后外側(cè)入路在后Pilon骨折中的應(yīng)用

張宇，孫海鈺，陳斌

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

三踝骨折及Pilon骨折為踝關(guān)節(jié)常見骨折，而后Pilon骨折為踝關(guān)節(jié)骨折的一種特殊類型，其損傷機(jī)制及治療原則不同于Lauge-Hansen分型的三踝骨折，也不同于典型的Pilon骨折。Huber等[1]在1996年使用“三踝Pilon骨折”來描述伴有距骨移位的后踝冠狀面骨折。Hansen等[2]在2000年歸納總結(jié)后提出“后Pilon骨折”這一概念，即后踝骨折線位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)冠狀面，后踝骨折塊向近端移位，常伴有距骨后脫位。不同文獻(xiàn)資料報道的發(fā)病率不盡相同，Toplis等[3]通過研究108例Pilon骨折CT橫斷面的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后Pilon骨折發(fā)病率約占全部Pilon骨折的5.6%。Chen等[4]報道后Pilon骨折約占三踝骨折的6.4%，Switai等[5]報道的后Pilon骨折占所有經(jīng)手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折的20%。由于后Pilon骨折的概念提出較晚，認(rèn)識時間短，發(fā)病率較低，且因為其獨特的病理特點，使有關(guān)于后Pilon骨折的分型、手術(shù)入路及固定方式都存在爭議[6]。同時，在臨床中相當(dāng)一部分后Pilon骨折被誤診為傳統(tǒng)三踝骨折或后踝骨折，導(dǎo)致治療難度和后期并發(fā)癥增加。后Pilon骨折的常用手術(shù)入路一般有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，其中后外側(cè)入路應(yīng)用較多[7]，但后外側(cè)入路有其獨特的優(yōu)勢，但也存在一些不足。

本文以“后Pilon骨折”、“后踝骨折”、“posterior pilon”、“posterior malleolar”等作為關(guān)鍵詞，在pubmed、medline、OVID、Embase等英文數(shù)據(jù)庫與中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)發(fā)表于1990—2018年的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：a)納入文件類型為專著、專利、論文或論著；b)同類型的研究選擇證據(jù)等級更高的文獻(xiàn)；c)研究后Pilon骨折的基礎(chǔ)與臨床文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非英文的外文文獻(xiàn)；b)文獻(xiàn)類型為評論和來信；c)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。本研究共檢索到文獻(xiàn)320篇，剔除文獻(xiàn)288篇，最終納入文獻(xiàn)32篇。本文通過對后外側(cè)入路治療后Pilon骨折概述，從相關(guān)生物力學(xué)研究，后外側(cè)入路切口相關(guān)手術(shù)技術(shù)、切口并發(fā)癥及內(nèi)固定方式等方面進(jìn)行綜述。

1 后Pilon骨折的生物力學(xué)

1.1 損傷機(jī)制 后Pilon骨折的損傷機(jī)制不同于旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的普通踝關(guān)節(jié)骨折，也不同于垂直暴力導(dǎo)致的典型Pilon骨折。后Pilon骨折是由于踝關(guān)節(jié)受到合并不同程度旋轉(zhuǎn)暴力的高能量垂直暴力共同作用導(dǎo)致的。Amorosa等[8]研究發(fā)現(xiàn)后Pilon骨折時，足處于跖屈位，高能量垂直暴力作用于距骨使其撞擊脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)面產(chǎn)生軸向壓縮及劈裂骨折，可伴有距骨頂軟骨損傷，骨折線可延伸至內(nèi)踝后側(cè)，甚至可合并內(nèi)踝骨折。軟組織損傷相較于典型Pilon骨折輕，故認(rèn)為后Pilon骨折是由高能量垂直暴力及低能量旋轉(zhuǎn)暴力相結(jié)合共同作用于踝關(guān)節(jié)導(dǎo)致的。Wang等[9]認(rèn)為在骨折發(fā)生時，垂直暴力作用于踝關(guān)節(jié)使距骨后移并撞擊后踝和外踝，發(fā)生后踝劈裂、壓縮骨折；足處于旋前跖屈位，骨折線可延伸至內(nèi)踝后丘，甚至合并內(nèi)踝骨折。

1.2 影像學(xué)診斷 后Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在正位X線片上可見內(nèi)踝上方特異性雙層骨皮質(zhì)影，呈“雙廓征”，部分骨折較輕或移位不大者“雙廓征”不明顯；側(cè)位X線片上可見骨折線位于冠狀面，后踝骨折塊向近端移位，呈“臺階征”[10]。CT對于后Pilon骨折的術(shù)前評估、骨折分型、手術(shù)體位及入路的選擇具有重要意義，建議術(shù)前常規(guī)行CT檢查。同時，術(shù)后行CT檢查可明確內(nèi)固定的相對位置及骨折復(fù)位情況，對患者術(shù)后康復(fù)鍛煉具有指導(dǎo)意義[3，6-10]。對于骨折時所造成的周圍軟組織損傷尤其是韌帶損傷，Gardner等[11]建議行MRI檢查以評估下脛腓前后韌帶、骨間膜及三角韌帶的損傷情況。但由于MRI檢查費(fèi)用較貴、檢查時間長、患者依從性等原因限制了其在臨床上的應(yīng)用。

