對我國推行分級診療制度的討論

翁娟

摘 要：目的 探討我國分級診療的困境并提出相應(yīng)對策。方法 選擇國內(nèi)外比較法，通過對比英國NHS體系，總結(jié)對我國分級診療的借鑒意義。運用訪談法，訪談居民對于分級診療、全科醫(yī)生的看法。結(jié)果 結(jié)果顯示英國的NHS體系對我國醫(yī)療制度改革具有一定的意義，居民對于我國的分級診療制度并不理解，對推行簽約全科醫(yī)生的積極性較弱。 結(jié)論 我國推行分級診療制度需要相應(yīng)配套措施的完善。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生;簽約;基層醫(yī)療衛(wèi)生診所

我國的醫(yī)療資源總的來說呈現(xiàn)的是“80%集中在大醫(yī)院，20%在基層醫(yī)院”的一種無序就醫(yī)的狀態(tài)，不同等級的醫(yī)院可以呈現(xiàn)出資源的一種不均衡狀態(tài)。中國的醫(yī)療社會保險制度總的有城市醫(yī)療社會保險制度、農(nóng)村醫(yī)療社會保險制度之分，城市醫(yī)療保險制度又分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會保險制度、城鎮(zhèn)居民社會保險制度[1]。

近年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生話題常常引起民眾熱議，“看病難、看病貴”的問題日益突出：一是三甲醫(yī)院掛號問題，人流攢動的醫(yī)院掛號難、專家號更難，排隊時間的增加使得患者心理情緒更為不穩(wěn)定。而需求催生了供應(yīng)，于是一號難求的專家號催生了黃?，F(xiàn)象。二是三甲醫(yī)院床位緊張、住院困難。實際上聲名在外的?？漆t(yī)院和三甲醫(yī)院由于設(shè)備先進、治愈的患者案例較多，所以難免吸引著患者來求醫(yī)問藥，而醫(yī)院的床位就供不應(yīng)求，常?？梢园l(fā)現(xiàn)走廊中的臨時床位雖然位置不好，但患者為了在這個醫(yī)院治病仍會暫時在臨時床位等待治療。三是大檢查加上大處方、貴。醫(yī)院中的CT等儀器先進，所以會以儀器為依據(jù)來確診。但是常常是一個醫(yī)院不接受另一個醫(yī)院的儀器檢查，所以轉(zhuǎn)院時需重新檢測。

一、 分級診療的含義

我國的分級診療改革“遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制的原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運行機制和激勵機?！盵2]分級診療的內(nèi)涵在于基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動;小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)。

提起分級診療，會讓人聯(lián)想到一個國家——英國。英國國民健康服務(wù)體系（National Health Service NHS）被世界衛(wèi)生組織認為是世界最優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)體系之一，而這建立在全科醫(yī)生和轉(zhuǎn)診基礎(chǔ)上的國民健康服務(wù)體系免費向英國公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個體系有幾個鮮明的特點，一是全民覆蓋，二是按需提供服務(wù)，三是國家稅收付費。其中資金的82.0%來自于政府投入，12.2%來自于國家稅收，其余來自于社會團體捐贈等[3]。

NHS可以分成三個等級：基于全科醫(yī)生（general practitioner）為主體的初級醫(yī)療服務(wù);以醫(yī)院為主要部分的次級;以及三級的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生有著“看門人”“中轉(zhuǎn)人”之稱，提供著初級保健和健康管理服務(wù)。從醫(yī)療服務(wù)的等級劃分角度，英國的醫(yī)療服務(wù)體系主要由初級保健服務(wù)二級保健服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)組成，其中初級保健服務(wù)主要有社會全科醫(yī)生提供能夠，二級和?？漆t(yī)療服務(wù)有醫(yī)院提供。但英國的醫(yī)療體系在運行過程中也存在著不少問題，例如英國的患者如果需要預(yù)約醫(yī)生需要很長的時間，也有感冒病情輕微的患者在預(yù)約時間之前已經(jīng)自愈。所以英國還設(shè)有醫(yī)療咨詢中心（work in center），當(dāng)患者想要簡單咨詢病情時，可以到這里進行詢問。隨著我國新一輪醫(yī)改的深入發(fā)展，借鑒NHS體系的經(jīng)驗可以完善我國醫(yī)療衛(wèi)生制度。

