增加輔助孔的單孔腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除16例報(bào)告*

宋玉成 沈霖云 劉 偉 林小寧 簡(jiǎn)陳興 吳黎敏

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌手術(shù)多為五孔法，操作便利，但腹部切口較多。我國自2008年報(bào)道首例單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸在胃腸外科領(lǐng)域中應(yīng)用[2～5]。單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)僅一個(gè)切口，雖然微創(chuàng)、美觀，但所有手術(shù)器械均經(jīng)一孔操作，器械間相互干擾，操作三角難以展開，牽拉困難[6]。為了克服這些問題，我們?cè)趩慰赘骨荤R胃癌手術(shù)時(shí)，于左腋前線與肋緣交點(diǎn)下方2 cm處增加一12 mm輔助孔作為術(shù)者右手操作孔，既減輕臍部單孔穿刺器的擁擠狀態(tài)，也利于操作三角展開，減少器械間相互干擾，最后可利用此孔放置引流管。2018年1月～2019年5月，我們行增加輔助孔的單孔腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)16例，均手術(shù)順利，無再增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男11例，女5例。年齡48～71歲，(59.6±6.4)歲。BMI 22.5±1.5。左上腹疼痛9例，上腹部悶脹不適6例，反酸1例。術(shù)前胃鏡檢查顯示病灶位于胃角5例，胃竇11例，病灶最大直徑1.9～4.0 cm，(3.1±0.6)cm，胃鏡活檢病理均證實(shí)為胃癌，其中腺癌15例，印戒細(xì)胞癌1例，cTNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期13例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病灶直徑≤4 cm，術(shù)前評(píng)估cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期；BMI≤25；無腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，仰臥分腿位，取繞臍弧形切口長約3 cm，逐層切開進(jìn)腹，安裝單孔一次性套管穿刺器(杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司，XV型套裝AQ)，建立氣腹，維持腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左腋前線與肋緣交點(diǎn)下方2 cm做12 mm切口(圖1)。術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。

腔鏡探查，排除腹腔轉(zhuǎn)移，由內(nèi)鏡醫(yī)師通過胃鏡確認(rèn)病灶位置(圖2)，在胃鏡的指示下標(biāo)記病灶位置，并評(píng)估、決定手術(shù)方式。助手向頭側(cè)提拉大網(wǎng)膜，術(shù)者左手牽拉橫結(jié)腸，使胃結(jié)腸韌帶形成一定張力，在無血管區(qū)進(jìn)行分離，向左至結(jié)腸脾區(qū)，向右至結(jié)腸肝區(qū)(圖3)。

清掃幽門下區(qū)：助手向上提拉胃大彎中段，術(shù)者左手牽拉橫結(jié)腸，在胰腺下緣開始分離，靠近胰頭表面暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，并于根部分別結(jié)扎離斷(圖4)。裸化十二指腸前、后壁，暴露胃十二指腸動(dòng)脈(圖5)。

分離胃大彎側(cè)：助手向上提起大網(wǎng)膜，術(shù)者左手反方向牽拉橫結(jié)腸，沿胃大彎向上游離，結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃短血管，游離至胃大彎脾下極處。

清掃胰腺上緣、第一肝門區(qū)：用荷包線(柯惠MONOSOF，2-0)懸吊肝臟左葉以得到更好的視野及操作空間。沿肝下緣打開肝胃韌帶，用血管夾將荷包線固定在左肝下緣。術(shù)者左手牽拉胃竇大彎側(cè)，助手牽拉肝胃韌帶，超聲刀沿胃竇小彎側(cè)游離，暴露胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，在根部結(jié)扎切斷胃右動(dòng)脈，沿肝固有動(dòng)脈清掃12a組淋巴結(jié)。在幽門下方2 cm處使用直線切割閉合器離斷十二指腸。在胰腺上緣暴露肝總動(dòng)脈并沿動(dòng)脈鞘清掃8組淋巴結(jié)，顯露腹腔干、脾動(dòng)脈起始段、胃左動(dòng)靜脈，于胃左動(dòng)靜脈根部結(jié)扎離斷，清掃7、9、11p組淋巴結(jié)(圖6)。

分離胃小彎側(cè)：沿膈肌腳向食管裂孔方向游離，沿肝胃韌帶游離至賁門口右側(cè)，清掃1、3組淋巴結(jié)，注意分離過程中切斷迷走神經(jīng)。

評(píng)估胃大、小彎切除邊界，術(shù)者左手牽拉胃竇部，使其處于自然舒展?fàn)顟B(tài)，直線切割閉合器在既定平面進(jìn)行切割閉合(圖7)，將大體標(biāo)本由臍部切口拉出。

從Treitz韌帶根部向遠(yuǎn)端測(cè)量空腸40 cm，標(biāo)記并由臍部切口拉出體外，確定空腸與殘胃吻合的位置，在距離此處兩端空腸各15～20 cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)。檢查正常后放入腹腔，重新安裝單孔裝置，建立氣腹。在腹腔內(nèi)完成橫結(jié)腸前殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合，縫合胃空腸共同開口。檢查加固后，沖洗腹腔，由左上腹輔助戳孔放置引流管1條，關(guān)閉腹腔。

圖1 戳孔位置 圖2 胃鏡定位病灶位置 圖3 游離胃結(jié)腸韌帶 圖4 幽門下區(qū)淋巴結(jié)清掃圖5 暴露胃十二指腸動(dòng)脈 圖6 胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃 圖7 切割閉合胃組織