1.3 骨折分類 后Pilon骨折由于其特有的損傷機(jī)制，無法應(yīng)用踝關(guān)節(jié)骨折常用的Lauge-Hansen分型歸類，目前已有的針對后Pilon骨折的分型就骨折線位于后踝冠狀面以達(dá)成共識，但尚無一種分型方法可概述后Pilon骨折的所有特點及表現(xiàn)。俞光榮[12]等在Topliss[3]和Haraguchi等[13]研究的基礎(chǔ)上，將后Pilon骨折分為三型：Ⅰ型為向近側(cè)移位且關(guān)節(jié)面收到?jīng)_擊的后外側(cè)Volkmann骨塊；Ⅱ型為單一后側(cè)骨塊，骨折線可為橫行或弧形，同時骨折線延伸至內(nèi)踝后側(cè)；Ⅲ型為后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)雙骨折塊。Klammer等[14]基于骨折嚴(yán)重程度、手術(shù)入路的選擇及內(nèi)固定方式將后Pilon骨折分為三型：Ⅰ型為后踝單一骨折塊，基底部朝向后外側(cè)，單純后外側(cè)入路可完全顯露并固定；Ⅱ型為后踝骨折線延伸至內(nèi)踝后丘，包括后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)兩部分骨折塊，單純后外側(cè)入路無法完全暴露及固定，需輔助應(yīng)用后內(nèi)側(cè)入路；Ⅲ型為在Ⅱ型的基礎(chǔ)上合并內(nèi)踝骨折，單純后外側(cè)入路無法完全暴露及固定，需輔助應(yīng)用后內(nèi)側(cè)入路。張建政等[15]基于CT掃描后踝及內(nèi)踝骨折形態(tài)提出后Pilon骨折AGH分型，Ⅰ型：后踝為單一完整骨塊，橫形、斜形或弧形骨折累及內(nèi)踝后丘；Ⅱ型：后踝骨塊沿矢狀面劈裂，分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩部分骨折或粉碎性骨折；Ⅲ型：后踝骨折合并內(nèi)踝完全骨折。

2 后外側(cè)入路的手術(shù)技術(shù)

2.1 軟組織評估及手術(shù)時機(jī)的選擇 骨折發(fā)生時，距骨向后脫位，脛骨前唇相對前移，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)前部軟組織受壓，可出現(xiàn)局部腫脹、皮下淤血及表皮水皰等，稱為“潛在性開放骨折”[16]。持續(xù)的距骨后脫位可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹進(jìn)一步加重甚至缺血壞死，應(yīng)急診行手法復(fù)位或外固定，必要時持續(xù)跟骨牽引以維持復(fù)位，減輕踝關(guān)節(jié)前方軟組織腫脹，縮短手術(shù)等待時間。

經(jīng)典閉合性Pilon骨折的手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)患者全身基本狀況，有無相關(guān)內(nèi)科疾病、受傷時間及踝關(guān)節(jié)周圍軟組織情況進(jìn)行綜合考慮，其中軟組織情況的改善程度可從患肢腫脹的程度、皮膚“皺紋” 征的出現(xiàn)及張力性水皰消退等癥狀進(jìn)行判斷[17]。后Pilon骨折的軟組織損傷一般主要集中于踝關(guān)節(jié)前方，Chen等[3]手術(shù)治療后Pilon骨折10例，其中5例踝前軟組織損傷，Tscheme分級Ⅱ級。后Pilon骨折的軟組織損傷及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷均較經(jīng)典閉合性Pilon骨折輕，因此后Pilon骨折的手術(shù)時機(jī)基本與Pilon骨折的手術(shù)時間選擇大致相同，一般在傷后7～10 d左右。

2.2 骨折端的顯露 患者常用體位有側(cè)臥位、側(cè)俯臥位及俯臥位，其中俯臥位相較于其他兩種體位可以更好的方便手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作及顯露骨折端[8，10-12，14-17]。若合并內(nèi)踝骨折，則最好采用漂浮體位以利于內(nèi)踝骨折的復(fù)位及固定[12]。常規(guī)后外側(cè)入路的位置選擇一般在跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣之間，長度一般為6～10 cm，遠(yuǎn)端避免超過腓骨尖，以免損傷腓骨長短肌腱，近端延伸長度根據(jù)腓骨骨折部位而定，在逐層切開的過程中應(yīng)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。鈍性分離腓骨肌腱和足母長屈肌間隙，腓骨長短肌牽向前外側(cè)，顯露腓骨肌腱內(nèi)側(cè)和足母長屈肌外側(cè)的平面，切開足母長屈肌外側(cè)的肌纖維，脛骨后外側(cè)、脛骨后柱及后側(cè)穹隆就可完全顯露[18]。

