全身麻醉術(shù)中肺保護(hù)性通氣對(duì)肥胖患者肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)的影響

鄭衛(wèi)雷 王士雷

摘要：目的 ?觀察全身麻醉術(shù)中肺保護(hù)性通氣（LPVS）對(duì)肥胖患者肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)（OI）的影響。方法 ?選擇2016年10月～2019年8月于我院擇期行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的68例肥胖患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各34例。對(duì)照組接受常規(guī)模式機(jī)械通氣，觀察組實(shí)施LPVS策略。比較氣管插管后10 min（T1）、手術(shù)開始后60 min（T2）兩組肺順應(yīng)性（CL）及氧合功能、血壓（DBP、SBP）、心率（HR）及術(shù)前術(shù)后肺功能。結(jié)果 ?T1時(shí)兩組CL、OI、PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2時(shí)觀察組CL、OI、PaO2分別為（288.49±30.18）ml/cmH2O、（40.53±8.14）、（422.19±57.40）mmHg，均高于對(duì)照組的（221.54±28.67）ml/cmH2O、（31.68±6.70）、（331.74±36.59）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T2時(shí)兩組DBP、SBP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC分別為（1.37±0.43）L、（1.68±0.63）L、（81.29±11.76）%，均高于對(duì)照組的（1.06±0.32）L、（1.39±0.47）L、（74.83±12.50）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?肥胖患者腹腔鏡手術(shù)全身麻醉時(shí)進(jìn)行肺保護(hù)性通氣可降低患者肺泡塌陷，改善氧合功能，增加肺順應(yīng)性，有助于保護(hù)肺功能，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小。

關(guān)鍵詞：肥胖;腹腔鏡手術(shù);全身麻醉;肺保護(hù)性通氣;肺順應(yīng)性;氧合指數(shù)

中圖分類號(hào)：R614.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.019

文章編號(hào)：1006-1959（2019）24-0060-03

Effect of Lung Protective Ventilation on General Lung Compliance and

Oxygenation Index in Obese Patients

ZHENG Wei-lei1，WANG Shi-lei2

（1.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College，

Qingdao 266011，Shandong，China;

2.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266555， Shandong，China）

Abstract：Objective ?To observe the effects of lung protective ventilation （LPVS） on lung compliance and oxygenation index （OI） in obese patients during general anesthesia. Methods ?68 obese patients who underwent laparoscopic surgery under general anesthesia in our hospital from October 2016 to August 2019 were randomly divided into a control group and an observation group， each with 34 cases. The control group received conventional mode mechanical ventilation， and the observation group implemented the LPVS strategy. Lung compliance （CL） and oxygenation function， blood pressure （DBP， SBP）， heart rate （HR）， and postoperative lung function were compared between the two groups 10 min（T1） after tracheal intubation and 60 min（T2） after the start of surgery.Results ?There was no significant difference in CL， OI， and PaO2 between the two groups at T1 （P> 0.05）; CL， OI， and PaO2 at the T2 observation group were（288.49±30.18） ml/cmH2O， （40.53±8.14）， （422.19±57.40）mmHg， higher than （221.54±28.67） ml/cmH2O， （31.68±6.70）， （331.74±36.59） mmHg in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in DBP， SBP， and HR between the two groups at T2（P>0.05）; FEV1， FVC， FEV1/FVC in the observation group after surgery were （1.37±0.43） L， （1.68±0.63）L， （81.29±11.76）%， which were higher than （1.06±0.32） L， （1.39±0.47） L， and （74.83±12.50）% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Lung protective ventilation during laparoscopic general anesthesia in obese patients can reduce alveolar collapse， improve oxygenation function， increase lung compliance， help protect lung function， and have less impact on the circulatory system.

Key words：Obesity;Laparoscopic surgery;General anesthesia;Protective lung ventilation;Lung compliance;Oxygenation index

