薛曉紅教授對男性漿細胞性乳腺炎的認識及辨治經(jīng)驗＊

夏亞琳，張馨月，李思雨，薛曉紅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437）

漿細胞性乳腺炎是以乳腺導(dǎo)管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細菌性的乳腺炎癥性疾病。西醫(yī)又稱為“乳腺導(dǎo)管擴張綜合征”或“非哺乳期乳腺炎”。中醫(yī)稱為“粉刺性乳癰”。占女性乳房良性疾病的4%-5%[1]。該類疾病臨床上以女性多見，而男性較罕見。由于該病例較少，目前國內(nèi)文獻對該病的治療方案主要推薦手術(shù)加抗生素治療。在大量的臨床經(jīng)驗中，導(dǎo)師薛曉紅教授運用中醫(yī)藥成功治愈男性漿細胞性乳腺炎患者，取得顯著療效，并對該病具有獨特的認識和見解。

1 中醫(yī)各家對漿細胞性乳腺炎的認識

1.1 各家對該病的病因病機認識

目前已有越來越多的臨床試驗說明中醫(yī)在治療漿細胞性乳腺炎上具有獨特的優(yōu)勢，但在具體的治療原則上存在不同的看法，溯本追源是由于各醫(yī)家對其病因、病機有不同的見解。陳紅風(fēng)等[2]認為“女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！痹摬《嘁蚋螝庥艚Y(jié)，痰瘀交阻，郁久化熱，蒸釀肉腐而成，其病機多為肝郁熱盛所致。卞衛(wèi)和等[3]指出本病乃因素體稟賦不足，再加七情內(nèi)傷，沖任失調(diào)，外感邪實，致氣血運行失調(diào)，氣血瘀滯，凝聚成塊，郁久肉腐成膿。卜彤文等[4]認為該病發(fā)病由于熱毒壅盛，氣滯血瘀痰凝引起，故臨床上多有局部或全身邪熱旺盛表現(xiàn)。宣冀[5]根據(jù)患者癥狀及疾病的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過，診斷該病為陰證瘡瘍，認為該病是由于寒痰凝滯，陽虛不能溫化水濕凝聚成痰。郭宇飛等[6]觀察此類患者，發(fā)現(xiàn)多為過敏性體質(zhì)人群，故提出其發(fā)病與風(fēng)邪外侵、風(fēng)濕夾雜有關(guān)。風(fēng)邪侵襲臟腑，使脾失健運，濕邪內(nèi)生。故濕邪內(nèi)聚，則痰凝形成，日久則為痰核。柴妤等[7]認為本病實是氣血不足所致，氣血不足則生肌不旺，抗邪能力較差，使此病不易愈合且易多復(fù)發(fā)。而且分泌豆腐渣樣脂質(zhì)屬陰寒之物，造成使乳管不通，硬塊形成。再加上本身脾胃虛弱、四肢欠溫、造成日久不愈，且易反復(fù)發(fā)作。

1.2 各家對該病的治法

由于對其病因、病機持有不同的見解，故治法、治則亦不同，主要有疏肝清熱法、化痰祛瘀法、清化痰濕法、溫痰健脾法、疏風(fēng)健脾法、升陽益胃法等等。陳紅風(fēng)等[2]認為肝氣郁結(jié)，郁久化熱為該病的病機，故采用疏肝清熱、活血散結(jié)為功效的“漿乳方”配合外治法。卞衛(wèi)和等[3]認為該病為氣血瘀滯，郁久化熱，成膿成腐，治以活血化瘀，消痰散結(jié)為主的中藥再結(jié)合不同時期配合不同外治法。卜彤文等[4]認為本病發(fā)病由于熱毒壅盛，氣滯血瘀痰凝引起，治療應(yīng)以涼血解毒，和營消腫，軟堅散結(jié)為主，臨床使用西黃丸合消腫散結(jié)湯外加外治法治療。宣冀[5]認為此病為寒痰凝滯而致，應(yīng)采用溫化寒痰，健脾補氣為主。郭宇飛等[6]根據(jù)風(fēng)邪致病理論，以消法為綱，治以疏散風(fēng)熱、健脾除濕，以消風(fēng)散加減配合手術(shù)治療。柴妤等根據(jù)該病為氣血虧虛，陰寒阻絡(luò)所致，主張通過益氣血、升陽益胃、溫通氣血的方法取代清熱法和抗生素療法治療，自擬升陽益胃湯合陽和湯加減配合手術(shù)治療[7]。