2.3 固定方式 后Pilon骨折目前的固定方式主要有前向后螺釘固定、后向前螺釘固定及后側(cè)支撐鋼板固定[16]，其中螺釘固定主要是依靠其對骨折塊的壓力維持，在穩(wěn)定性方面弱于后側(cè)支撐鋼板。特別是由前向后螺釘固定不能有效抵抗踝關(guān)節(jié)在跖屈位時后踝所受到的剪切應(yīng)力，易導(dǎo)致固定失效。Huber等[1]應(yīng)用從前向后螺釘固定治療后Pilon骨折30例，22例未獲得解剖復(fù)位，認(rèn)為從前向后螺釘固定不能提供穩(wěn)定固定。Gardner等[11]調(diào)查顯示越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生愿意選擇后側(cè)支撐鋼板固定。Shah等[19]采用后側(cè)支撐鋼板治療28例后Pilon骨折患者，無復(fù)位丟失，認(rèn)為支撐干板可在早期提供穩(wěn)定固定，可有效抵抗術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動時后踝所收到的軸向及旋轉(zhuǎn)剪切力。Sukur等[20]治療14例后Pilon骨折患者，其中11例采用后向前螺釘內(nèi)固定，3例采用后側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定，臨床結(jié)果滿意，認(rèn)為后向前螺釘固定可提供足夠的穩(wěn)定性。

3 后外側(cè)入路相關(guān)危險因素

3.1 腓腸神經(jīng)損傷 腓腸神經(jīng)由來自腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)出的交通支吻合而成，分支分布于小腿后面下部和足外側(cè)緣的皮膚，在小腿后下部淺筋膜中與小隱靜脈相伴行，較易辨認(rèn)，Solomon等[21]通過對68例尸體解剖發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)平均在外踝最突出的邊緣后7 mm，平均距外踝尖13 mm。Jowett等[22]通過對12例尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，在10 cm長的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口中，腓腸神經(jīng)出現(xiàn)在切口顯露范圍內(nèi)的長度約為56.7 mm，其中在切口近端，腓腸神經(jīng)位于切口中線內(nèi)側(cè)平均6.3 mm；在切口中段，腓腸神經(jīng)位于切口中線外側(cè)平均0.9 mm；在切口遠(yuǎn)端，腓腸神經(jīng)位于切口中線外側(cè)平均9.9 mm。因此在顯露后Pilon骨折端的過程中應(yīng)仔細(xì)操作，分離保護(hù)腓腸神經(jīng)，根據(jù)其走行將其牽向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，并注意不應(yīng)過分牽拉，以防術(shù)后小腿后部及足外側(cè)緣皮膚感覺喪失。

3.2 小隱靜脈損傷 小隱靜脈起于足背靜脈弓的外側(cè)，經(jīng)外踝后方上行至小腿后面，再沿小腿中線上行至腘窩下角處穿過腘筋膜進(jìn)入腘窩，稍上升一段后匯入腘靜脈。Jowett等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在10 cm長的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口中，小隱靜脈出現(xiàn)在切口顯露范圍內(nèi)的長度約為61.0 mm，其中在切口近端，小隱靜脈位于切口中線內(nèi)側(cè)平均7.7 mm；在切口中段，小隱靜脈位于切口中線外側(cè)平均1.7 mm；在切口遠(yuǎn)端，腓腸神經(jīng)位于切口中線外側(cè)平均12.7 mm。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)顯露和保護(hù)小隱靜脈，避免其損傷，在必要時也可將其結(jié)扎。

3.3 腓動脈損傷 腓動脈通常在腘肌下緣下方2.9 cm處起自脛后動脈，向下外側(cè)走行，在外踝內(nèi)側(cè)緣上方分為穿支與跟骨支[23]。Lidder等[24]研究發(fā)現(xiàn)腓動脈分叉處距離下脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約41 mm，穿支穿過骨間膜后轉(zhuǎn)入踝關(guān)節(jié)前方，跟骨支在足母長屈肌深面下行，術(shù)中分離腓骨長短肌肌腱與足母長屈肌時應(yīng)注意保護(hù)。因為下肢血管存在變異，當(dāng)損傷腓動脈時，輕者可由脛后動脈及足背動脈代償，重者可引起足部骨筋膜室綜合征甚至足壞死[25]。

