急性下肢缺血的診療現(xiàn)狀

張小鵬 周晏儀 周棟

急性下肢缺血(acute limb ischemia ALI)是血管外科的急診之一，發(fā)病率為1～1.5/1 000 每年[1-2]。ALI 導(dǎo)致下肢血供急劇減少，一旦診斷，需要立即恢復(fù)血流灌注[3]。急性缺血癥狀出現(xiàn)在2 周之內(nèi)[2]，慢性肢體缺血側(cè)枝循環(huán)豐富，側(cè)枝能夠替代閉塞的血管，ALI 由于病程時(shí)間短，側(cè)枝循環(huán)無(wú)法建立，威脅肢體的生存，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡。為了保證肢體的存活，應(yīng)盡快進(jìn)行血運(yùn)重建，恢復(fù)肢體灌注。

1.發(fā)病原因

導(dǎo)致ALI 的原因有好多，如外傷、腫瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈痙攣疾病、敗血癥、動(dòng)脈炎[4]及腘動(dòng)脈陷迫綜合征[5]。但主要原因包括動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈血栓形成。據(jù)報(bào)道，動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓、綜合因素及支架及移植物引起的血栓的概率分別占 ALI 的46%、24%、20%、10%[2]。動(dòng)脈栓塞多為心源性栓子導(dǎo)致，大多數(shù)由心房顫動(dòng)引起[6]；其他原因包括瓣膜疾病，包括瓣膜置換術(shù)后、心肌梗死后左心室壁血栓形成、心臟和主動(dòng)脈贅生物、反常栓子[7]，一般來(lái)說(shuō)，最常見的栓塞部位是股動(dòng)脈。血管栓塞也可由動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、動(dòng)脈瘤附壁血栓及導(dǎo)管置入相關(guān)醫(yī)源性栓子導(dǎo)致，腘動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的栓塞不是很常見。血栓形成作為另一種ALI 的原因，主要原因有動(dòng)脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)，血管支架植入和旁路手術(shù)。動(dòng)脈粥樣硬化血管進(jìn)行性狹窄，一旦變窄嚴(yán)重，血小板血栓形成，并導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成。與動(dòng)脈栓塞不同的是，動(dòng)脈血栓形成是漸進(jìn)性的，因此側(cè)枝循環(huán)比較豐富，往往臨床癥狀較輕。血液處于高凝狀態(tài)下，血栓也可形成。高凝性血栓通常出現(xiàn)在小動(dòng)脈血管中，與惡性腫瘤、高粘度和低血流狀態(tài)有關(guān)[8]。此外，主動(dòng)脈夾層真腔壓迫假腔時(shí)也可導(dǎo)致下肢缺血。

2.臨床表現(xiàn)與分級(jí)

ALI 的典型表現(xiàn)包括“5P”體征，包括疼痛、無(wú)脈搏、蒼白、感覺異常和癱瘓。動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的肢體缺血由于側(cè)枝循環(huán)未建立，病情一般急驟，主要表現(xiàn)為下肢皮膚蒼白、感覺缺失。隨著時(shí)間的推移，由于在栓子的近端和遠(yuǎn)端形成繼發(fā)性血栓，缺血繼續(xù)加重。與栓塞導(dǎo)致的下肢缺血不同，血栓形成導(dǎo)致的下肢缺血是漸進(jìn)的，因此側(cè)枝循環(huán)豐富，患者通常表現(xiàn)為跛行癥狀加重和靜息痛。由于側(cè)枝循環(huán)的形成，下肢缺血不像動(dòng)脈栓塞皮膚立即出現(xiàn)蒼白。組織對(duì)缺血的耐受程度不同，動(dòng)脈完全阻塞的情況下，神經(jīng)不可逆損傷時(shí)間是4～6 h，肌肉 6～8 h，皮膚 8～12 h[7]。ALI 感覺喪失是首發(fā)癥狀，因?yàn)楦杏X神經(jīng)是最先受累的。然后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)缺陷，導(dǎo)致肢體肌肉無(wú)力。肢體肌肉系統(tǒng)最后出現(xiàn)癥狀，受影響的隔間出現(xiàn)壓痛及肌肉僵硬。

盧瑟福分類是ALI 缺血程度的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。缺血程度的劃分對(duì)治療方式有指導(dǎo)作用。缺血嚴(yán)重程度分型是根據(jù)肢體感覺的缺失、肌肉力量和多普勒信號(hào)劃分的，可以在病床旁邊完成[9-10]。根據(jù)盧瑟福分級(jí)，ALI 嚴(yán)重程度分為三級(jí)。Class I：肢體可存活，沒有受到威脅，沒有神經(jīng)功能缺失，可聞及多普勒血流信號(hào)；Class II：肢體受到威脅，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失，受累肢體多普勒血流信號(hào)減少或缺失，Class II 可分為兩個(gè)亞組，Class IIA：表現(xiàn)為輕度感覺喪失，Class IIB：運(yùn)動(dòng)和感覺動(dòng)能完全喪失；Class III：不可逆缺血性神經(jīng)感覺缺失。