二、醫(yī)療資源懸殊的主要表現(xiàn)

醫(yī)療資源是指提供醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)要素的總稱，通常包括人員、醫(yī)療費用、醫(yī)療設(shè)施和裝備、知識技能和信息等。而在這些方面大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生診所都有著莫大的懸殊[4]。

（一）人員

城市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和著名的?？漆t(yī)院擁有著眾多經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)專家。由于這些大醫(yī)院機構(gòu)數(shù)量有限，對于醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的需求也有限，所以每年醫(yī)學(xué)院優(yōu)秀畢業(yè)生都爭先流向城市三甲醫(yī)院工作。而很少愿意去基層醫(yī)療衛(wèi)生診所進行工作。

（二）醫(yī)療費用

在診所中所需的費用較少，所需的時間較短，看到的費用似乎就是醫(yī)生用藥的費用。而在大醫(yī)院中，各種明細都十分清楚可查，比如診察費、西藥費、儀器檢查費用等。關(guān)于醫(yī)療費用報銷，分為城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險報銷[5]。他們有各自的起付線和報銷比例、封頂線。

（三）醫(yī)療設(shè)施和裝備

診所的地理位置離居民區(qū)較近，但是診所的設(shè)備較少，19個床位以下稱為診所，但是目前大多數(shù)的社區(qū)診所僅有幾個床位，檢查設(shè)備較少且并非先進的設(shè)備。大醫(yī)院的科室多，檢查儀器種類多且是較為先進的精確的設(shè)備，醫(yī)院內(nèi)部的各種設(shè)施都有專門管理人員。由于社區(qū)診所屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，所以它的藥品銷售也有著一定的限制，無法供應(yīng)一些慢性病和高發(fā)病種的藥物。特別是心腦血管和糖尿病的部分藥物，像社區(qū)診所這樣級別的基層機構(gòu)是較少或難以提供的。有糖尿病病史的患者，他們在治療時首選大醫(yī)院，他們的家人也是建議首選大醫(yī)院。因為發(fā)現(xiàn)一些治療糖尿病的藥物在社區(qū)診所無法提供。例如胰島素注射藥物是需二級以上的醫(yī)院才可以提供使用的，一些抗凝藥物是在三級醫(yī)院才可以提供使用。我國糖尿病患者數(shù)量已不容小覷，糖尿病也屬于一種慢性病，如果按照分級診療的標準，應(yīng)當(dāng)是在社區(qū)診所進行后期的護理治療。

（四）知識技能和信息

社區(qū)基礎(chǔ)診所的醫(yī)生獲取信息的機會和渠道較醫(yī)院的醫(yī)生少，社區(qū)診所的醫(yī)生多數(shù)是以臨床診療為主，特點是全面性、基礎(chǔ)性。醫(yī)院醫(yī)生是分科室對患者進行治療，具有很強的針對性、專業(yè)性，他們獲得知識技能的渠道有很多，例如各種進修學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機會，而診所醫(yī)生如果去進修學(xué)習(xí)的話可能就會導(dǎo)致診所醫(yī)生數(shù)量不足。各個醫(yī)院的信息統(tǒng)計不同，所以在是否有病史、過敏藥物等方面存在信息不充分。

三、全科醫(yī)生的培養(yǎng)及其面臨的困境

（一）全科醫(yī)生及其培養(yǎng)

全科醫(yī)生又可稱為家庭醫(yī)生?，F(xiàn)有的社區(qū)診所的醫(yī)生雖然具有醫(yī)療知識全面性的特點，但是多數(shù)是以基礎(chǔ)的臨床診療為主。在健康管理、專業(yè)咨詢問題上沒有很大的針對性。而全科醫(yī)生是需要“具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)全科知識，為服務(wù)對象實習(xí)全面、連續(xù)、及時且個性化的醫(yī)療保健服務(wù)?！盵6]