2 薛曉紅教授對漿細胞性乳腺炎認識

2.1 薛教授對該病病因病機的認識

薛教授根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該類女性患者就診時多見形體肥胖，畏寒肢冷，大便溏稀，頭面部多油，易生粉刺性痤瘡，及月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀，且乳房局部腫塊初發(fā)時皮膚見不紅或暗紅，治療中常出現(xiàn)腫塊欲消不消，欲膿不膿，易形成僵塊，或膿腫反復(fù)破潰,形成慢性瘺管，查舌診脈，常見舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細辨為陽虛痰凝之證。故認為本病病因病機為素體陽虛，陽虛則水濕不化，痰濕內(nèi)聚，阻滯氣機，經(jīng)脈不暢，則氣血痰濕瘀滯而成腫塊；郁久則化熱，熱盛肉腐，蒸釀成膿而進入化膿階段；亦有少許患者為肝經(jīng)蘊熱所致，但同時伴有陽虛之證。膿成潰后，膿出不暢，余毒不盡，氣血不足，久則成瘺。正如《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生”，“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積成矣”，指出腫塊形成的根本原因[8]在于陽氣不足。張秉成在《成方便讀》曰：“然痰凝血滯之癥，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處?！痹摱沃赋鲈谌絷枤馓搫t寒濕過盛，易受邪氣，蘊結(jié)成塊，無法消散。另外《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾指出“女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！惫嗜榉考膊∨c肝、胃二經(jīng)關(guān)系密切。若情志失調(diào)，則肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾胃,脾胃虛弱,不能運化水谷,則痰濕內(nèi)生，致乳絡(luò)不通，又加重乳房腫塊積聚。

2.2 薛教授的辨治經(jīng)驗

薛教授根據(jù)對本病病因病機認識[9]，主張溫陽通絡(luò)法治療漿細胞性乳腺炎，溫陽通絡(luò)法是在王洪緒《外科證治全生集》陽和湯的基礎(chǔ)上配伍理氣通絡(luò)之品。在陽和湯里選用熟地黃、炮姜、肉桂、鹿角片等溫陽補血，炙麻黃、炒芥子等散寒通脈，兩組藥物配合使用使補而不留滯，散而不傷正。此法正如張秉成在《成方便讀》曰陽和湯：“夫癰疽流注之屬于陰寒者，人皆知用溫散之法矣…故以熟地大補陰血之藥為君，恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之。但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引熟地、鹿角直入其地，以成其功。白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地、鹿角膠之滯?！蓖鹾榫w曾言：“患之不痛而平塌者，毒痰凝結(jié)也。治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂炮姜不能解其寒凝。此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣?！惫释ㄟ^溫陽治法達到散寒凝痰聚之邪。另外根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述“女子乳頭屬肝，乳房屬胃?！痹谏砩险f明乳房疾病與肝、胃二經(jīng)關(guān)系密切，故理氣通絡(luò)則助此病恢復(fù)正常生理功能。所以治療本病溫陽同時需配合理氣通絡(luò)之品，如陳皮、青皮、絲瓜絡(luò)等，以“溫通法”貫穿始終，既可溫陽祛痰，消結(jié)消腫，又可理氣通絡(luò)助護經(jīng)絡(luò)運行通暢。此外，在溫陽通絡(luò)法治療該病時，還需要結(jié)合疾病的不同階段，不同臨床表現(xiàn)配伍用藥。腫塊階段腫塊難消者，予溫陽散寒、行氣通絡(luò)等方法治其陽虛之本促使腫塊消散；化膿階段者，運用溫陽通絡(luò)，兼清熱利濕、托里排膿，此法標(biāo)本兼顧，促使膿成；瘺管階段者，膿潰不斂者則益氣養(yǎng)血、溫陽通絡(luò)促氣血暢達，托毒而出，腐去肌生。若局部皮膚發(fā)紅者加少量茵陳、焦山梔、制大黃、蒲公英等清熱之品。腫塊較硬者再加上皂角刺、桔梗、白芷消腫排膿，托毒外出。膿潰久不收斂，氣血虧虛者需加黃芪、當(dāng)歸等益氣補血。內(nèi)治同時還需配合外治法。若為腫塊階段，皮膚發(fā)紅予以金黃膏可清熱消腫；若成膿或成瘺階段，予以粗針穿刺及微創(chuàng)小切口排出膿液及壞死組織。

