1例伊立替康聯(lián)合洛泊和貝伐珠單抗化療致血小板減少癥的病例分析

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

腫瘤化療所致血小板減少癥(Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)是臨床常見的化療藥物劑量限制性毒性反應(yīng)，由此影響臨床療效和患者生存，并增加醫(yī)療費(fèi)用[1-2]。 因此，作為臨床藥師，應(yīng)在抗腫瘤藥物治療過程中進(jìn)行全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。現(xiàn)結(jié)合1例伊立替康聯(lián)合洛泊和貝伐珠單抗治療小細(xì)胞肺癌廣泛期引起血小板減少癥的診療經(jīng)過，探討血小板減少癥的診斷、治療及臨床藥師在其中可以起到的作用。

1 病史概況

患者，男，74歲，因“肺癌術(shù)后4年, 近1周患者乏力，間歇性右側(cè)胸痛來診?！?于2018年5月11日入院?；颊哂?015年1月在北京腫瘤醫(yī)院行左側(cè)肺癌切除術(shù)，術(shù)后病理為腺鱗狀細(xì)胞癌，未行放化療。2016年7月于該院復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺癌復(fù)發(fā)，伴右側(cè)肺部腫物，穿刺提示鱗癌，8月18日給予6個(gè)療程化療，藥物有“力樸素”、“吉西他濱”，具體方案不詳，效果不佳。2017年6月19日于海軍總醫(yī)院行經(jīng)皮肺活檢+行氬氦刀治療，術(shù)中病理顯示右上肺小細(xì)胞肺癌，7月27日行“依托泊苷+洛鉑”化療，其后出現(xiàn)IV度骨髓抑制(重度血小板減低合并粒細(xì)胞缺乏性感染發(fā)熱)，恢復(fù)后終止了化療。2018年1月，患者來本科治療，給予依托泊苷0.1 g+順鉑30 mg，靜脈滴注，共3 d，化療后出現(xiàn)骨髓抑制，血小板下降，曾輸注血小板并出現(xiàn)粒缺性感染發(fā)熱，予對癥治療好轉(zhuǎn)出院，后再次入院行胸部CT評估，考慮病情進(jìn)展，改予貝伐珠單抗200 mg+伊立替康120 mg+洛鉑30 mg化療1周期，過程順利。2018年4月于門診查血常規(guī)，因PLT 21×109/L，HGB 56 g/L收住院，予AB型Rh(+)懸浮紅細(xì)胞 400 ml及血小板4 U，配合中藥口服益氣補(bǔ)血，治療好轉(zhuǎn)后出院。

既往史：高血壓病2年，糖尿病3年余，自服藥物控制良好。2013年因“急性心肌梗死”置入心臟支架2枚，遵醫(yī)囑口服藥物，控制良好。體格檢查：右中下肺呼吸音低，左肺呼吸音正常，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。入院診斷：右上肺小細(xì)胞肺癌廣泛期，雙肺轉(zhuǎn)移，左肺上葉鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)；冠狀動脈硬化性心臟病；陳舊性心肌梗死；冠狀動脈支架植入術(shù)后，胸腔積液；高血壓??；2型糖尿病。

2 治療

患者于2018年5月12日給予參芪扶正注射液250 ml，康萊特注射液200 ml，康艾注射液6 0ml，均靜脈滴注，qd；注射用重組人白介素-2 150萬U，靜脈滴注?；颊叻αΑ⑿赝?，予中藥養(yǎng)陰化瘀，補(bǔ)益脾肺，方藥：丁香6g，木香6g，藿香9g，蓮子9g，厚樸12g，砂仁6g， 麥芽12g，神曲12g，黨參12g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，甘草6g，法半夏6g，陳皮9g，共7付，每日1劑，400 ml水沖，2次/d，每次200 ml。 5月15日，患者行伊立替康80 mg，貝伐珠單抗100 mg，均靜脈滴注。5月16日注射用洛鉑20 mg。查血結(jié)果顯示：PLT 101×109/L，HGB 76g/L，RBC 2.56×1012/L。5月21-29日，查血結(jié)果顯示PLT等持續(xù)降低，期間曾給予利可君片20 mg，po tid，重組人白細(xì)胞介素-2 2 mg皮下注射，qd，長期醫(yī)囑，5月31日停；多次給予患者輸注單采血小板2個(gè)治療量，紅細(xì)胞2U，給予養(yǎng)血飲口服液10 ml po tid。5月29日，復(fù)查結(jié)果：PLT 25×109/L，HGB 53g/L，RBC 1.7×1012/L，給予患者輸注單采血小板1個(gè)治療量；5月30日給予患者輸注單采血小板2個(gè)治療量，紅細(xì)胞2U，血漿400 ml。5月31日，復(fù)查結(jié)果：PLT 74×109/L，HGB 57g/L，RBC 1.92×1012/L。結(jié)果顯示患者血小板減少癥好轉(zhuǎn)。

3 分析與討論

3.1患者血小板減少的原因及診斷 患者5月11日入院后，入院檢查排除其它可能導(dǎo)致血小板減少的原因。洛鉑和伊立替康都可出現(xiàn)血小板減少癥，并且患者20 d左右都可恢復(fù)[3]，貝伐珠單抗說明書中列出了血小板減少癥。由此可見，患者的血小板減少癥是聯(lián)合應(yīng)用以上3種腫瘤化療藥后引起的，屬于CIT。

3.2治療CIT藥物的選擇 根據(jù)CIT診療中國專家共識(2014版)。目前，只有rhTPO和rhIL-Ⅱ被國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)用于治療腫瘤相關(guān)的血小板減少癥。該患者化療后PLT一度下降至25×109/L，為獲得重組人白細(xì)胞介素-2持續(xù)的后續(xù)升血小板效應(yīng)，可以考慮在血小板輸注的同時(shí)使用重組人白細(xì)胞介素-2[1]。因此，該患者在輸注血小板的同時(shí)給予重組人白細(xì)胞介素-2是合理的。

化療相關(guān)血小板減少十分常見，輕中度減少多屬中醫(yī)“虛勞”范疇，重度減少則以“血證”論治。因此藥師建議醫(yī)生輔以補(bǔ)益脾腎、滋陰養(yǎng)血的中藥幫助患者血小板恢復(fù)，方藥：阿膠10g，鹿角膠10g，龜甲膠10g，熟地黃20g，白芍10g，當(dāng)歸10g，黨參15g，炙黃芪30g，炒白術(shù)10g，雞內(nèi)金20g，麥芽30g，大棗10g，山楂10g，菟絲子10g，升麻10g，知母10g，白花蛇舌草30g，黃芩10g，黃精10g，女貞子10g，墨旱蓮10g，共6付，每日1劑，400 ml水沖，每日2次，每次200 ml。醫(yī)生采納。

3.3藥學(xué)監(jiān)護(hù) 該患者年老體弱，多次化療后均出現(xiàn)血小板減少癥，而且患有冠心病、高血壓病、2型糖尿病等，藥師建議給予患者CIT二級預(yù)防性應(yīng)用血小板生長因子，以保證化療的順利進(jìn)行。該患者有出血高風(fēng)險(xiǎn)因素，建議于化療結(jié)束后6～24 h內(nèi)開始使用rhIL-11。