楊廉方應(yīng)用四逆散合方治療肝膽病經(jīng)驗(yàn)

李艷景，楊英姿，廖成榮，楊廉方（指導(dǎo)）

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

楊廉方為重慶市名中醫(yī)，第5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師?，F(xiàn)將楊廉方用四逆散合方加減治療肝膽病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 氣機(jī)不調(diào)而百病生

《黃帝內(nèi)經(jīng)》即提出疾病的發(fā)生與病機(jī)，并指出氣機(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生的基本機(jī)理?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”五臟氣機(jī)宜升，氣機(jī)升揚(yáng)而精氣滿布；六腑主傳化，氣機(jī)沉降而傳化有序。在機(jī)體臟腑功能活動(dòng)中，肝主疏泄以升為常；肺司呼吸以降為順，肝升肺降則呼吸正常；脾主運(yùn)化，主升清；胃主受納，宜通降，脾升胃降則機(jī)體消化吸收功能正常?！毒霸廊珪?shū)》曰：“氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病。故其在外，則有六氣之侵；在內(nèi)，則有九氣之亂。而凡病之為虛為實(shí)、為寒為熱，至其變態(tài)，莫可名狀。欲求其本，則止一氣字，足以盡之?！敝赋鰵鈾C(jī)失調(diào)是百病叢生的關(guān)鍵。張介賓《景岳全書(shū)·諸氣》指出“行醫(yī)不識(shí)氣，治病從何據(jù)”，“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。但所貴者，在知?dú)庵搶?shí)，及氣所從生耳。”楊老治病療疾重視調(diào)暢氣機(jī)，認(rèn)為人身氣血，貴在通調(diào)，血脈流通則病不得生，如不能使其通暢自如，郁瘀之證因之而起。此外，重視臟腑功能失調(diào)與氣機(jī)失相結(jié)合辨證。

2 四逆散方義

《傷寒論》318條曰“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，……四逆散主之” 。方中柴胡味苦平調(diào)達(dá)肝氣，透邪外出，為君藥。白芍酸甘斂陰養(yǎng)血，柔肝緩急，為臣藥，君臣相使，既為肝用，又補(bǔ)肝體。枳實(shí)苦寒，能行氣散結(jié)，泄熱除痞，與柴胡相配，一升一降，升清降濁，疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)，《本經(jīng)逢原》載枳實(shí)“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”，與白芍相伍又能理氣和血，使氣血調(diào)和以處腹痛，為佐藥。甘草益脾和中，合白芍酸甘緩急止痛，且調(diào)和諸藥。四藥配合，透邪解郁、疏肝理脾，使氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和、清陽(yáng)伸展、厥逆自除［1］。

3 臨床應(yīng)用

3.1 四逆散合丹參飲加減治療慢性肝炎

慢性肝炎是指肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上者，常見(jiàn)病因?yàn)槁圆《靖腥尽⒆陨砻庖?、藥物和毒物、乙醇、代謝障礙等所導(dǎo)致。屬中醫(yī)“脅痛”、“臌脹”等范疇。如《靈樞·五邪》載“邪在肝，則兩脅中痛”，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》載“肝病者，兩脅下痛行少腹”。楊老指出，慢性肝炎病程較長(zhǎng)，常影響脾胃運(yùn)化功能。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》謂“肝病頭目眩，脅支滿，三日體重身痛，五日而脹……脾病身痛體重，一日而脹，二日少腹腰脊痛，脛酸，三日……小便閉，十日不已死”，也反應(yīng)出肝脾密切相關(guān)。肝疏泄正常，則脾運(yùn)化機(jī)能旺盛，《金匱要略》云“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”也說(shuō)明肝脾病變，互為影響，而又由于其病程常，久病多瘀，久病多虛，故提出肝郁脾虛，血瘀組絡(luò)是其基本病機(jī)。擬定疏肝健脾、化瘀通絡(luò)法。方用四逆散合丹參飲加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，丹參18g，砂仁6g，木香8g，太子參30g，白術(shù)18g，茯苓18g，白花蛇舌草30g，貫眾18g，鱉甲20g，甘草6g。脅痛重者加延胡索15g、青皮10g，脘痞納呆加佩蘭15g、厚樸12g，納差、腹脹者加山楂18g、厚樸12g。

