病程4個(gè)月～2年，平均（11.2±2.3）個(gè)月;病灶直徑（14.8±3.8）mm;腫瘤部位：乙狀結(jié)腸20例，降結(jié)腸15例，橫結(jié)腸7例;分化型20例，未分化型22例;黏膜下癌18例，黏膜內(nèi)癌24例。對(duì)照組42例，男20例，女22例，年齡30～77歲，平均（54.6±8.9）歲;病程5個(gè)月～2年，平均（12.2±2.4）個(gè)月;病灶直徑（13.6±3.5）mm;腫瘤部位：乙狀結(jié)腸22例，降結(jié)腸9例，橫結(jié)腸11例;分化型18例，未分化型24例;黏膜下癌20例，黏膜內(nèi)癌22例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 所有患者手術(shù)前完成相關(guān)檢查，包括（超聲內(nèi)鏡檢查、顱腦CT、全腹CT、胸部CT及ECT檢查、腸鏡下活檢），明確患者病變情況。所有患者在術(shù)前均需改善飲食，水、電解質(zhì)、酸堿需維持平衡。囑咐患者保證充足睡眠，保持心情穩(wěn)定。

1.2.2 治療方式? 觀察組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，①所有患者采用丙泊酚靜脈注射麻醉。②明確病灶部位：采用氬氣刀對(duì)病灶部位進(jìn)行凝固。③標(biāo)記病灶部位：使用染色劑對(duì)腫瘤進(jìn)行染色，在病灶周圍5 mm處做好標(biāo)記。標(biāo)記點(diǎn)距離控制在2 mm以內(nèi)。④在病灶黏膜下注射亞甲藍(lán)或者甘油果糖，當(dāng)黏膜下層隆起時(shí)，采用IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)外環(huán)切開(kāi)病變黏膜，對(duì)黏膜下病變進(jìn)行反復(fù)分離，直至病灶部位完全暴露。⑤對(duì)病變部位進(jìn)行剝離：選擇扁平刀或其他合適的剝離器械開(kāi)始對(duì)黏膜下病變進(jìn)行反復(fù)剝離，并在剝離過(guò)程中反復(fù)注射混合液促進(jìn)病變的剝離，直到完整切除病灶。⑥創(chuàng)面?zhèn)谔幚恚簩?duì)創(chuàng)面可見(jiàn)血管采取氬離子凝固或預(yù)防性止血措施進(jìn)行止血，如遇較大裸露血管則采用止血夾。⑦術(shù)后禁食24 h，然后實(shí)行流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)及普食，根據(jù)患者情況行營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組給予腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療，具體內(nèi)容如下：患者取仰臥位，先建立氣腹，把腹腔鏡植入到患者的腹腔，方便探測(cè)患者病變位置等指標(biāo)情況。隨之，游離患者病變一側(cè)的結(jié)腸，在橫向結(jié)腸以及回腸位置進(jìn)行結(jié)扎，并于回腸外側(cè)把腹膜剪開(kāi)，慢慢向上分離，直到接觸肝曲，由腹后壁游離結(jié)腸，并清除殘余的脂肪組織。切除肝臟處與結(jié)腸連接的韌帶，并依次切除患者的一側(cè)胃、結(jié)腸韌帶。拉近結(jié)腸系膜，分離到各系膜血管支，切斷結(jié)腸動(dòng)脈等，最后切斷病變腸管吻合位置，沖洗腹腔，設(shè)置相應(yīng)的引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者治療效果? 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：完全緩解（CR）：患者經(jīng)治療后，腫瘤徹底切除，且活檢顯示癌細(xì)胞陰性>1 mo;輕微緩解（MR）：患者治療后結(jié)腸癌部位縮小程度≥50%，結(jié)腸癌細(xì)胞活檢陰性持續(xù)>1 mo;部分緩解（PR）：患者通過(guò)治療結(jié)腸癌部位縮小<50%，且活檢癌細(xì)胞持續(xù)>1 mo;無(wú)效：患者治療后腫瘤體積未發(fā)生明顯改變。總有效率=（完全緩解+輕微緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)治療情況比較? 詳細(xì)記錄并比較患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況。

1.3.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較? 對(duì)比觀察組與對(duì)照組術(shù)后出血及感染、腹腔臟器粘連發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組（90.48%）治療總有效率明顯高于對(duì)照組（73.81%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（4.76%）明顯低于對(duì)照組（21.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

早期結(jié)腸癌患者的癌組織浸潤(rùn)范圍僅限于結(jié)腸的黏膜層或黏膜下層，患者臨床表現(xiàn)為腹部隱痛、排便形狀改變、便血等，臨床中對(duì)患者實(shí)施早期診斷尤為重要[8-9]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)在臨床診療工作開(kāi)展中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。針對(duì)早期結(jié)腸癌，腹腔鏡手術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)均為有效的治療措施。但是，臨床中對(duì)于兩種術(shù)式的選擇尚存在一定的盲目性[10]。為進(jìn)一步明確選取早期結(jié)腸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的療效、預(yù)后等狀況，我院對(duì)84例早期結(jié)腸癌患者展開(kāi)研究，分別采用腹腔鏡手術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)發(fā)生癌變的局部組織進(jìn)行切除，徹底清除黏膜下病變，能極大減少周圍組織的損傷，且操作簡(jiǎn)便，受到廣大醫(yī)生的廣泛關(guān)注[11-12]。內(nèi)鏡下黏膜剝離手術(shù)實(shí)際操作就是在內(nèi)鏡下采用高頻電刀及專用的器械，對(duì)病變部位進(jìn)行逐步剝離，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變部位的完整切除[13-14]。臨床中較為常用的腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)，對(duì)于腹腔鏡臟器及周圍組織損傷較大，容易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致手術(shù)治療效果并不理想[15]。此外，腹腔鏡術(shù)前需對(duì)患者建立人工CO2氣腹，因此，會(huì)對(duì)患者的腹腔臟器及周圍組織造成一定的影響。腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中，流程較多，且手術(shù)操作的復(fù)雜程度較內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)要高，因此，會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)中需要選取中腹部臍周位置，作2個(gè)操作孔進(jìn)行操作，且在根治手術(shù)過(guò)程中，存在殘端吻合問(wèn)題，容易加大手術(shù)感染發(fā)生率。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，對(duì)腹腔臟器的損傷較小，可以減少術(shù)中出血量，降低了術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而提高手術(shù)療效[16]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在結(jié)腸癌患者治療中，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)較腹腔鏡手術(shù)更能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，對(duì)提升患者生活質(zhì)量具有重要意義[17-18]。

有學(xué)者研究指出，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的治療總有效率明顯高于腹腔鏡手術(shù)，證實(shí)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療能有效提升治療總有效率[19]。王峰[20]研究指出，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期大腸癌及癌前病變效果明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，本次研究結(jié)果與其一致。本研究還顯示，觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)存在顯著差異，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，由此可知，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于腹腔鏡手術(shù)，住院費(fèi)用明顯少于腹腔鏡手術(shù)，且并發(fā)癥少，能保證手術(shù)的安全性。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)腸癌療效顯著，安全性高，可明顯改善患者的手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2019-09-03）