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛應(yīng)用。肥胖患者因胸腹部脂肪堆積，對(duì)胸廓活動(dòng)造成限制，影響肺-胸順應(yīng)性，增加了氣管插管難度及反流誤吸、睡眠呼吸暫停綜合征等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已成為腹腔鏡手術(shù)中肺功能損傷高發(fā)人群[1，2]。研究顯示常規(guī)模式機(jī)械通氣易導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管屏障損傷，誘發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷[3]。肺保護(hù)性通氣策略（lung protective ventilatory strategy，LPVS）有助于復(fù)張塌陷肺泡，降低圍術(shù)期肺部并發(fā)癥，幫助患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期[4，5]。本研究觀察了全身麻醉術(shù)中LPVS對(duì)肥胖患者肺順應(yīng)性及氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年10月～2019年8月于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院擇期行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的68例肥胖患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各34例。觀察組中男性19例，女性15例;年齡22～64歲，平均年齡（47.62±5.13）歲;BMI 28～35 kg/m2，平均BMI（32.01±1.12）kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)18例。對(duì)照組中男性18例，女性16例;年齡21～62歲，平均年齡（47.59±5.15）歲;BMI 28～34 kg/m2，平均BMI（31.97±1.14）kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)15例。兩組性別、年齡、BMI及ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥28 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);②可耐受腹腔鏡手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全者;②合并呼吸系統(tǒng)疾病者;③患有精神疾病，無法積極配合臨床診治者;④伴有免疫疾病或糖尿病者。

1.3方法 ?患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，誘導(dǎo)前肌注阿托品注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022767，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg），調(diào)節(jié)氧流量至6 L/min。麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)氣道壓力、通暢程度進(jìn)行觀察，過高行Sellick法降低氣道壓力，芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10 ml∶0.5 mg）5～7 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 ml∶500 mg）1.5～2.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：1 ml∶5 mg）2～3 mg/kg、維庫溴銨（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063122，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg靜脈滴注;持續(xù)靜脈泵注丙泊酚8～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼計(jì)）]0.25～0.4 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷給予維庫溴銨，劑量誘導(dǎo)麻醉的25%～50%。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)通氣策略，呼吸頻率10次/min，潮氣量10 ml/kg，呼吸比1∶2。觀察組接受LPVS，呼吸頻率16次/min，潮氣量6 ml/kg，每間隔30 min實(shí)施肺復(fù)張，麻醉維持期間呼氣末正壓5 cmH2O，開腹壓力12～13 mmHg，氣流量20 L/min。

1.4觀察指標(biāo) ?比較氣管插管后10 min（T1）、手術(shù)開始后60 min（T2）兩組肺順應(yīng)性（CL）及氧合功能、血壓（DBP、SBP）、心率（HR）及術(shù)前術(shù)后肺功能。肺功能：術(shù)前、術(shù)后24 h通過肺功能分析儀（2600型，美國森迪斯公司提供）測(cè)定第1秒用力呼吸量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組CL比較 ?T1時(shí)兩組CL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2時(shí)觀察組CL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組氧合功能比較 ?T1時(shí)兩組OI、PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2時(shí)兩組OI、PaO2均升高，且觀察組OI、PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組血壓、心率比較 ?T1、T2時(shí)兩組DBP、SBP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組手術(shù)前后肺功能比較 ?術(shù)前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

肥胖患者口、咽腔狹窄，脂肪堆積于腹腔及胸壁，仰臥位時(shí)膈肌上抬，加之腹腔鏡手術(shù)氣腹的建立進(jìn)一步限制膈肌活動(dòng)，降低患者肺-胸順應(yīng)性，使肺泡通氣量降低，進(jìn)而增加麻醉后肺不張及肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，損傷肺功能[6]。故圍術(shù)期采取適宜的機(jī)械通氣策略保護(hù)肺功能，保障圍術(shù)期安全尤為重要。