3 薛教授對男性漿細胞性乳腺炎的病因病機認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁…男子六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白…”，說明40歲以后男子的陽氣開始衰敗，而目前文獻亦指出[10,11]男性漿細胞性乳腺炎患者好發(fā)于41.3±5.1歲，正處于腎陽氣開始衰敗之際。腎陽不足，則寒濕不化，臟腑功能失調(diào)，氣血不足，寒、痰內(nèi)生并伏留于體內(nèi)；另外有文獻中指出[10]男性患者多為乳頭先天凹陷，中醫(yī)認為乳頭凹陷乃先天不足，先天不足，乳絡(luò)不暢,氣血瘀滯，故而寒、痰、濕、瘀聚結(jié)成塊。《黃帝內(nèi)經(jīng)》又曰“男子乳頭屬肝，乳房屬腎”，從生理上說明男性乳房疾病與肝、腎關(guān)系密切。若情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝失濡養(yǎng)，橫逆犯脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，加之腎陽不足，溫化失職，氣滯痰凝流竄于乳房而成隱核。綜上，陽虛痰凝亦為男性漿細胞性乳腺炎的病因病機。

4 典型病案舉隅

患者劉某，男50歲，體型偏胖。主訴發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房微紅腫痛10天余，于2016年3月15日來我科門診初診?；颊咦栽V15年7月出現(xiàn)左乳腫痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查乳腺彩超提示：左側(cè)乳頭周圍見大小約22 mm×15 mm無回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部血流信號較豐富；診斷為乳腺結(jié)節(jié)（BR-RADs 4A-B）考慮乳腺膿腫。臨床診斷：乳腺膿腫。先后予以抗生素、左側(cè)乳房切開引流術(shù)等治療，引流組織送病理提示：乳腺組織內(nèi)見漿細胞及淋巴細胞浸潤，考慮漿細胞性乳腺炎；治療中出現(xiàn)反復(fù)潰破，遂至我科門診就診。既往體健,吸煙20余年?？滔拢鹤笕榉磕[痛，夜寐安好，飲食可，二便正常，平素急躁易怒，畏寒，舌黯紅，脈沉。查體：雙乳對稱，左乳暈內(nèi)側(cè)及內(nèi)下可見約3cm陳舊疤痕。左側(cè)乳頭凹陷,皮膚微紅腫,無乳頭溢液。左乳暈可捫及范圍約為6×4 cm腫塊，質(zhì)地較硬，邊界不清,表面不光滑,壓痛明顯，與皮膚胸肌無粘連。右側(cè)乳房正常。初步診斷中醫(yī)為粉刺性乳癰，西醫(yī)為漿細胞乳腺炎。薛教授根據(jù)患者體質(zhì)及乳房局部情況，診斷為陽虛痰凝證，采用溫陽通絡(luò)法治療，同時針對乳房局部予以穿刺抽膿，抽出膿性液約5 mL。具體中藥為：炙麻黃6 g，鹿角片10 g，炒芥子12 g，熟地12 g，肉桂3 g，炮姜3 g，陳皮12 g，蜜麩炒青皮12 g，柴胡6 g，絲瓜絡(luò)18 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，茶樹根30 g，14貼，水煎服，一日一劑分兩次服。

二診，左乳腫塊較前減小，腫塊變軟，皮膚紅腫，乳暈內(nèi)側(cè)可捫及波動感，壓痛明顯。無不適主訴。處理：在波動感明顯處，予以微創(chuàng)小切口切開排膿，同時用無齒鑷搔刮，排盡膿液。再在中藥3.15方加蒲公英30 g，茵陳15 g，焦山梔9 g，制大黃6 g，皂角刺12 g，桔梗6 g，白芷9 g，14貼。囑每日外敷金黃膏。

