在臨床實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)重視aVR導(dǎo)聯(lián)的臨床應(yīng)用意義

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

近年來(lái)隨著心臟電生理的發(fā)展及心臟介入治療的廣泛應(yīng)用，人們逐漸注意到了aVR導(dǎo)聯(lián)在急性心包炎、急性肺栓塞、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、心室肥厚、肺動(dòng)脈高壓等方面的診斷或鑒別價(jià)值。

病例

患者男性，62歲，高血壓5年，高血脂癥10年，一直未系統(tǒng)治療?；颊咴?月前無(wú)明顯誘因感到胸骨后憋悶感，伴噯氣、胸骨后燒灼感，每一次發(fā)作歷時(shí)10～20min不等，到附近醫(yī)院看病，醫(yī)生考慮為胃食管返流，給予嗎丁啉、奧美拉唑治療癥狀有所緩解。2月前與家人生氣后又感到胸骨后憋悶感，伴噯氣、胸骨后燒灼感，持續(xù)15min后自行緩解。到附近社區(qū)醫(yī)院做心電圖示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1～0.2mV，V4～V6 ST段水平下移0.1～0.2mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段水平提高0.2mV，抬高幅度大于V1導(dǎo)聯(lián)ST段，以急性冠脈綜合征收入院治療。經(jīng)過(guò)治療，患者癥狀緩解，心電圖心肌缺血征象未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴V1～V4R波振幅下降，V2～V3導(dǎo)聯(lián)R波消失，Q波形成征象。筆者會(huì)診時(shí)，細(xì)致查看患者心電圖，患者心肌酶譜正常，血生化檢測(cè)除低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇高外均正常，超聲心動(dòng)圖示左心室壁運(yùn)動(dòng)功能障礙。筆者認(rèn)為該患者應(yīng)診斷為急性前壁心肌梗死。從心電圖看應(yīng)屬于左主干，這種左主干病變心電圖特點(diǎn)是：ST aVR↑＞ST V1↑，伴I、II、V5-6 ST↓，根據(jù)研究表明如果具有上述心電圖變化預(yù)示患者左主干病變發(fā)生敏感性80%，特異性80%。更何況該患者心電圖改變除上述變化外，范圍還有所擴(kuò)大。可能還有其他冠脈血管病變。建議患者到醫(yī)院做冠脈造影。因?yàn)樽笾鞲刹∽冚^為兇險(xiǎn)，易發(fā)生急性心肌梗死、惡性心律失常及猝死?；颊呓?jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影示左主干狹窄60%，左前降支近端狹窄90%，回旋支近端狹窄50%，做心臟搭橋術(shù)。

目前對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)的臨床應(yīng)用意義的認(rèn)識(shí)

臨床實(shí)踐表明，aVR導(dǎo)聯(lián)不僅對(duì)于急性冠脈綜合征診斷及其預(yù)后判斷有一定的價(jià)值，而且在急性心包炎、急性肺栓塞、心律失常、心室肥厚和肺動(dòng)脈高壓等方面的診斷有意義。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通?？赡苁羌毙孕募」Ｋ雷笾鞲刹∽兒蛷浡懿∽兊腅CG表現(xiàn)之一。如果患者有臨床癥狀，做心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，排除右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)首先考慮是否有急性右心室梗死，應(yīng)立即加做V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，88%左主干病變患者的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，43%前降支近端病變也可出現(xiàn)。當(dāng)患者發(fā)生前壁心肌梗死時(shí)有以下心電圖變化：ST aVR↑＞ST V1↑，伴I、II、V5～6 ST↓，預(yù)示患者左主干病變發(fā)生敏感性80%，特異性80%。有研究表明，對(duì)于急性冠脈綜合征患者如果心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)中至少有6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低和2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高(包括AVR導(dǎo)聯(lián))，預(yù)示左主干病變，并把此稱之為“6+2現(xiàn)象”。如果患者心電圖變化為：ST aVR↑＜ST V1↑，預(yù)示患者左前降支近端發(fā)生敏感性43%，特異性95%。既往對(duì)于急性下壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常常認(rèn)為是右冠狀動(dòng)脈病變。目前認(rèn)為如果伴ST aVR↑，罪犯動(dòng)脈通常為左回旋支；如果不伴ST aVR↑，罪犯動(dòng)脈通常為右冠狀動(dòng)脈。研究表明，aVR導(dǎo)聯(lián)還有助于判斷急性心肌梗死的預(yù)后。研究證實(shí)前壁心梗6小時(shí)成功再灌注的病例，如果ST aVR↓對(duì)左室功能障礙和梗死范圍有較大預(yù)測(cè)價(jià)值。ST aVR↓伴前壁心?；颊哳A(yù)示梗死面積大，住院心衰發(fā)生率高，預(yù)后不良。ST aVR↓伴下壁心?；颊哳A(yù)示梗死面積大，預(yù)后差。

研究表明，aVR與其他導(dǎo)聯(lián)相比，所受干擾因素少，能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓的變化。aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高的動(dòng)態(tài)改變對(duì)診斷肺栓塞有較高的敏感性和特異性。如結(jié)合其他心電圖改變、病史、臨床癥狀，有助于及時(shí)做出臨床診斷，避免延誤診治。急性心包炎的診斷過(guò)去只重視ST段偏移，近些年來(lái)研究表明急性心包炎損傷的ST向量指向左、下、前，故除了aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段下移外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高。而損傷的PR向量與ST向量恰好相反，指向右、上、后，故aVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高，余多數(shù)導(dǎo)聯(lián)PR段壓低。因此，目前認(rèn)為急性心包炎PR段偏移具有重要的臨床意義。

此外，Vereckei等還提出了寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的QRS波起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)振幅的比值作為心動(dòng)過(guò)速起源判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法。該研究提示，如果在QRS波振幅明顯的導(dǎo)聯(lián)，Vi/Vt＞1，則支持SVT的診斷，反之Vi/Vt＜1則支持VT的診斷。Kamakura等研究表明：aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅(絕對(duì)值)大于aVL導(dǎo)聯(lián)時(shí)，室速起源點(diǎn)多位于右室流出道后側(cè)方；aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅(絕對(duì)值)小于aVL導(dǎo)聯(lián)時(shí)，室速起源點(diǎn)多位于右室流出道前方。Kuchar等研究表明：起源于左心室心底部者，aVR及V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群多為負(fù)向；起源于心尖部者，aVR及V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群多為正向。研究還發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)中逆行P波為直立時(shí)常為房室折返性心動(dòng)過(guò)速或房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，倒立時(shí)可能是起源于界脊的局灶性右心房心動(dòng)過(guò)速。在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度、形態(tài)及持續(xù)時(shí)間是房室折返性心動(dòng)過(guò)速的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。