吉蘭-巴雷綜合征疾病譜：用新的標(biāo)準(zhǔn)重新分類

代飛飛 李亞桐 陳柳茜 李晨曦 王佳偉

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)通常表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹性多神經(jīng)根神經(jīng)病，伴或不伴腦神經(jīng)受累，除米勒-費舍綜合征(Miller-Fisher syndrome，MFS；被描述為獨特的三聯(lián)征或分離的眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減弱/消失)外，還有一些變異形式(如咽頸臂型、截癱型等)越來越多地被報道[1-2]，因此，GBS被逐漸地認(rèn)識到是一個疾病譜，而其診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷地演變。現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]不能對臨床表現(xiàn)不典型但又有證據(jù)(腦脊液蛋白-細(xì)胞分離、特定抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體或電生理證據(jù))支持屬于GBS疾病譜的疾病表型進(jìn)行診斷。2014年Wakerley等[4]提出了GBS疾病譜的新的臨床分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)(在本文中統(tǒng)稱為“Wakerley分類及標(biāo)準(zhǔn)”)：旨在根據(jù)臨床情況(不需要實驗室數(shù)據(jù))，依據(jù)臨床受累部位對GBS疾病譜的疾病表型進(jìn)行分類并診斷。隨著越來越多的GBS變異形式被報道，新的診斷分類方法可能更好地使各種GBS疾病表型得到較為準(zhǔn)確的診斷分型，避免漏診。

本研究回顧性地分析在2015—2019年北京同仁醫(yī)院出院診斷為GBS或相關(guān)的疾病40例，應(yīng)用Wakerley分類及標(biāo)準(zhǔn)，將40例病例重新進(jìn)行臨床分類，并描述重新分類后各疾病表型的臨床特點。

1 對象和方法

1.1 觀察對象在2015—2019年北京同仁醫(yī)院出院診斷為GBS或相關(guān)的疾病患者共40例(其中MFS 6例，可能的MFS 7例，GBS 17例，可能的GBS 3例，GBS腦神經(jīng)型2例，可能的GBS腦神經(jīng)型3例，GBS疊加MFS 2例)。上述患者出院診斷根據(jù)2010年中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南的標(biāo)準(zhǔn)建立(吉蘭-巴雷綜合征疾病譜包括：急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病/GBS、急性運動軸索性神經(jīng)病、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病、MFS、急性泛自主神經(jīng)病和急性感覺神經(jīng)病等亞型)[5]。

1.2 方法

1.2.1新診斷標(biāo)準(zhǔn)重新分型：收集所有患者的臨床情況(臨床癥狀及臨床體征)，依據(jù)Wakerley分類及標(biāo)準(zhǔn)[4]對40例出院診斷為GBS或相關(guān)疾病病例重新進(jìn)行臨床分類。描述重新分類后各表型的臨床特點(性別、年齡、病前感染史)、腦脊液表現(xiàn)、免疫治療情況。與經(jīng)典GBS表型對比分析其他表型的腦脊液表現(xiàn)及臨床預(yù)后情況。

Wakerley分類及標(biāo)準(zhǔn)中，GBS疾病譜分類包括：經(jīng)典GBS、咽-頸-臂型無力、下肢癱瘓型GBS、急性咽型無力、面肌無力并感覺異常、經(jīng)典MFS、急性眼外肌麻痹、急性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病、急性眼瞼下垂、急性瞳孔散大、BBE(bickerstaff brainstem encephalitis)、急性共濟(jì)失調(diào)性嗜睡病。其中經(jīng)典GBS表型是GBS疾病譜中最典型的亞型。

1.2.2Hughes量表：Hughes量表是GBS疾病譜臨床功能評估量表，量表評分具體為：0分：正常；1分：癥狀與體征很輕；2分：不需幫助能行5米以上；3分：需幫助能行5米以上；4分；臥床不能步行；5分：需呼吸機(jī)輔助呼吸；6分：死亡。

對每位患者進(jìn)行Hughes量表評分，統(tǒng)計分析該評分≥3分的患者在各疾病表型、出院、入院的比例，以及各表型患者離院時的Hughes量表評分改善(即由入院時的≥3分下降至<3分)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用比例/百分比描述，計量資料采用中位數(shù)描述。采用Fisher確切概率法對比率間的差異進(jìn)行比較。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點40例患者中男22例、女18例；年齡20～70歲，中位數(shù)47.5歲；明確有前期感染史者26例(65.00%)，其中腹瀉4例(15.38%)，上呼吸道感染20例(76.92%)，腹瀉合并上呼吸道感染2例(7.69%)。

2.2 臨床表型分類基于Wakerley分類及標(biāo)準(zhǔn)，40例患者重新分類(表1)為：經(jīng)典GBS 3例(7.5%)，下肢癱瘓型GBS 1例(2.5%)，經(jīng)典GBS疊加其他表型6例(15.0%)。包括疊加眼外肌麻痹2例及疊加面肌無力、咽-頸-臂型無力/MFS/面肌無力、急性咽型無力/MFS、急性咽型無力/面肌無力/眼外肌麻痹各1例；下肢癱瘓型GBS疊加其他表型3例(7.5%)，包括疊加眼外肌麻痹2例、疊加面肌無力1例；急性咽型無力疊加眼外肌麻痹1例(2.5%)；經(jīng)典MFS 4例(10.0%)；急性眼外肌麻痹14 例(32.5%)；急性眼瞼下垂1 例(2.5%)；經(jīng)典MFS疊加面肌無力2例(5.0%)；急性眼外肌麻痹疊加其他表型5例(15.0%)，包括疊加面肌無力2例，疊加急性瞳孔散大3例。沒有歸類于急性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病、BBE或急性共濟(jì)失調(diào)性嗜睡病的患者。