在培養(yǎng)全科醫(yī)生時，要大力提高全科醫(yī)生的知識深度、診斷能力和整體綜合的能力，雖然目前診所的醫(yī)生知識覆蓋面很廣，對于常見病的治療也很有經(jīng)驗，但是每一種病都有其特殊性。全科醫(yī)生需要扎實的醫(yī)療知識體系，全面性的臨床能力、患者情緒管理能力、患者信息統(tǒng)計能力等的整體綜合的能力。全科醫(yī)生應(yīng)該要掌握急危重癥的初步診治與轉(zhuǎn)診及慢性疾病的管理及康復(fù)。在臨床教學(xué)中，要注意培養(yǎng)全科醫(yī)生的病史詢問、體格檢查和輔助檢查判讀能力，還應(yīng)培養(yǎng)其基本操作能力、醫(yī)療文書寫能力和常見幾波那個診治能力及急危重癥患者搶救能力[7]。

英國全科醫(yī)生培養(yǎng)是，大概10年之后才能成為正式的全科醫(yī)生。首先要擁有5年的醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷，而且本科階段就進行全科醫(yī)學(xué)教育，很重要的一點是必須通過一門《初級衛(wèi)生保健》課程，擁有1年的臨床實踐后注冊成為醫(yī)生[8]。其次是要學(xué)習(xí)3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，在此期間需要有1年在全科診所。最后，需要通過英國專門的醫(yī)學(xué)職業(yè)考試，取得職業(yè)技能證書之后，才能正式成為全科醫(yī)生。同時也是十分重視全科醫(yī)生的繼續(xù)教育問題，每年都需要參加繼續(xù)學(xué)習(xí)[9]。

（二）全科醫(yī)生面臨的困境

1.社區(qū)診所難以吸引全科醫(yī)生人才

在中國，社區(qū)診所的醫(yī)生發(fā)展前景遠不如大醫(yī)院的醫(yī)生。首先，大醫(yī)院的醫(yī)生在患者心中更具權(quán)威性。其次大醫(yī)院的醫(yī)生工資水平、福利待遇都較高。大醫(yī)院的設(shè)備更齊全更先進，有助于病情的檢查。一般來說，所在醫(yī)院等級越高的醫(yī)生，平均年收入水平越高，具備職稱越高的醫(yī)生的平均年收入水平越高。等級越高的醫(yī)院因其收入水平更容易吸引人才。

2.全科醫(yī)生的簽約數(shù)量難以保證

根據(jù)分級診療試點工作考核評價標準，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率要大于或等于30%。這是一次很大的考驗。首先是如何提高全科醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性，其次是如何提高群眾簽約全科醫(yī)生的積極性。原有的醫(yī)療模式中，社區(qū)診所醫(yī)生與患者之間并沒有長時間多層次的聯(lián)系，一次疾病治愈后也沒有相應(yīng)的回訪要求。從社會學(xué)角度來說，患者對醫(yī)生這個職業(yè)角色有很高的社會期待，但是有時病情并非能在短時間內(nèi)有很好的改善，所以就會影響醫(yī)患關(guān)系。在患者未了解到分級診療這一概念知識時，是很難進行簽約的。

3.全科醫(yī)生的責(zé)任區(qū)域不易區(qū)分

英國的全科醫(yī)生是依據(jù)地理區(qū)域來劃分簽約的責(zé)任范圍，但是各國有各國的國情。我國人口多集中在一線城市，集中在東南沿海的部分區(qū)域，集中在城市的部分熱點街道、社區(qū)，所以如果按照地理區(qū)域來劃分責(zé)任范圍難于滿足人口集中區(qū)域的醫(yī)療需要。如果按照一定比例的人口來劃分責(zé)任范圍，那么人口集中區(qū)域必定集中了許多的社區(qū)診所增加了相鄰社區(qū)診所之間的競爭，而人口較為稀疏的區(qū)域簽約人口又與社區(qū)診所有一定距離，難以方便群眾進行基層首診。

