我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化研究

劉貴軍

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識：A 文章編號：1674-1145（2019）11-158-02

摘 要 一直以來，我國針對醫(yī)保問題，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險“一體化”改革方面的研究十分重視，而城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)一體化的啟動，也恰恰體現(xiàn)了醫(yī)保體制改革的重要性。目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)劃進(jìn)程正處于穩(wěn)速上升階段，在我國一直以來的國情大環(huán)境下，統(tǒng)籌做好醫(yī)保各項(xiàng)重點(diǎn)工作，整理完善改革中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，深入民心的落實(shí)醫(yī)療保險一體化工作是最終的研究方向。本文就我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的改革進(jìn)行研究，從而探究出針對城鄉(xiāng)醫(yī)保體制改革的一系列促使人民生命健康得到保障的有效機(jī)制。

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險 一體化 體制改革

我國在人口基數(shù)大環(huán)境下，最根本的社會核心保障系統(tǒng)就是醫(yī)療保險保障系統(tǒng)。根據(jù)大量實(shí)踐表明，醫(yī)療保險一體化改革，大大緩解了之前我國出現(xiàn)的“看病難不敢看”、“治病貴不敢治”問題。百姓通過醫(yī)療改革能夠更好地接受醫(yī)療服務(wù)，從而整體提升人民生活的幸福感，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)步發(fā)展。

一、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革特點(diǎn)

（一）醫(yī)療保險制度的強(qiáng)制性

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革是我國針對城鄉(xiāng)居民建設(shè)以及居民保障采取的政策行改革，它具有強(qiáng)制性的特點(diǎn)。這一特點(diǎn)的存在，使得醫(yī)療保險一體化制度內(nèi)的一切舉措能夠得到很好的發(fā)揮，受到國家監(jiān)管監(jiān)督落實(shí)，高效地完成體制改革的重要目標(biāo)。醫(yī)療保險一體化改革制度的強(qiáng)制性，還能夠通過我國的法律得到體現(xiàn)，法律通過明確說明的方式使得城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險的范圍得到一個統(tǒng)一的明確。我國城鄉(xiāng)居民可以通過醫(yī)療保險一體化改革強(qiáng)制性特點(diǎn)，了解到自己實(shí)際情況如何參保，起付保險金的金額水準(zhǔn)以及報銷程度。這一特點(diǎn)也很好的輔助了我國醫(yī)療保險全覆蓋的改革方向，為實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療保險全覆蓋的目標(biāo)提供政策保障。

（二）醫(yī)療保險一體化改革制度的相互助力性

在醫(yī)療保險制度中，由于參保人員的情況不一，一些疾病并不能得到很好的補(bǔ)助，所以導(dǎo)致一些城鄉(xiāng)居民的特殊疾病并不能第一時間得到有力的保障。而醫(yī)療保險一體化改革中，就有一點(diǎn)主要針對這類情況的特性。通俗地講就是多人共助，共同助力。同時，我國醫(yī)療保險正在面臨基金收支平衡的壓力，醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā)等多方面的挑戰(zhàn)，因此如何充分利用大數(shù)據(jù)也是當(dāng)前醫(yī)保需要重點(diǎn)研究的課題。在“同病同治同價”問題上很好的體現(xiàn)相互助力性的特點(diǎn)，此外這一特點(diǎn)也能夠很好的平衡醫(yī)療保險制度中收支平衡的問題。只要保險基金管理和運(yùn)作得當(dāng)，醫(yī)療保險一體化改革制度的相互助力性就能起到良性的助推作用。制度的存在能夠?qū)⒈ｋU費(fèi)用積聚起來，作為后續(xù)的籌備資金，能夠通過建立保險基金制度，在遇到重大疾病的時候，發(fā)揮資金續(xù)航作用，使得城鄉(xiāng)居民能夠放心治病，早日獲得健康，這也是相互助理性的最好體現(xiàn)。

（三）醫(yī)療保險一體化改革的公益性和福利性

目前階段我國的醫(yī)療保險費(fèi)用主要來源政府以及社會各界的資金籌集，在個體發(fā)生重大疾病或者殘疾等問題的時候能夠充分保障其治病就醫(yī)。政府采取相應(yīng)資金補(bǔ)助的方式進(jìn)行醫(yī)療保險一體化建設(shè)，體現(xiàn)了改革制度下的公益性以及福利性。當(dāng)然，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革也是具有公平性的，醫(yī)療保險制度作為社會保障體系中不可或缺的一部分，也相應(yīng)地采取公平性原則，使得人人能夠得到最大醫(yī)療保障。

