如 何 評(píng) 估 邊 緣 供 腎 質(zhì) 量

程?hào)|瑞

中國(guó)人群慢性腎臟病發(fā)生率高達(dá)10.8%，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年進(jìn)入終末期腎病(ESRD)的人數(shù)達(dá)到100萬(wàn)。因?yàn)槟I移植有更好的療效、更高的生活質(zhì)量、更合乎生理而成為ESRD患者首選治療方法。

但器官短缺仍是制約腎移植的關(guān)鍵。2011年，我國(guó)開(kāi)始大力推廣心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)并獲得全社會(huì)的支持，成績(jī)斐然。2017年，捐獻(xiàn)數(shù)量和移植數(shù)量均達(dá)歷史新高。但即便如此仍只能解決1%ESRD患者的腎移植需求。如何充分利用捐獻(xiàn)腎臟，尤其是邊緣供腎，如何準(zhǔn)確評(píng)估這類供腎質(zhì)量，提高器官利用率是我們移植醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。

對(duì)于供腎質(zhì)量評(píng)估，國(guó)外學(xué)者建立了如供腎風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(KDRI)和供腎檔案指數(shù)(KDPI)等評(píng)分體系，通過(guò)對(duì)一系列因素如體重、年齡、低血壓及熱缺血時(shí)間等進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估移植后器官功能恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)大小。并按照風(fēng)險(xiǎn)度將供體分為標(biāo)準(zhǔn)供體(SCD)或者邊緣供體(ECD)。利用這些評(píng)估體系，把控危險(xiǎn)因素我們能對(duì)供體情況快速評(píng)估，但評(píng)估體系只是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小，并不等同于腎臟質(zhì)量，尤其是對(duì)ECD供腎質(zhì)量存在低估的可能性。例如同為高齡供者，不同個(gè)體往往差異巨大。因此在利用評(píng)估體系進(jìn)行評(píng)分的同時(shí)還需要借助供腎病理，給我們提供更多的信息，有利于對(duì)供腎質(zhì)量評(píng)估更加精準(zhǔn)。

供腎病理在把控供腎質(zhì)量中占據(jù)非常重要的地位，尤其是在ECD供腎的評(píng)估中有著不可替代的作用。前文所述的一些危險(xiǎn)因素如年齡、高血壓/糖尿病史等僅僅表明可能會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生影響，但具體損傷的程度必須借助病理才能明確。畢竟針對(duì)同一因素不同個(gè)體之間差異巨大。同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)急性腎損傷的供者，通過(guò)活檢可以了解腎臟急性病變的程度，是否有恢復(fù)可能。對(duì)于單純急性病變?nèi)鐭o(wú)廣泛的微血栓及腎皮質(zhì)壞死，那么移植后成功的概率較高。通過(guò)供腎活檢病理對(duì)邊緣供腎進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，可明顯增加邊緣供腎的利用率。國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心曾有獲取時(shí)血清肌酐(SCr)700 μmol/L的供腎，通過(guò)供腎病理明確腎臟為單純急性損傷，無(wú)慢性化病變，果斷利用，受者在術(shù)后21d開(kāi)始尿量增多，SCr恢復(fù)正常。而另一例為獲取后發(fā)現(xiàn)腎臟表面色澤發(fā)黑，異于常見(jiàn)獲的腎臟。灌注液體流速正常，供腎病理明確為肌紅蛋白沉積所致，腎臟無(wú)慢性損傷和廣泛血栓形成，因此加以利用也獲得了良好的效果。還有對(duì)于糖尿病腎病的供腎通過(guò)活檢了解腎臟損傷程度輕，加以利用后長(zhǎng)期效果也良好。如果沒(méi)有供腎活檢病理的支持，此種邊緣供腎很難下定決心利用。

評(píng)估供腎質(zhì)量需要對(duì)供者情況全面掌握。供體死亡原因需明確，死亡原因不明的供者利用共腎臟一定要慎重。由于供者存在ICU搶救經(jīng)歷，供者是否存在感染成為評(píng)估的重要環(huán)節(jié)。關(guān)注供者體溫，炎癥指標(biāo)變化以及積極行血培養(yǎng)檢測(cè)是評(píng)估的重要手段。我們的經(jīng)驗(yàn)是獲取前3～5d內(nèi)供者體溫正常范圍，炎癥指標(biāo)穩(wěn)定，血培養(yǎng)陰性結(jié)果，那么利用這類腎臟感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。如果供者持續(xù)發(fā)熱應(yīng)積極調(diào)整抗生素方案，查找病原體，等體溫控制后再獲取，安全性更高。獲取前血培養(yǎng)陽(yáng)性是使用供腎的禁忌癥，但是如果積極抗感染治療，供者體溫正常，復(fù)查血培養(yǎng)陰性此類供腎仍可考慮使用。另一方面應(yīng)重視供腎獲取后的處理，我們對(duì)灌注液、引流液、血尿術(shù)后都常規(guī)培養(yǎng)，提高陽(yáng)性發(fā)生率。同時(shí)修腎前利用無(wú)菌生理鹽水對(duì)供腎進(jìn)行沖洗可以減少感染概率和風(fēng)險(xiǎn)。

供者在ICU救治過(guò)程中常因低血壓、低血容量或者藥物性因素導(dǎo)致腎功能損傷、少尿，這對(duì)于評(píng)估供腎質(zhì)量也提出了很大挑戰(zhàn)。低血壓的影響很重要，如果收縮壓長(zhǎng)時(shí)間低于60 mmHg而不糾正，會(huì)對(duì)供腎產(chǎn)生不可逆損傷。同樣熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致不可逆損傷，超過(guò)30 min者應(yīng)謹(jǐn)慎利用。

要重視利用新技術(shù)評(píng)估供腎質(zhì)量，例如低溫機(jī)械灌注技術(shù)(Lifeport)不僅可以延長(zhǎng)腎臟保存時(shí)間，同時(shí)灌注參數(shù)體現(xiàn)腎臟微循環(huán)狀態(tài)，反映腎臟整體質(zhì)量。研究表明阻力指數(shù)(RI)>0.6，灌注流量<50 ml/min的腎臟微循環(huán)不佳，建議舍去。而RI<0.4，灌注流量>80 ml/min的腎臟屬于可以使用的范圍。Lifeport保存腎臟可以清除殘存血栓、降低灌注阻力、疏通腎微循環(huán)，從而起到對(duì)于供腎修復(fù)作用。而灌注后參數(shù)好轉(zhuǎn)也是腎臟可以利用的標(biāo)志。

供腎質(zhì)量評(píng)估需要綜合各方面因素做出判斷，年齡、體重、伴隨疾病等只是危險(xiǎn)因素，并不能等同于供腎質(zhì)量。即便供腎病理也要和其他指標(biāo)結(jié)合起來(lái)綜合判斷，因?yàn)楣┠I標(biāo)本取材的不均一性，病理反映腎臟實(shí)際情況的時(shí)候存在偏差。

最后應(yīng)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于ECD供腎的使用一定需要考慮受者因素。選擇HLA匹配度良好、心肺功能良好及低體重的受者有利于在術(shù)后減少排斥反應(yīng)、心力衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為移植腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。