基于Logistic回歸分析的中風(fēng)常用中成藥適宜人群識(shí)別的示范性研究

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(1.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006)

隨著中成藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，其藥源性疾病發(fā)生有增多趨勢(shì)[1]。中風(fēng)是導(dǎo)致我國患者死亡的重大疾病，其發(fā)病率、致死率和致殘率均很高。中成藥因其對(duì)心腦血管疾病療效較好，毒副作用少，已成為我國中風(fēng)患者，特別是中經(jīng)絡(luò)患者治療的重要選擇，是臨床防治中風(fēng)的重要藥物[2]。臨床上很多醫(yī)師特別是西醫(yī)師，因?qū)χ谐伤幩幚砝斫獠怀浞?，僅憑藥名或部分適應(yīng)癥描述來用藥，沒有很好地做到辨證論治，造成了很多中成藥不合理用藥現(xiàn)象[3]。因此，構(gòu)建中風(fēng)常用中成藥適宜人群臨床特征的數(shù)學(xué)模型，為臨床上中成藥的合理使用提供參考，對(duì)提高療效、控制成本具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例全部來自2015年1月—2017年9月深圳市中醫(yī)院針灸科病房及門診就診的缺血性中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性中風(fēng)名診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]和《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合缺血性中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；恢復(fù)期和后遺癥期腦梗死患者；可用針灸科2014年11-12月治療中風(fēng)應(yīng)用量最大的前3種中成藥治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

無癥狀和局灶體征的靜止性腦梗死；發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心臟病，如心功能不全、呼吸衰竭、肝功能障礙、腎功能不全、惡性腫瘤、凝血功能障礙等。

1.5 觀察指標(biāo)

參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》和《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(見“1.2”項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn))所涉及的癥狀、特征和理化指標(biāo)。

1.6 實(shí)施方法

對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采集中醫(yī)四診信息，并填寫中醫(yī)四診信息采集表。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和建模。將中成藥類別作為響應(yīng)變量，采用望、聞、問、切采集數(shù)據(jù)等相關(guān)信息作為解釋變量，利用二分類Logistic回歸分析建立數(shù)學(xué)模型。

2 結(jié)果

2.1 治療中風(fēng)常用中成藥篩選

對(duì)深圳市中醫(yī)院針灸科2014年11-12月的臨床用藥情況調(diào)研，查詢其電子處方集系統(tǒng)，篩選第一診斷是“中風(fēng)”“腦梗塞”“腦梗死”或“腦血管疾病”的處方，對(duì)其進(jìn)行篩選，應(yīng)用量最大的前3種中成藥為燈盞生脈膠囊、銀杏葉滴丸、強(qiáng)力天麻杜仲膠囊。

2.2 患者一般資料

入選病例共計(jì)203例，其中男性114例(占56.16%)，女性89例(占43.84%)，男女比例1.28∶1。患者年齡37～84歲，平均(63.38±12.15)歲。男性37～84歲，平均(63.77±13.62)歲，女性38～82歲，平均(62.86±11.570歲。各中成藥組別的年齡和性別組成分別如表1、表2所示。

表1 患者年齡情況

表2 患者性別組成情況 (n)

2.3 中成藥種類與中成藥應(yīng)用適宜人群臨床特征的Logistic回歸分析

2.3.1 Logistic回歸分析 入選病例共計(jì)203例隨機(jī)分為訓(xùn)練集102例和測(cè)試集101例，其中訓(xùn)練集實(shí)際分組1、2和3(中成藥種類=1、2和3，分別代表燈盞生脈膠囊組、銀杏葉滴丸組和強(qiáng)力天麻杜仲膠囊組)，分別有32、37和33例。經(jīng)方差分析后發(fā)現(xiàn)中成藥應(yīng)用適宜人群臨床特征，如神疲乏力，少氣或懶言，自汗，舌胖或有齒印，脈虛或弱或軟或濡，五心煩熱，咽燥口干，舌紅或少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，便結(jié)而尿短赤，耳鳴或耳聾，急躁易怒或抑郁喜嘆息，手足抖動(dòng)，頭重如裹，苔白膩等，與不同種類中成藥應(yīng)用相關(guān)。

進(jìn)行中成藥種類與中成藥應(yīng)用適宜人群臨床特征的Logistic回歸分析，得到兩套Logistic 回歸系數(shù)，分別針對(duì)燈盞生脈膠囊組(“中成藥種類=1”)和銀杏葉滴丸組(“中成藥種類=2”)。強(qiáng)力天麻杜仲膠囊組(“中成藥種類=3”)作為因變量中的參考類別，其所有系數(shù)均為0?！?臨床特征-存在)= 1”作為其相應(yīng)自變量中的參考類別,因而其系數(shù)也均為0。Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