二、一體化改革過程中存在的可預(yù)見性問題

（一）思想認(rèn)識有待提高

在我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化改革中，由于參保人逐漸年輕化的趨勢，導(dǎo)致年輕人參與醫(yī)療保險的意識較低。我國基本醫(yī)療保險對于百姓的宣傳和引導(dǎo)一直都有欠缺之處，使得多年來“醫(yī)保難”、“醫(yī)保少”、“醫(yī)保慢”問題一直得不到正視。甚至一些“保大病，舍小病”的思想誤區(qū)導(dǎo)致逆向選擇的風(fēng)險加大，城鄉(xiāng)居民自費(fèi)看病比例較高，不利于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革的發(fā)展。另一方面由于我們大部分城鄉(xiāng)居民以及各級干部對于“一體化改革全面實(shí)施”、“醫(yī)療保險一體化已經(jīng)進(jìn)城鄉(xiāng)”、“我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化已經(jīng)達(dá)到全覆蓋”等誤區(qū)，導(dǎo)致改革效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，甚至直接造成有些區(qū)域的醫(yī)療保障服務(wù)水平達(dá)不到我國最低保障標(biāo)準(zhǔn)。所以人們的思想認(rèn)識還有待提高，這一點(diǎn)成為改革過程中存在的可預(yù)見性問題之首。

（二）機(jī)制有待進(jìn)一步改進(jìn)

隨著改革不斷推進(jìn)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)形成了兩極分化的現(xiàn)象，也就是先進(jìn)地區(qū)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制，而落后地區(qū)還需要繁瑣的程序進(jìn)行醫(yī)療保險的管理。醫(yī)保與醫(yī)保之間難以銜接，醫(yī)保制度之間不能及時有效地進(jìn)行互轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致系統(tǒng)封閉，進(jìn)一步導(dǎo)致城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革遇到瓶頸。

（三）覆蓋面需進(jìn)一步擴(kuò)大

我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，只有全面針對性的覆蓋城鄉(xiāng)居民，此次改革才具有意義。在努力做到醫(yī)療保險服務(wù)全覆蓋的同時，需要充分考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等的設(shè)立是否滿足需求。同時，我們也要充分考慮到城市發(fā)展速度過快，而城鄉(xiāng)發(fā)展相對較為緩慢的節(jié)奏差異，所以我們要平衡區(qū)塊發(fā)展，通過組織管理進(jìn)一步加強(qiáng)，衍生并推行更多切合實(shí)際的醫(yī)療保險模式，從而擴(kuò)大覆蓋面，只有真正實(shí)現(xiàn)高覆蓋的醫(yī)療保險一體化改革制度，才能更好地提早完成我國實(shí)現(xiàn)全國覆蓋醫(yī)保問題的總目標(biāo)。

（四）服務(wù)水平有待提高

由于多種醫(yī)療保險模式下的管理機(jī)制不同，導(dǎo)致在報銷程序、報銷結(jié)算路徑、支付方式等方面出現(xiàn)多種多樣的情況，難以互相兼容。在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革工作中，由于存在互助性，很多保險基金需要通過轉(zhuǎn)移、聚合等方式進(jìn)行醫(yī)療保險報銷，所以更加需要服務(wù)過程的兼容性。改革過程中直接體現(xiàn)在窗口服務(wù)中，繁雜的手續(xù)，重復(fù)的步驟，大大縮減了城鄉(xiāng)居民對于配合醫(yī)保工作的熱情，也大大消耗了窗口服務(wù)人員的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量，使得城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革初衷大大折損。也就是說，在醫(yī)療保險有關(guān)各部門管理中，往往會出現(xiàn)各自管理，貌合神離的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)保制度難以互通，從而擴(kuò)散到落實(shí)醫(yī)保時出現(xiàn)很多不及時報銷的問題。

三、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革新舉措

（一）“醫(yī)療+保險”高效聚合模式

圍繞“以人為中心”，以“健康中國、健康城鄉(xiāng)”為口號，將“醫(yī)療+保險”高效的聚合在一個模式下，實(shí)現(xiàn)讓人人享有精準(zhǔn)、便捷、信任的優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，使得每一位城鄉(xiāng)居民都能夠輕松解決醫(yī)保問題，“讓看病更省錢”的意識深入民心。醫(yī)療保險一體化改革除了包括對城鄉(xiāng)居民對于基本醫(yī)療保障服務(wù)資金需求之外，還包括如何利用現(xiàn)有資金提高保障資金利用效率。重點(diǎn)將工作重心轉(zhuǎn)移到縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的差距，探索新的支付方式，提高實(shí)際參保率。讓“大處方”無處藏身，“同病同治同價”醫(yī)療保險服務(wù)在路上。

