高血壓患者別忘記調(diào)脂治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接4月上）

動脈系統(tǒng)是人體重要的血壓和血流調(diào)節(jié)系統(tǒng)，動脈血管結(jié)構(gòu)及功能損害后將導(dǎo)致大小動脈對心臟射血所產(chǎn)生血流動力學(xué)的緩沖、調(diào)節(jié)作用受損，參與了高血壓的持續(xù)過程。

高血壓合并血脂異常協(xié)同危害作用大，Neaton對316099例人群的研究顯示：單純高膽固醇血癥患者冠心病年死亡率為0.12%；單純高收縮壓患者冠心病年死亡率為0.14%；兩者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血壓血脂正常者的11倍。Framingham心臟研究顯示：高血壓及高血脂兩者并存可使心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險增加3～4倍。研究還顯示高血壓和血脂異常是急性冠脈綜合征患者最常見的合并危險因素。因此高血壓調(diào)脂治療是十分重要的。歐洲進(jìn)行了一項大規(guī)模高血壓臨床試驗(yàn)(ASCOT)，其結(jié)果有力證明了高血壓患者在積極控制血壓的基礎(chǔ)上，加用阿托伐他汀調(diào)脂治療，能顯著地降低心肌梗死和腦卒中發(fā)生的危險。即使是尚未患冠心病的高血壓患者，用藥前基礎(chǔ)血膽固醇水平?jīng)]有明顯升高的患者，在控制血壓的同時，聯(lián)合使用常規(guī)劑量的阿托伐他汀(10㎎／日)，治療3年左右，與安慰劑比，能顯著降低冠心病死亡、心肌梗死和腦卒中發(fā)生的危險。ASCOT研究表明他汀類藥物可通過調(diào)脂作用抑制動脈粥樣硬化進(jìn)程，抑制炎癥反應(yīng)，有益于對高血壓治療。

關(guān)于糖尿病前期（糖耐量低減及空腹血糖受損）的干預(yù)

研究表明，糖尿病前期者每年有7%～11%會轉(zhuǎn)變成糖尿病患者，大多數(shù)成為2型糖尿病的候補(bǔ)隊員。美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議：糖尿病的治療不應(yīng)該等到糖尿病的并發(fā)癥出現(xiàn)才開始！在糖尿病前期階段，由于高血糖的損傷已經(jīng)存在，應(yīng)該盡早進(jìn)行糖尿病前期的診斷與管理，并指出應(yīng)該在普通人群中大量篩查以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。在糖尿病前期可逆的階段進(jìn)行治療，效果會更明顯，成本也更低。對于糖尿病前期首先采取生活方式干預(yù)（適度降低體重，適度強(qiáng)化身體鍛煉，飲食），業(yè)已證明，通過生活方式干預(yù)可減輕糖耐量低減患者的胰島素抵抗性、糾正高胰島素血癥、改善糖耐量和其他心血管的危險因素，有利于防止糖耐量低減轉(zhuǎn)化為糖尿病，且行為干預(yù)不會有藥物的不良反應(yīng)。對于肥胖個體可應(yīng)用二甲雙胍或拜糖平進(jìn)行治療。研究表明應(yīng)用藥物干預(yù)可最大幅度減少糖尿病發(fā)生、輕度減少CVD危險因素、適合所有糖尿病前期人群、安全，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。

他汀類藥物治療過程中要注意的問題

服用他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)注意的問題：①由于膽固醇代謝在夜間比較活躍，因此，服用他汀類藥物在晚上服用為宜。②如果他汀類藥物開始治療3～6個月血脂仍未達(dá)標(biāo)，則須調(diào)整劑量或藥物種類，3～6個月后再復(fù)查血脂。達(dá)標(biāo)后，每6～12個月復(fù)查1次。③他汀類藥物治療過程中，應(yīng)定期詢問患者是否有肌痛、肌無力等癥狀，應(yīng)服藥3～4個月定期監(jiān)測肝、腎功能及心肌酶。④研究表明他汀類藥物引起的轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限3倍的發(fā)生率為1%～2%，常呈一過性，表現(xiàn)為血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或/和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，且呈劑量依賴性。轉(zhuǎn)氨酶升高多見于服他汀類藥物3個月內(nèi)發(fā)生，并在降低其用藥劑量或停藥后可恢復(fù)至用藥前肝酶水平。⑤服用他汀類藥物后，約5%～10%的患者可發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)。若肌酸激酶(CK)升高，應(yīng)警惕橫紋肌溶解癥的發(fā)生。確診為橫紋肌溶解癥者，應(yīng)立即停服他汀類藥物。CK及ALT一般在短期內(nèi)回復(fù)到正常，肌痛在3d～3個月后消失，肌無力癥狀消失較慢，可長達(dá)1年后消失，在此期間可口服輔酶Q10。⑥他汀類藥物與紅霉素、環(huán)孢霉素、貝特類藥物及煙酸等藥物盡量不要聯(lián)用，否則可能增加他汀類藥物不良反應(yīng)發(fā)生。他汀類藥物發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)以辛伐他汀最高，依次為阿托伐他汀及普伐他汀，氟伐他汀最低。一旦發(fā)現(xiàn)他汀類藥物發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停藥。

他汀類藥物發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)表現(xiàn)為：①肌痛、肌炎、肌病、橫紋肌溶解。②40%的患者肌肉相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)在他汀類藥物治療1個月左右。③肌痛：肌肉疼痛不伴CK升高。④肌炎：肌肉乏力，疼痛，伴CK輕度升高。⑤肌?。杭∪獍Y狀，伴CK升高于正常值5～10倍。⑥橫紋肌溶解癥：為最嚴(yán)重的肌病，除肌肉癥狀外，CK＞10倍，最明顯特點(diǎn)為肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭死亡。

在以下情況下服用他汀類藥物易發(fā)生藥物不良反應(yīng)：①高齡：＞80歲，女性；②體型瘦小、虛弱；③多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全，尤為糖尿病腎病腎功能不全；④合并用多種藥物，如華法林、地高辛、波立維，其他降脂藥物等；⑤合用特殊藥物或飲食（酗酒）；⑥劑量過大；⑦圍手術(shù)期。因此，在服用他汀類藥物過程中，應(yīng)該3～4個月監(jiān)測患者的肝功能、腎功能及心肌酶檢查。