3.臨床診斷

發(fā)生ALI 后，明確診斷是非常重要的。除了體格檢查外，多普勒超聲、核磁、血管造影、CT 有助于診斷。當(dāng)出現(xiàn)ALI 癥狀體征時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行動(dòng)脈觸診評(píng)估，通常受累肢體無(wú)法觸及脈搏搏動(dòng)，如果脈搏搏動(dòng)無(wú)法觸及，應(yīng)用彩超探查足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈血流信號(hào)，以明確病變。

各種檢查各有利弊，下肢血管彩超無(wú)創(chuàng)傷，可以快速診斷ALI，廣泛用于臨床診斷；下肢核磁檢查也可以用于ALI 檢查，但對(duì)于一些身體有金屬異物的患者無(wú)法進(jìn)行，以及檢查時(shí)間長(zhǎng)，往往耽誤病情[11]；血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以用于診斷和治療，但射線劑量大及不能用于腎功能不全及對(duì)造影劑過(guò)敏者，目前被下肢動(dòng)脈CTA 檢查所替代。

CTA 其敏感性與主動(dòng)脈造影相似，它能夠準(zhǔn)確檢測(cè)閉塞的動(dòng)脈，靈敏度為94%，特異性為100%[12]。CTA 與導(dǎo)管血管造影相比有很多優(yōu)點(diǎn)，包括三維圖像的生成，可以在空間中自由旋轉(zhuǎn)，評(píng)估其他狹窄區(qū)域，識(shí)別側(cè)支血管，以及可以識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、側(cè)支動(dòng)脈和遠(yuǎn)端動(dòng)脈的通暢程度，還可以對(duì)周圍血管系統(tǒng)成像，而血管造影可能無(wú)法檢測(cè)到這些。同時(shí)在術(shù)前手術(shù)方式的選擇有很大幫助，在醫(yī)院被廣泛應(yīng)用。然而，CTA 不適用于幽閉恐怖癥的患者，以及使用碘化造影劑，可能對(duì)氮質(zhì)血癥患者或潛在的腎臟疾病有腎毒性，還有電離輻射的存在。

心電圖、心臟彩超、凝血功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治鰧?duì)于評(píng)估患者的一般狀況是非常重要的。除此之外，尿肌紅蛋白、血肌酸激酶、乳酸脫氫酶、鉀和乳酸水平是判斷缺血嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)缺血再灌注損傷發(fā)生的重要參數(shù)[7，13]。

4.治療方法

(1)基礎(chǔ)治療：ALI 是血管外科急診最常見的疾病之一，可危及患者例肢體存活和生命。根據(jù)病史及體格檢查懷疑急性下肢動(dòng)脈缺血者，應(yīng)立即接受全身肝素化治療[3，14]。給藥總劑量為80 U/kg 到150 U/kg，給藥速度為18 U·kg-1·h-1，使部分凝血活酶時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)的2～2.5 倍。全身抗凝的目是為了阻止血栓發(fā)展及抑制繼發(fā)性血栓形成[15]。對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者應(yīng)禁忌抗凝。

隨后，對(duì)患肢缺血程度進(jìn)行分級(jí)及制定治療方案，對(duì)于嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)麻痹、僵硬和皮膚發(fā)紺的III 級(jí)患者，肢體已經(jīng)發(fā)生不可逆損傷，發(fā)生缺血再灌注的風(fēng)險(xiǎn)高，需要截肢處理。當(dāng)缺血程度為IIb 級(jí)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行血運(yùn)重建，以盡快恢復(fù)血流灌注。對(duì)于I 級(jí)和II a 級(jí)患者，有相對(duì)較多的時(shí)間?；謴?fù)肢體血管重建的方式包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，血管潛在疾病嚴(yán)重程度、缺血時(shí)間長(zhǎng)短、并發(fā)癥、動(dòng)脈血管解剖特點(diǎn)是決定血運(yùn)重建方式的關(guān)鍵因素。