（二）找準(zhǔn)定位并實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的銜接辦法

我國應(yīng)該根據(jù)目前階段面對的各方面壓力，合理引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民對于基本城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的預(yù)期心理需求，使得百姓能夠正確的認(rèn)知基本醫(yī)療保險改革的真正意義所在。此外，由于一些城鄉(xiāng)區(qū)域碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，統(tǒng)籌層次比較低，況且我國關(guān)于醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次已經(jīng)多年沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性變革，所以醫(yī)療保險一體化改革過程中就需要在統(tǒng)籌轉(zhuǎn)移以及身份之間轉(zhuǎn)移的過程中出現(xiàn)的制度銜接問題進(jìn)行新的探索。結(jié)合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)實(shí)際情況，為城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險制度內(nèi)與其他類似于新農(nóng)合等制度之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移提供政策依據(jù)。

（三）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)并正視改革挑戰(zhàn)

改革中對于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)行了進(jìn)一步的統(tǒng)一管理，將經(jīng)辦流程逐一簡化，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建“一體化服務(wù)管理體系”，實(shí)現(xiàn)與互聯(lián)網(wǎng)對接，提升健康信息服務(wù)和大數(shù)據(jù)應(yīng)用能力。到未來三年，城鄉(xiāng)人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并實(shí)現(xiàn)信息動態(tài)更新，推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用。做到聯(lián)網(wǎng)就能辦理，全面實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)互聯(lián)互通的城鄉(xiāng)健康信息平臺。此外在改革過程中還遇到了很多挑戰(zhàn)，首先一方面是人口老齡化帶來的旺盛的服務(wù)需求。當(dāng)前，在全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療需求快速釋放以及醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升的大背景下，這無疑是給我國的衛(wèi)生資源以及服務(wù)供求帶來很多壓力。第二方面是來自新型城鄉(xiāng)化的挑戰(zhàn)，流動人口增多，導(dǎo)致健康因素成為不確定性因素，使得優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置需要更高標(biāo)準(zhǔn)。第三方面是疾病譜變化的挑戰(zhàn)，發(fā)展中國家的典型疾病，如肝炎、結(jié)核等傳統(tǒng)傳染病防控形勢仍然嚴(yán)峻。此外，經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型中居民生活環(huán)境與生活方式快速變化，慢性病成為主要的健康問題。我國現(xiàn)有慢性病患者超過2.6億，慢性病所導(dǎo)致的死亡占總死亡的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)超過疾病總負(fù)擔(dān)的70%。第四個挑戰(zhàn)則是“構(gòu)建多層次社保體系的壓力”。例如養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、社會救助、住房保障等，這些都屬于多層次的社保體系，其中醫(yī)療保障又需要很多層次，包括基本醫(yī)保、補(bǔ)充商保、醫(yī)療救助、慈善救助等。多層次的保障體系能夠滿足不同人群的保障需求，但目前我國的多層次保障體系并未建成，基本社保壓力大，而后續(xù)的保障制度并未跟上，離“完善”尚有一定距離。這些都是需要去正視的改革挑戰(zhàn)，面對全球化的發(fā)展趨勢，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革需要各方面兼容，做到盡善盡美。

四、結(jié)語

我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革是需要在大量實(shí)踐下一步步進(jìn)行的，想要真正實(shí)現(xiàn)改革后醫(yī)保問題得到良好改善的目標(biāo)，就需要我們充分統(tǒng)籌居民層次，實(shí)現(xiàn)參保人數(shù)最大化，最廣化。只要做到體察民情、合理安排、整合創(chuàng)新中的其中一項(xiàng)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的把控，就可以有效地落實(shí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化改革的工作。不斷實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一、全國統(tǒng)一的醫(yī)?！靶略竿?，做到徹底的改變醫(yī)保難現(xiàn)狀問題，就可以很大程度地保障我國城鄉(xiāng)居民切實(shí)體會到改革的成果，有保障的安心生活。

參考文獻(xiàn)：

[1] 唐田旭.我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化改革探討與研究.東北財經(jīng)大學(xué)，2011（04）148-160.

[2] 羅勇.發(fā)展型社會政策視角下的城鄉(xiāng)社保一體化問題研究.蘇州大學(xué)，2010（04）：84-86.

[3] 陳朝晉.我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合問題研究.上海工程技術(shù)大學(xué)，2009（07）：26-27.