2 結(jié)果

16例均順利完成手術(shù)，無增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間(128.1±9.1)min，術(shù)中出血量(46.6±13.0)ml，術(shù)后首次排氣時(shí)間(2.1±0.7)d，胃管拔除時(shí)間(2.6±0.7)d，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間(3.2±0.4)d，腹腔引流管拔除時(shí)間(6.8±0.8)d。術(shù)后病理顯示高中分化腺癌9例，低分化腺癌5例，黏液腺癌1例，印戒細(xì)胞癌1例，清掃淋巴結(jié)(21.8±4.6)枚，2例有陽性淋巴結(jié)，分別為1枚和2枚，pTNM分期Ⅰ期 3例，Ⅱ期13例。1例術(shù)后5天出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，胃腸造影顯示殘胃無蠕動(dòng)，造影劑胃內(nèi)潴留，診斷術(shù)后胃排空障礙，經(jīng)禁食、腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)支持、促胃動(dòng)力、胃腸減壓等保守治療10天，癥狀緩解，胃腸造影示胃蠕動(dòng)正常，吻合口通暢，半流質(zhì)飲食正常。余15例術(shù)后無殘胃排空障礙、吻合口及腹腔出血、吻合口漏、腹腔感染等。切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后住院時(shí)間(9.0±0.8)d。16例隨訪時(shí)間2～17個(gè)月，(8.3±4.7)月，胸腹部CT及血CEA、CA72-4、CA19-9等檢查，均無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，無死亡。

3 討論

目前，隨著操作技巧的提高，單孔腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于復(fù)雜的胃腸道腫瘤根治[7～10]。單孔腹腔鏡手術(shù)不僅體現(xiàn)出美容的優(yōu)勢(shì)，其微創(chuàng)效果和減少并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)也得到充分體現(xiàn)[11,12]，而且在手術(shù)出血量、術(shù)后排氣及住院時(shí)間上與傳統(tǒng)腹腔鏡手無明顯差異[13]。但單孔腹腔鏡下充分的淋巴結(jié)清掃和完全腹腔鏡下胃腸道吻合操作難度大[14]，不能常規(guī)開展。單孔手術(shù)時(shí)術(shù)者、助手和扶鏡手的器械均由同一通道進(jìn)入腹腔，手術(shù)操作時(shí)“筷子效應(yīng)”明顯，術(shù)者、助手和扶鏡手相互干擾[15]，手術(shù)難度大，視野難以展開，醫(yī)生容易疲勞、失去耐心，從而影響手術(shù)進(jìn)程。結(jié)合我們16例增加輔助孔的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)通過在左上腹增加一個(gè)12 mm戳孔，術(shù)者以此孔作為主操作孔，可減少臍部單孔穿刺器的擁擠；術(shù)者站位與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)站位相同，符合術(shù)者傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作習(xí)慣；而且腹腔引流管可通過此輔助孔放置，并不增加切口數(shù)量及長度。

單孔腹腔鏡手術(shù)不僅考驗(yàn)術(shù)者的操作技術(shù)和耐心，對(duì)扶鏡手也提出更高的要求。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)扶鏡手持腔鏡進(jìn)入腹腔時(shí)應(yīng)邊觀察顯示器邊進(jìn)入，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)扶鏡手可直視下進(jìn)鏡，避免鏡頭碰觸切口保護(hù)套導(dǎo)致鏡頭模糊，待鏡頭完全進(jìn)入腹腔后再抬頭看顯示器，調(diào)整焦距和視野。由于腹腔鏡及術(shù)者操作器械均通過單孔穿刺器進(jìn)入腹腔，術(shù)者的操作會(huì)引起腔鏡抖動(dòng)，導(dǎo)致顯示器畫面不穩(wěn)定，所以扶鏡手應(yīng)雙手牢固扶持腔鏡，保持鏡頭穩(wěn)定，靈活調(diào)整鏡頭角度，避開術(shù)者器械，防止碰撞，并保持術(shù)者的器械位于腔鏡的前上方，避免鏡頭頻繁擺動(dòng)，減少術(shù)者目眩和眼睛疲勞。扶鏡手應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，與術(shù)者有長期配合經(jīng)驗(yàn)。

開展增加輔助孔的單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇合適的病例：①患者體型對(duì)手術(shù)操作有很大影響，肥胖(BMI>25)及身材高大的患者手術(shù)較為困難[16]。肥胖者腹腔內(nèi)空間狹窄、網(wǎng)膜肥厚，導(dǎo)致手術(shù)操作及暴露困難，增加手術(shù)難度；身材高大者由于腹腔鏡長度有限，導(dǎo)致胃后方手術(shù)操作無法近距離觀察，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡治療尚缺乏可靠的證據(jù)，應(yīng)選擇cTNM分期Ⅰ、Ⅱ期的患者。③病灶需由臍部切口取出，病灶過大不僅會(huì)增加操作難度，也會(huì)因病灶取出困難而不得不擴(kuò)大切口，故選擇腫瘤直徑<4 cm的患者以利于手術(shù)操作和病灶取出。

單孔手術(shù)難度較大，需要配合默契的團(tuán)隊(duì)完成。開展單孔或增加輔助孔的單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)單手術(shù)到復(fù)雜手術(shù)，如遇到困難，應(yīng)及時(shí)改變手術(shù)方式，轉(zhuǎn)為多孔或者開腹手術(shù)，保證最大獲益。