(2)外科手術(shù)治療：ALI 的外科手術(shù)方法包括球囊血栓切除術(shù)、旁路移植手術(shù)和外科輔助手術(shù)，如動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、補(bǔ)片血管成形術(shù)和術(shù)中溶栓術(shù)。手術(shù)方式的選擇主要取決于發(fā)病原因及解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞的病人，首選股動(dòng)脈切開球囊取栓術(shù)。1963年，托馬斯·福格蒂發(fā)明了Fogarty 取栓導(dǎo)管血栓切除術(shù)[16]，改變了ALI 治療方式，提高了治療效果。栓塞導(dǎo)管的使用以及臨床護(hù)理水平的提高，使 ALI 的死亡率在過(guò)去 10 多年有了顯著的下降[17]。然而，球囊血栓切除術(shù)后多達(dá)30%的患者在血管造影過(guò)程中伴有血栓殘余[18]。對(duì)于外周血管疾病的患者，血栓切除術(shù)后通常需要再次行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。傳統(tǒng)的動(dòng)脈切開取栓術(shù)或旁路手術(shù)通常伴有更嚴(yán)重的創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉、更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高的殘余血栓發(fā)生率和高血栓復(fù)發(fā)率[19]。開放式手術(shù)也有各種缺點(diǎn)，切口處留有瘢痕，再次動(dòng)脈手術(shù)時(shí)比較困難，以及淋巴管滲漏和切口感染的可能性增加。在這種情況下，血管腔內(nèi)治療已被用作開放性手術(shù)的替代方法。

(3)腔內(nèi)治療：1)置管溶栓治療(catheter-directed thrombolysis，CDT)：在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的時(shí)代，一些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓在預(yù)防截肢和死亡方面與外科血管重建一樣有效[20]。根據(jù)臨床證據(jù)，對(duì)于栓塞引起的ALI患者，首先選擇CDT 治療[21-22]，在血栓中置入側(cè)孔導(dǎo)管溶解血栓來(lái)恢復(fù)動(dòng)脈血流，相對(duì)于復(fù)雜的外科手術(shù)，溶栓治療可以通過(guò)微小創(chuàng)傷達(dá)到治療目的。對(duì)于ALI 的患者，如有輕度至中度肢體缺血，有嚴(yán)重的并發(fā)癥，無(wú)法耐受全身麻醉，以及接受過(guò)多次手術(shù)或血管內(nèi)介入治療的患者，應(yīng)考慮行CDT[23]。同時(shí)，CDT 能過(guò)夠阻止血管內(nèi)皮損傷，以及通過(guò)造影能夠發(fā)現(xiàn)造成血栓的潛在因素。與外科治療相比，CDT 通常需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)下肢血流灌注，所以能夠降低缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。但是CDT 有出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于有腦出血的病人[24]，并且由于反復(fù)動(dòng)脈造影和長(zhǎng)時(shí)間的護(hù)理增加了治療費(fèi)用[25-26]。

2)經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)：隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，PMT 術(shù)也成為治療ALI 的一種重要方式。PTM 血管腔內(nèi)特性好、能夠快速清除血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景[27]，特別適用于溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。溶栓過(guò)程中出血的主要原因是溶栓藥物與纖溶系統(tǒng)的平衡被破壞，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受損，然而PMT 不需要溶栓藥物，即使輔助CDT 也能明顯縮短溶栓時(shí)間，減少溶栓藥物的劑量[28]，因此PMT 能夠顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于該導(dǎo)管系統(tǒng)的抽吸口較小，系統(tǒng)難以抽吸部分有組織的血栓物質(zhì)，因此僅限于新鮮動(dòng)脈閉塞的治療。其次，PMT 可造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，尤其是膝下動(dòng)脈栓塞，可引起足部缺血和藍(lán)趾綜合征。一些研究表明，濾器能夠降低動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3)動(dòng)脈支架置入、球囊血管成形：大約有50%的腘動(dòng)脈瘤患者表現(xiàn)為ALI[29]，在腘動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的ALI 患者中，下肢血管通過(guò)手術(shù)恢復(fù)血運(yùn)重建后，動(dòng)脈瘤附壁血栓有再次脫落導(dǎo)致ALI 的可能，動(dòng)脈覆膜支架植入有效的解決了再次發(fā)生動(dòng)脈栓塞及瘤體破裂的問(wèn)題。同時(shí)，下肢動(dòng)脈栓塞置管溶栓患者，溶栓后行下肢動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄者，也可行動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)以及用壓力球囊擴(kuò)張狹窄血管。

5.并發(fā)癥

(1)缺血再灌注損傷：從解剖結(jié)構(gòu)講，骨筋膜室由骨頭和筋膜包繞而成。下肢血運(yùn)重建后造成缺血再灌注損傷，細(xì)胞水腫導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高，一旦骨筋膜室壓力超過(guò)30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，小動(dòng)脈、小靜脈受壓造成肌肉血供不足，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征[30]，肌肉神經(jīng)發(fā)生不可逆損傷。約20%的患者下肢血運(yùn)重建后發(fā)生再灌注損傷[30]，主要表現(xiàn)為受累部位肌肉腫脹疼痛，感覺運(yùn)動(dòng)障礙。由于骨筋膜室壓力測(cè)量比較復(fù)雜，主要根據(jù)疼痛程度、肌肉緊張度、神經(jīng)損害情況考慮是否行骨筋膜室切開。下肢骨筋膜室主要包括前室、外側(cè)室、后側(cè)深室、后側(cè)淺室。為了解除壓力，保護(hù)神經(jīng)、血管、肌肉組織，應(yīng)該打開所有骨筋膜室[31-32]。