2.3 腦脊液表現(xiàn)具體見表2。37例患者(92.5%)進(jìn)行了腰穿檢查腦脊液，均于病程2周左右進(jìn)行。3例經(jīng)典GBS患者均行腰穿檢查，均出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(100.0%)；11例GBS其他類型及疊加表型患者均行腰穿檢查，其中7例出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(63.6%)，與經(jīng)典GBS表型相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.505)；4例經(jīng)典MFS患者中3例行腰穿查腦脊液者均出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(100%)，與經(jīng)典GBS表型相比差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)；22例MFS其他類型及疊加表型患者中20例行腰穿檢查腦脊液，其中8例患者出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(8/20，40%)，與經(jīng)典GBS表型相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.093)。

2.4 治療與預(yù)后具體見表3。40例患者中37例進(jìn)行了免疫治療，其中27例患者使用免疫球蛋白治療(27/40，67.5%)，1例患者使用激素治療(1/40，2.5%)，9例患者聯(lián)合免疫球蛋白及激素治療(9/40，22.5%)。本項研究進(jìn)行期間無患者死亡。共有15例患者在入院時的Hughes量表評分≥3分(15/40，37.5%)，5例患者在出院時Hughes量表評分下降至<3分(5/40，12.5%)(其中1例經(jīng)典GBS疊加經(jīng)典MFS/咽-頸-臂型無力/面肌無力，1例下肢癱瘓型GBS疊加急性眼外肌麻痹，1例經(jīng)典MFS，2例急性眼外肌麻痹疊加急性瞳孔散大)。GBS其他類型及疊加表型患者、經(jīng)典MFS患者、MFS其他類型及疊加表型患者的出入院Hughes量表評分改善情況分別與經(jīng)典GBS表型相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

表1 重新分類后各疾病表型的臨床特點比較

注：/：無數(shù)據(jù)。GBS：吉蘭-巴雷綜合征，MFS：Miller-Fisher綜合征；表2-3同

表2 重新分類后各表型的腦脊液表現(xiàn)比較〔n(%)〕

注：P值為與經(jīng)典GBS比較所得；a：包括下肢癱瘓型GBS 1例，經(jīng)典GBS疊加其他表型6例，下肢癱瘓型GBS疊加其他表型3例，急性咽型無力疊加其他表型1例；b：包括急性眼外肌麻痹14例，急性眼瞼下垂1例，經(jīng)典MFS疊加其他類型2例，急性眼外肌麻痹疊加其他表型5例；表3同

表3 重新分類后各疾病表型的臨床預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討論

本研究回顧性地分析了在2015—2019年作者單位出院診斷為GBS或相關(guān)的疾病40例(其中MFS 6例，可能的MFS 7例，GBS 17例，可能的GBS 3例，GBS腦神經(jīng)型2例，可能的GBS腦神經(jīng)型3例，GBS疊加MFS 2例)，依據(jù)2014年Wakerley等提出的GBS疾病譜的新的臨床分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)(即本文中的Wakerley分類及標(biāo)準(zhǔn))將40例病例重新進(jìn)行臨床分類，其中先前診斷為可能的MFS 7例重新分類并診斷為：經(jīng)典MFS 3例，急性眼外肌麻痹3例，急性眼瞼下垂1例；可能的GBS 3例重新分類并診斷為：下肢癱瘓型GBS疊加急性眼外肌麻痹1例，急性眼外肌麻痹1例，急性眼外肌麻痹疊加急性瞳孔散大1例；可能的GBS腦神經(jīng)型3例重新分類并診斷為：急性眼外肌麻痹2例，急性眼外肌麻痹疊加面肌無力1例。以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不論是2010年中國的吉蘭-巴雷綜合征診治指南[5]，還是2011年Brighton合作組提出的關(guān)于GBS疾病譜的診斷定義[3]都不能將上述可能的診斷明確分型，而新的診斷分類系統(tǒng)根據(jù)容易定義的臨床特征為診斷分型，可以將既往臨床表現(xiàn)不典型的但又有證據(jù)支持屬于GBS疾病譜的疾病表型得到較為準(zhǔn)確的診斷分型，避免漏診。

本研究中37例患者(92.5%)進(jìn)行了腰穿檢查腦脊液，均于病程2周左右進(jìn)行。其中重新分類后的3例經(jīng)典GBS患者均行腰穿檢查，均出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(100.0%)，雖然相對其他表型比率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果與國外的一組61例GBS患者的研究結(jié)果一致[6]。表明腦脊液蛋白-分離現(xiàn)象，在各表型間并不是一個特異的指標(biāo)，并不能有助于疾病表型的分類診斷。

關(guān)于重新分類后各疾病表型的臨床預(yù)后比較，即離院時Hughes量表評分改善情況(由入院時的≥3分下降至<3分)：GBS其他類型及疊加表型組有2例，經(jīng)典MFS組有1例，MFS其他類型及疊加表型組有2例，經(jīng)典GBS組0例，各組與經(jīng)典GBS組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明Hughes量表評分并不能反映重新分類后各表型臨床預(yù)后的真正情況。各表型間的臨床預(yù)后比較，可能需要更全面的GBS疾病譜功能量表的評估。

綜上所述，依據(jù)GBS疾病譜的新的臨床分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)容易定義的臨床特征為診斷分型，可以將既往臨床表現(xiàn)不典型的但又有證據(jù)支持屬于GBS疾病譜的疾病表型得到較為準(zhǔn)確的診斷分型，避免漏診。但該診斷分類系統(tǒng)是否可廣泛運用，仍需要進(jìn)一步的多中心、大樣本量的研究證實。