3.4 切口感染 感染是手術(shù)切口的常見并發(fā)癥，后外側(cè)入路周圍有脛后動脈及其分支、腓動脈及小隱靜脈，血供相對豐富，切口感染率較低。且由于術(shù)前術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗生素及術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，切口感染發(fā)生率進(jìn)一步降低。Tornetta等[26]經(jīng)后外側(cè)入路治療72例后Pilon骨折患者，其中6例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗生素治療后痊愈?？紫槿绲萚27]手術(shù)治療28例后Pilon骨折患者，其中22例單獨采用后外側(cè)入路，均未發(fā)生切口感染。

4 后外側(cè)入路的臨床療效

4.1 后外側(cè)入路的優(yōu)勢 a)可同時顯露外踝和后踝，對于合并外踝骨折的后Pilon骨折，可同時將外踝骨折進(jìn)行復(fù)位固定，且由于切口位于腓骨外側(cè)緣后方，可將接骨板置于腓骨后外側(cè)，其上覆蓋有腓骨長短肌腱，相較于直接將接骨板置于腓骨外側(cè)，后外側(cè)入路中將接骨板置于腓骨后外側(cè)可獲得更多的軟組織覆蓋，以減小縫合切口時的張力，從而進(jìn)一步降低了由于高張力導(dǎo)致的切口相關(guān)并發(fā)癥[28]。b)后外側(cè)入路在顯露和固定外踝骨折時，將接骨板置于腓骨后外側(cè)，不切開外側(cè)間室，可減少對于腓骨肌腱的激惹，以期減少相關(guān)癥狀。同時固定于后方可獲得最佳的骨質(zhì)把持，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者[29]。c)由于下脛腓后韌帶附著于Volkman結(jié)節(jié)處，后Pilon骨折發(fā)生時，外側(cè)骨折塊收到韌帶牽拉向外側(cè)移位，后外側(cè)入路可以較好的顯露骨折塊移位情況以及探查下脛腓后韌帶的損傷情況。此外通過后外側(cè)入路可顯示有無下脛腓分離以及是否需要進(jìn)行固定。d)后外側(cè)入路通過分離腓骨肌腱與足母長屈肌建顯露后Pilon骨折塊，避免了過多的組織剝離，軟組織損傷較小且出血量少[30]。

4.2 后外側(cè)入路的不足 a)如前文所述，后外側(cè)入路有其獨有的危險因素，例如腓總神經(jīng)或小隱靜脈的損傷等。b)顯露范圍有限。Assal等[31]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路可顯露的范圍約占后踝關(guān)節(jié)面的40%，且主要位于外側(cè)，無法顯露內(nèi)踝；后內(nèi)側(cè)入路可顯露范圍約占后踝關(guān)節(jié)面的64%，主要位于內(nèi)側(cè)，無法顯露外踝；改良后內(nèi)側(cè)入路可顯露范圍約占后踝關(guān)節(jié)面的91%，內(nèi)、外踝都可以較好的顯露，但損傷脛后血管及脛后神經(jīng)的風(fēng)險較前兩種入路要大。c)無法通過后外側(cè)入路復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊。因為后外側(cè)入路無法顯露后Pilon骨折中的內(nèi)側(cè)骨折塊，而通過延長手術(shù)切口或牽拉脛后肌腱兩種方式顯露時可造成切口并發(fā)癥或脛后肌腱激惹。且后內(nèi)側(cè)骨折塊無韌帶附著，在復(fù)位過程中無法通過韌帶牽拉復(fù)位，一般需要配合后內(nèi)側(cè)小切口或后內(nèi)側(cè)入路才能達(dá)到滿意的復(fù)位[32]。d)術(shù)中體位改變。對于延伸至內(nèi)踝的后Pilon骨折，或合并有內(nèi)踝骨折的后Pilon骨折，后外側(cè)入路無法清楚顯露及固定內(nèi)側(cè)骨折塊及內(nèi)踝骨折，需要配合后內(nèi)側(cè)切口時，在術(shù)中需進(jìn)行體位變換[12，33]。

綜上所述，后Pilon骨折由于其獨特的損傷機(jī)制和病理特點，在臨床分型、手術(shù)入路的選擇及固定方式較基于Lauge-Hansen分型的三踝骨折和典型閉合Pilon骨折有明顯不同，經(jīng)后外側(cè)入路治療后Pilon骨折，可以獲得較為滿意的術(shù)野顯露，并能夠有效減少手術(shù)對軟組織造成的二次損傷。但在應(yīng)用后外側(cè)入路治療后Pilon骨折的過程中所可能發(fā)生的一些并發(fā)癥及后外側(cè)入路固有的一些缺陷，應(yīng)盡力避免?？傊?，明確后外側(cè)入路的應(yīng)用指證及其優(yōu)缺點后可以為后Pilon骨折手術(shù)入路提供更好的選擇，對于縮短手術(shù)時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有重要的意義。