(2)肌腎代謝綜合征：肢體長(zhǎng)時(shí)間缺血會(huì)導(dǎo)致肌肉細(xì)胞壞死，釋放出鉀離子、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸和過(guò)氧化物。這些代謝物在血運(yùn)重建過(guò)程中向全身灌注，導(dǎo)致高鉀血癥、心律失常、肺水腫、代謝性酸中毒和肌紅蛋白尿，嚴(yán)重的情況下，患者因心臟和腎衰竭猝死[7]。因此術(shù)后密切觀察下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及腫脹情況，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌酐等指標(biāo)，術(shù)后立即堿化尿液、利尿、抗凝、充分水化治療，降低缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行血液透析治療[33]，當(dāng)治療后患者全身癥狀沒有改善，為了挽救患者生命，必要時(shí)考慮截除壞死肢體。

6.預(yù)后

盡管醫(yī)學(xué)及外科手術(shù)的進(jìn)步，ALI 的發(fā)病率、死亡率、截肢率仍然很高。ALI 的死亡率為15%～20%[34]，1/3 的 ALI死亡由酸中毒及高鉀血癥導(dǎo)致[35]。肢體的預(yù)后取決于動(dòng)脈潛在疾病的嚴(yán)重程度、缺血時(shí)間和恢復(fù)灌注的速度。下肢缺血時(shí)間是決定ALI 預(yù)后的最重要因素[36]。下肢缺血時(shí)間超過(guò)6 h，有截肢的風(fēng)險(xiǎn)[17]。另一項(xiàng)研究表明，下肢持續(xù)缺血時(shí)間超過(guò)12 h 截肢的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[37]。大約25%以上的病人需要骨筋膜室切開，另外，動(dòng)脈血栓形成相比于動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的急性肢體缺血截肢率高[34]，這是因?yàn)檠ㄐ纬蓪?dǎo)致ALI 患者往往伴有嚴(yán)重的外周血管疾病。

手術(shù)后早期繼續(xù)使用肝素抗凝治療，在易栓體質(zhì)及局部病變導(dǎo)致的血栓形成及心源性栓子的個(gè)體中，必須長(zhǎng)期使用華法林或其他口服抗凝藥物。旁路移植閉塞患者溶栓成功后，如果吻合口存在狹窄，需要加強(qiáng)抗凝治療，再次行血管重建術(shù)，如吻合口補(bǔ)片成形術(shù)和旁路移植手術(shù)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)針對(duì)各種血栓和栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的患者群體發(fā)布了循證臨床實(shí)踐指南，提出短期和長(zhǎng)期抗血栓治療和預(yù)防血栓形成的指導(dǎo)原則[38]。根據(jù)指南，如果房顫患者CHADS2 評(píng)分為1或以上，就應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。長(zhǎng)期全身性抗凝，通常使用維生素K 拮抗劑，如華法林，可明顯降低高?；颊咝呐K血栓形成的可能性，以及顯著降低死亡率[39]。不幸的是，全世界許多患者沒有得到充分治療，使他們面臨ALI 的高風(fēng)險(xiǎn)。

7.小結(jié)

ALI 是血管外科急診之一，其發(fā)病原因復(fù)雜，癥狀多樣，如何快速確定診斷，并選擇合適的治療方法，是對(duì)我們臨床知識(shí)的綜合考驗(yàn)。我們應(yīng)做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。對(duì)于有高危因素(心房顫動(dòng))的患者，應(yīng)早期抗凝治療。如果根據(jù)病史和體格檢查高度懷疑ALI，應(yīng)立即使用肝素抗凝治療。根據(jù)檢查對(duì)缺血程度進(jìn)行分級(jí)，對(duì)于肢體可以存活(I 級(jí)和II a 級(jí))的患者，可以進(jìn)行血管影像學(xué)檢查；如果肢體存活受到威脅(IIb 級(jí))，患者應(yīng)立即進(jìn)行血運(yùn)重建，術(shù)后密切關(guān)注缺血再灌注對(duì)心肺腎功能的影響。如果肢體損傷不可逆(III 級(jí))，可能需要截肢。隨著影像技術(shù)和血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于ALI 的診斷、治療會(huì)更加簡(jiǎn)單、安全、有效，患者的預(yù)后會(huì)越來(lái)越好。