2.3.2 模型預(yù)測(cè)能力的評(píng)估 測(cè)試集按變量“中成藥種類”分組共有101例樣本數(shù)據(jù)進(jìn)入分析，其中實(shí)際分組1、2和3(中成藥種類=1、2和3，分別代表燈盞生脈膠囊組、銀杏葉滴丸組和強(qiáng)力天麻杜仲膠囊組)分別有33、36和32例。

若因變量y有J類，以y=J作為參考類別時(shí)，y=i的logit模型如公式1所示：

公式1

參考表3結(jié)果，代入公式1可得g1、g2值，因中成藥種類=3是參考類別，g3=0，中成藥種類=1、2和3的概率計(jì)算可參考公式2：

公式2

公式2代入g1、g2和g3值后可得新進(jìn)入受試者P(Y1)、P(Y2)和P(Y3)值，即受試者歸屬中成藥種類1、2和3的概率值，概率值最大的組判定為應(yīng)屬組別。結(jié)果顯示，實(shí)際分組1(“中成藥種類=1”)有6人被誤判，判別正確率81.82%，實(shí)際分組2(“中成藥種類=2”)有8人被誤判，判別正確率77.78%，實(shí)際分組3(“中成藥種類=3”)有7人被誤判，判別正確率78.13%。總判別正確率為79.21%，說明該模型識(shí)別效果尚可。

表3 中成藥種類與中成藥應(yīng)用適宜人群臨床特征的Logistic回歸分析(參數(shù)估計(jì))

3 討論

中風(fēng)在世界范圍人口死亡原因構(gòu)成中占第3位，全球每年因中風(fēng)死亡的患者占全因死亡人數(shù)9%，中風(fēng)是造成成人殘疾的首要原因，也是老年人認(rèn)知功能障礙的重要原因。我國每年約有600萬人受中風(fēng)侵襲，其中約有1/3患者會(huì)后遺終身殘疾，存活的患者往往需要家屬或醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的長期照料，給國家及患者家庭造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，必須積極采取有效的防治措施，合理用藥，以降低中風(fēng)發(fā)病率、死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者康復(fù)。

中風(fēng)除與正氣虧虛、情志失調(diào)等內(nèi)因有關(guān)外，還與環(huán)境變化、氣候、飲食、過勞等外因密切相關(guān)。若臟腑、陰陽、氣血失調(diào)，內(nèi)生痰、瘀、風(fēng)、火等邪氣，可成為中風(fēng)易感體質(zhì)，如遇誘因可致發(fā)病。中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，故治療當(dāng)注重標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，常見證型包括氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀阻、肝腎虧損等，治法多采用益氣養(yǎng)血、化痰通絡(luò)、平肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎[8]。燈盞生脈膠囊由燈盞細(xì)辛、人參、五味子、麥冬組成，功擅益氣養(yǎng)陰、活血健腦，用于氣陰兩虛、瘀阻腦絡(luò)證；銀杏葉滴丸為理血?jiǎng)?，具有活血化瘀通絡(luò)之功效，主治瘀血阻絡(luò)證；強(qiáng)力天麻杜仲膠囊為熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎之品。本研究篩選出的建模因素(臨床特征)，如神疲乏力，少氣或懶言，自汗，舌胖或有齒印，脈虛或弱或軟或濡，五心煩熱，咽燥口干，舌紅或少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，便結(jié)而尿短赤，耳鳴或耳聾，急躁易怒或抑郁喜嘆息，手足抖動(dòng)，頭重如裹，苔白膩等，與不同種類中成藥應(yīng)用相關(guān)。從這些所納入分類研究的患者臨床特征來看，風(fēng)、痰、瘀、氣虛、肝腎虧虛是重要病機(jī)，可能與中風(fēng)患者血脈運(yùn)行不暢、風(fēng)痰瘀阻、臟腑功能虧虛不能濡養(yǎng)清竅，而使腦失所養(yǎng)等病理改變密切相關(guān)，其也可作為區(qū)分不同中成藥適宜人群的因素。

本研究應(yīng)用SPSS進(jìn)行多元回歸分析，logistic回歸因變量為分類變量，以二分類的較常用，先對(duì)全部自變量進(jìn)行檢驗(yàn)(如F檢驗(yàn))，觀察其是否對(duì)因變量有足夠大的影響，再計(jì)算參數(shù)，不會(huì)納入對(duì)因變量影響小的自變量。研究表明[9]在省級(jí)醫(yī)院里西醫(yī)師開具的中成藥處方不合格率達(dá)41.3%，而以上所述研究采用二分類Logistic回歸分析，對(duì)中成藥種類與中成藥應(yīng)用適宜人群臨床特征進(jìn)行建模，總判斷符合率79.21%，識(shí)別效果尚可，可為西醫(yī)師和年輕中醫(yī)師，在識(shí)別不同中風(fēng)常用中成藥適宜人群方面提供參考。下一步研究仍應(yīng)考慮繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，增加中成藥種類，擴(kuò)大病種，優(yōu)化模型，以促進(jìn)臨床上中成藥的合理使用。