LPVS主要包括呼氣末正壓、小潮氣量、肺復(fù)張等策略，最初被用于急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷等治療中，有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，保護(hù)肺組織[7]。常規(guī)機(jī)械通氣無法改善氧合功能，研究顯示[8]，非急性呼吸窘迫綜合征高危患者接受小潮氣量（6 ml/kg）機(jī)械通氣治療有助于改善氧合指數(shù)，治療效果優(yōu)于常規(guī)潮氣量（10 ml/kg）。本研究中采用小潮氣量LPVS，有助于降低氣道峰值壓力，緩解機(jī)械通氣所致的氣壓傷，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失及對(duì)肺泡上皮細(xì)胞的影響，避免肺泡塌陷;同時(shí)小潮氣量通氣，有助于緩解機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響。另有研究發(fā)現(xiàn)[9]，人工氣腹的建立可能導(dǎo)致肺通氣/血流分布異常，且CO2經(jīng)腹膜快速吸收積蓄，會(huì)誘發(fā)酸中毒，目前臨床上多通過大潮氣量通氣模式來降低氣腹對(duì)患者生理循環(huán)功能的影響，但大潮氣量通氣模式雖可促進(jìn)CO2排出及靜脈回流，但也會(huì)進(jìn)一步增加胸腔內(nèi)壓，促使氣道壓力升高，導(dǎo)致肺泡內(nèi)外壓差過大，影響肺泡-毛細(xì)血管屏障功能，誘發(fā)呼吸機(jī)肺損傷，損傷肺功能。CL為單位壓力改變所致的肺容積改變，多用于評(píng)估肺擴(kuò)張難易程度及肺組織擴(kuò)張能力，其與OI、FEV1、FVC、FEV1/FVC為肺功能評(píng)估重要指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，T2時(shí)觀察組CL、OI、PaO2水平高于對(duì)照組，術(shù)后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC高于對(duì)照組，表明全麻腹腔鏡手術(shù)肥胖患者接受小潮氣量LPVS，有助于糾正缺氧，改善氧合功能及肺順應(yīng)性，保障手術(shù)順利進(jìn)行，且利于保護(hù)肺功能，促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)。李娟等[11]指出，LPVS中采取小潮氣量、較低PEEP（≤5 cmH2O）并間斷實(shí)施手法肺復(fù)張，有助于促進(jìn)萎陷肺泡復(fù)張，促使機(jī)械通氣過程中肺泡處于開放狀態(tài)，改善氧合，避免肺損傷，與本研究結(jié)果較為相似。徐健清等[12]研究顯示，保護(hù)性機(jī)械通氣有助于提升老年手術(shù)患者FEV1、FEV1/FVC水平，改善肺功能，緩解炎癥反應(yīng)，用于氣管插管全麻下老年患者中是安全可行的。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肥胖患者心輸出量、血容量、左心室容量負(fù)荷增加，采取機(jī)械通氣、麻醉操作時(shí)將導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)兩組DBP、SBP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示出全身麻醉肥胖患者采取LPVS機(jī)械通氣治療對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無較大影響。但本研究也存在一定局限性，納入樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更為深入的研究，以進(jìn)一步證實(shí)LPVS用于肥胖患者全身麻醉術(shù)中的安全性及有效性。

綜上所述，全身麻醉肥胖患者采取LPVS有助于降低肺泡塌陷，改善氧合，增加肺順應(yīng)性，保護(hù)肺功能，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉晶，廖信芳，史浩，等.允許性高碳酸血癥在肥胖患者婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（14）：2120-2122.

[2]王莉珍，柴小青.肥胖患者腹腔鏡手術(shù)中不同通氣模式對(duì)圍術(shù)期肺功能的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（12）：1512-1515.

[3]龔妍竹，王月蘭.黏著斑激酶在機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷中的作用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（12）：1135-1138.

[4]董巖，賈依娜爾，楊立新，等.圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略對(duì)食管癌腔鏡術(shù)后患者肺功能、炎性反應(yīng)及肺部并發(fā)癥的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2019，27（2）：43-47.

[5]王明洋，候濤，李娟.術(shù)后肺部并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者圍手術(shù)期肺保護(hù)策略[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2018，39（3）：268-272.

[6]張維勝，朱小龍，劉文涵，等.肥胖患者行機(jī)器人和腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)近期療效的對(duì)比[J].中華普通外科雜志，2019，34（7）：618-619.

[7]石超，劉鋼.肺保護(hù)性通氣策略在老年患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（19）：3909-3913.

[8]呂立文，陳萬，唐宇濤，等.肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分結(jié)合不同潮氣量機(jī)械通氣治療在非急性呼吸窘迫綜合征的急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（6）：791-794.

[9]楊帆，龍波，于菲，等.肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合肺復(fù)張對(duì)全身麻醉開腹手術(shù)患者術(shù)后肺功能的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2016，39（8）：711-715.

[10]任銘，張望平，祝勝美.低潮氣量反比通氣聯(lián)合PEEP對(duì)單肺通氣患者肺功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（3）：200-203.

[11]李娟，張維，陳宇，等.肺保護(hù)性通氣對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中氧合功能及肺順應(yīng)性影響[J].武警醫(yī)學(xué)，2017，28（7）：668-671.

[12]徐健清，吳言悟，沈海濱，等.保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)老年手術(shù)患者肺功能和炎癥介質(zhì)水平的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2018，44（2）：154-157.

收稿日期：2019-11-15;修回日期：2019-11-25

編輯/成森