典型病例：唐某，男，46歲，2015年8月11日初診。慢性肝炎病史15余年，近1個(gè)月因飲酒后出現(xiàn)兩脅肋部脹痛，伴口苦，尿黃，于某院行乙肝六項(xiàng)檢查示HBSAg（+）、HBeAg（+）、HBCAb（+），肝功能未見(jiàn)明顯異常。肝區(qū)隱痛，易于疲勞，大便先干后稀，小便黃。舌質(zhì)暗紅邊有齒印、苔薄白。辨證為肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。方用四逆散合丹參飲加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術(shù)18g，茯苓18g，丹參20g，砂仁6g，木香8g，白花蛇舌草30g，茵陳30g，貫眾18g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎服。二診，脅肋部脹痛減輕，口苦、尿黃明顯改善，余癥同前。原方減茵陳至20g，6劑，用法同前。三診，癥狀消失，查乙肝六項(xiàng)同前，腹部超聲提示未見(jiàn)異常，肝功正常，囑戒酒。

3.2 四逆散合異功散加減治療肝硬化

肝炎后肝硬化是一種主要因肝炎病毒所致的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成肝硬化再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞［2］。常見(jiàn)病因有正氣虛弱、邪氣郁結(jié)，酒食不化、運(yùn)化失司，情志所傷、氣滯血瘀以及蟲(chóng)毒感染所致。病機(jī)多是由于機(jī)體正氣不足，感染疫毒，久病不愈，氣滯、脾虛、血瘀。故提出“瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體”的觀點(diǎn)。擬定疏肝健脾、軟堅(jiān)化瘀法。方選四逆散合異功散加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術(shù)18g，茯苓18g，鱉甲15g（先煎），佛手18g，菌靈芝20g（先煎），甘草6g。熱毒蘊(yùn)結(jié)者加丹皮15g，梔子12g；氣滯血瘀甚者加延胡索12g，丹參18g，莪術(shù)12g；水腫重者重用茯苓30g，加澤瀉15g，大腹皮18g；癥塊甚者加水蛭6g；痰瘀互結(jié)者加法半夏8g，白芥子15g；津傷口干者加天花粉18g，蘆根18g；納呆者加神曲20g，麥芽18g，雞內(nèi)金15g；面目肌膚黃疸明顯者加茵陳30g，梔子12g；氣虛甚者加黃芪30g。

典型案例：張某，女，50歲，2001年8月診。有肝硬化病史3年余，2000年底覺(jué)腹脹甚，西醫(yī)診斷為肝硬化腹水，2次住院，先用利水藥，繼則放腹水加輸白蛋白，病情有所好轉(zhuǎn)。癥見(jiàn)脅肋部疼痛，腹大如箕，臍眼突出，身體消瘦，面色黑，納差，頭、頸、胸、臂等處蜘蛛痔，便秘，尿少而赤，舌質(zhì)淡胖苔黃膩，脈沉弦。B超示肝回聲增粗，脾大，有腹水，門(mén)靜脈高壓。實(shí)驗(yàn)室檢查示ALT 138U/L，AST 147U/L，AST/ALT 1.065，A20g/L，G34g/L，A/G 1/1.7，GGT 121g/L。系脾陽(yáng)虛衰，水濕困聚于中，隧絡(luò)阻塞而成。治宜調(diào)肝健脾，溫陽(yáng)利水，活血化瘀，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。方用四逆散合異功散加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，太子參30g，白術(shù)18g，茯苓30g，鱉甲20g（先煎），佛手18g，大腹皮18g，丹參18g，澤瀉15g，甘草6g。服藥8劑，小便量明顯增多，全身癥狀好轉(zhuǎn)，腹脹頓松，腹水漸退，知饑能食。再服7劑，大小便正常，腹水消失，諸癥好轉(zhuǎn)。原方去大腹皮、澤瀉，加板藍(lán)根18g、黃芪30g，茯苓減至18g，服40劑后，全身癥狀基本消失，精神面貌佳，B超示未見(jiàn)明顯異常，肝功復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。囑再服20劑以鞏固療效，至今情況良好。