三診，左乳暈區(qū)切口已愈合，未及明顯腫塊。調(diào)整中藥為：3.15號方28貼鞏固治療。

半年后患者隨訪，訴傷口時有刺痛，微紅，再予以上方中藥14貼，疼痛較前緩解，為加強療效再服中藥治療一月，后未再訴有任何不適，乳房切口已消失，無紅腫疼痛。一年后電話回訪，患者未再出現(xiàn)乳房紅腫疼痛。

5 小結(jié)與討論

相較于女性漿細胞性乳腺炎患者而言，男性患者臨床特征比較明顯，臨床表現(xiàn)[12]主要為腫塊多位于以乳暈為中心區(qū)域，伴有疼痛，膿腫形成時則出現(xiàn)皮膚紅腫壓痛，波動感明顯，治療不當(dāng)則易造成瘺管形成。通過臨床表現(xiàn)結(jié)合B超及腫塊穿刺病理組織學(xué)檢查可以明確診斷。該病需與男性乳房異常發(fā)育、男性乳腺癌相鑒別。男性乳房發(fā)育異常[13]多見于中老年男性與青少年，主要表現(xiàn)以乳房增大為突出特征，或單側(cè)或雙側(cè)，乳暈下捫及扁平或盤狀，質(zhì)中或質(zhì)韌結(jié)塊，伴有乳房脹痛或壓痛，外形形似青春期少女乳房。該病無紅腫，無膿腫，可通過B超與男性漿細胞性乳腺炎相鑒別。而男性乳腺癌的高發(fā)年齡[14]為70歲以上，其次是50-69歲，發(fā)病率隨年齡增長逐漸遞增，臨床表現(xiàn)與女性乳腺癌大致相同，初始癥狀主要為乳腺無痛性質(zhì)硬腫塊，初診時腫塊較女性大，多集中在2-5 cm，易侵犯胸壁皮膚，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥10個的比例較比女性高。通過腫塊的性質(zhì)及穿刺病理報告可以與男性漿細胞性乳腺炎相鑒別。

以往的文獻中，對于該病的治療方案，皆以手術(shù)加抗生素結(jié)合為主。若急性發(fā)病期紅、腫、熱、痛明顯[10]，并且伴有血常規(guī)異常的患者予以頭孢類抗生素抗炎。若乳房膿腫形成時，先行膿腫切開引流及抗炎處理[15]。待炎癥消退后，再行手術(shù)切除。而對手術(shù)的時機準(zhǔn)確把握及采用正確手術(shù)的方式十分重要，必須完整切除病灶，包括受累的導(dǎo)管及其周圍少量的正常組織，有文獻指出手術(shù)的邊緣切除不完整，則極易復(fù)發(fā)[16]。若鄰近乳頭腫塊長期不愈形成的竇道、瘺管，可用探針或美藍標(biāo)記后完整切除[16]。雖然男性患者對乳房的形態(tài)要求不高，但是這樣的手術(shù)方式對乳房的形態(tài)破壞十分明顯。而通過中醫(yī)藥治療該病具有治療時間較短，治療后對乳房外形破壞小等優(yōu)勢，說明中醫(yī)治療該病具有獨特優(yōu)勢。

薛曉紅教授通過自己的臨床實踐及中醫(yī)理論知識總結(jié)一套漿細胞性乳腺炎的治療方案，從陰陽角度明辨該病的本質(zhì)，提出該病是由陽虛痰凝所致，不同于以往專家觀點。并且在自己臨床實踐中，運用溫陽通絡(luò)法在治療漿細胞性乳腺炎，取得明顯的療效[17]。而對于較為罕見的男性漿細胞性乳腺炎，通過臨床思辨，發(fā)現(xiàn)男性患者發(fā)病年齡段為陽氣開始衰敗時期，且與肝腎關(guān)系密切，并且結(jié)合患者的全身癥狀及局部表現(xiàn)以及舌脈特征，提出本病本質(zhì)亦為陽虛痰凝所致，采用溫陽通絡(luò)法治療，并且結(jié)合疾病的不同階段，隨證加減，局部不同階段，采用不同的外治法，并且取得良好的效果，說明中醫(yī)藥治療在治療男性漿細胞性乳腺炎上亦有療效，并且能夠盡可能的保護乳房的外形，為男性漿細胞性乳腺炎的治療提供新的思路。但在運用中醫(yī)治療男性患者存在著病案不足問題，未來需要更多病例支持，進一步開展臨床試驗及深入探究中醫(yī)藥治療機理。