3.3 四逆散合柔肝降脂湯加減治療非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）為脂肪在肝臟堆積所產(chǎn)生的彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪性變?yōu)橹饕∽兊呐R床病理綜合征，是一種遺傳-環(huán)境-代謝-應(yīng)激相關(guān)性疾病［3］?？梢?jiàn)脅肋不舒或疼痛、腹脹滿、納食減少、肢體困倦、肝臟腫大等，屬中醫(yī)“脅痛”、“積證”、“痞滿”等范疇。肝脾失調(diào)是本，痰濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝是標(biāo)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！本⑦\(yùn)化失常則致病。治當(dāng)疏肝健脾、燥濕化痰。用四逆散合柔肝降脂湯加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，陳皮12g，法半夏8g，茯苓18g，天花粉18g，薏苡仁30g，膽南星8g，丹參18g，澤瀉10g，山楂18g，決明子18g，甘草6g。肝氣郁滯者加香附15g，郁金15g，川楝子15g；脾虛者加山藥18g，白術(shù)18g；痰濕甚者加蒼術(shù)15g，浙貝母15g。

典型案例：李某，男，45歲，2015年6月27日初診。平時(shí)嗜好飲酒，3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，易于疲勞，稍微活動(dòng)則周身發(fā)困，納食較前差，右上腹隱痛，夜間休息可，大小便正常。舌質(zhì)淡、苔黃膩，脈數(shù)。查體見(jiàn)肝臟肋下約1.5cm，質(zhì)軟輕觸痛。血脂示血膽固醇8.76mmoL/L，甘油三酯3.35mmoL/L，腹部彩超示中度脂肪肝。治以疏肝健脾，燥濕化痰法。方用四逆散合柔肝降脂湯加減。藥用柴胡18g，白芍18g，枳殼15g，陳皮12g，法半夏8g，茯苓18g，天花粉18g，薏苡仁30g，茵陳30g，膽南星8g，丹參18g，澤瀉10g，山楂18g，決明子18g，甘草6g。9劑，每日1劑，水煎服。同時(shí)囑低脂飲食，忌煙酒。服藥后大便偏稀，癥狀明顯減輕，原方去茵陳，繼續(xù)治療共2個(gè)月余，臨床癥狀消失，后復(fù)查血脂提示膽固醇3.54mmoL/L、甘油三酯1.25mmoL/L，腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

3.4 四逆散合五金湯加減治療膽囊炎

膽囊炎系由細(xì)菌感染與高度濃縮的膽汁或反流的胰液等化學(xué)刺激所引起的膽囊炎癥，屬中醫(yī)“脅痛”、“膽脹”范疇。膽為“奇恒之腑”，主要是貯存膽汁并輸出膽汁以幫助消化，肝膽互為表里，如肝氣郁結(jié)，將影響膽的疏泄，或濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅滯膽道。病因病機(jī)為肝膽氣滯，濕熱壅阻。治宜疏肝理氣，清熱利膽，緩急止痛。用四逆散合五金湯加減。藥用柴胡18g，白芍30g，枳殼15g，延胡索15g，川楝子12g，金錢(qián)草30g，海金沙15g，雞內(nèi)金15g，郁金15g，甘草6g。疼痛劇者加乳香10g、沒(méi)藥10g，伴發(fā)熱者加金銀花15g、連翹18g，伴黃疸者加茵陳30g、梔子10g、大黃6g，伴大便秘結(jié)者加大黃10g（后下）。

典型案例：盧某，女，37歲，2015年6月6日初診。間斷脅肋部疼痛3年，復(fù)發(fā)伴口苦、納差1個(gè)月余3年前因連續(xù)進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)脅肋部疼痛，以右側(cè)、脹痛為主，伴腹脹，納差，時(shí)有進(jìn)食后嘔吐，于某醫(yī)院行腹彩超示慢性膽囊炎，膽囊大小10.4cm×4.5cm，膽囊壁厚0.4cm。后服用中、西藥數(shù)月療效不著。癥見(jiàn)右側(cè)脅肋部疼痛，情緒波動(dòng)時(shí)明顯，口苦，納差，夜間休息差，帶下黃，大便干燥，小便正常。舌質(zhì)淡苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬肝失疏泄，濕熱郁結(jié)。治宜疏肝清膽，理氣祛石。方用四逆散合五金湯加減。藥用柴胡18g，白芍30g，枳殼15g，延胡索15g，川楝子12g，金錢(qián)草30g，茵陳30g，海金沙15g，雞內(nèi)金15g，郁金15g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎服。6日后，脹痛、口苦慢性改善，帶下恢復(fù)正常，余癥同前，前方去茵陳，繼續(xù)服用9劑。癥狀全部消失，復(fù)查腹部超聲提示膽囊大小10.0cm×4.1cm，膽囊壁厚0.2cm。囑其清淡飲食，舒暢情志而痊愈。