4.轉(zhuǎn)診尋租風(fēng)險難以把控

簽約患者在全科醫(yī)生處進行基層首診后，根據(jù)患者的個人情況，按需向上轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，但是其中一是如何避免全科醫(yī)生與醫(yī)院間的尋租問題，全科醫(yī)生推薦的醫(yī)院如何保證真的是根據(jù)患者病情所做的最佳選擇[10]。二是如何避免全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間存在尋租問題，比如全科醫(yī)生推薦的?？漆t(yī)生是否是患者的最佳選擇，?？漆t(yī)生是否根據(jù)患者病情向下轉(zhuǎn)診到全科醫(yī)生處。

四、應(yīng)對的措施

（一） 鼓勵人才

可以鼓勵大醫(yī)院的醫(yī)生去基層診所進行臨床治療，加大全科醫(yī)生的工資水平、福利程度、地位。在英國全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的收入差距不大，而且在2012年卡梅倫醫(yī)療改革中，全科醫(yī)生具有很大的權(quán)力。由全科醫(yī)生組成的醫(yī)師受托管理工會負責(zé)掌管了NHS體系的大部分預(yù)算。培養(yǎng)全科醫(yī)生還可以借鑒英國的方式，就是學(xué)費由政府負擔(dān)大部分。對于現(xiàn)在的社區(qū)診所醫(yī)生提供轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、逐漸提升基層在崗醫(yī)師學(xué)歷層次和職稱[11]。還可以適當(dāng)改善社區(qū)診所的基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境，比如更新社區(qū)診所的機器設(shè)備，提高裝修水平等。在馬斯洛目標需求理論中，包括了尊重和自我實現(xiàn)的需求。如果能夠適當(dāng)提高全科醫(yī)生的學(xué)歷、職稱、社會地位、聲譽，將有利于這兩個需求的實現(xiàn)。

（二） 多樣宣傳提高簽約率

可以運用傳統(tǒng)媒體與新媒體結(jié)合的方式進行宣傳。報紙、雜志等紙質(zhì)媒體可以開設(shè)專欄進行宣傳，電視、廣播等可以通過開設(shè)新的節(jié)目在固定的時間進行專家解讀、接入電話熱線解答群眾對于分級診療、簽約全科醫(yī)生的疑惑，像普法節(jié)目那般，可以提供各種真實的案例精選剖析。在新媒體上首先可以大力進行熱點宣傳，抓住群眾最為關(guān)注的方面不斷深入挖掘話題，使之成為社會熱議話題另外還可以在街道社區(qū)舉辦免費義診活動，順便加強群眾對分級診療的了解。其實我們在街道社區(qū)或者一些大藥店門口經(jīng)常看到義診活動，一般是量血壓和血糖等的基礎(chǔ)檢查，正好分級診療中全科醫(yī)生也要負責(zé)慢性疾病的護理，可以趁著義診活動宣傳簽約服務(wù)。

（三） 提高全科醫(yī)生綜合能力

可以撥款對現(xiàn)在的社區(qū)診所醫(yī)生進行分批次培訓(xùn)，提高他們的寫作能力、資料整合能力、心理健康管理能力[12]。繼續(xù)教育對于全科醫(yī)生來說十分必要。英國的全科醫(yī)生培養(yǎng)需要將近10年的時間，而目前我國的社區(qū)診所醫(yī)生可能沒有這么長的時間就可以上崗，繼續(xù)教育不僅可以提高全科醫(yī)生的各項綜合能力，還可以提高全科醫(yī)生的專業(yè)化程度。寫作能力，這項能力在轉(zhuǎn)診中是比較重要的一部分，或許要像英國的全科醫(yī)生那般通過信件向上轉(zhuǎn)診患者，無論是用紙質(zhì)信件還是電子郵件，都需要具備一定的寫作能力，規(guī)范寫作格式。推行分級診療后，全科醫(yī)生會得到簽約患者的許多信息，例如家庭基本情況、身體基本狀況、疾病史、治療記錄。

（四） 設(shè)置監(jiān)督機構(gòu)避免尋租

在英國，全科醫(yī)生是扮演“健康守門人”的角色，2012年卡梅倫醫(yī)改后，由全科一醫(yī)生組成的醫(yī)師受托管理公會負責(zé)掌管著NHS體系的大部分預(yù)算，同時還存在著一個新的政府機構(gòu)：NHS管理委托委員會，它負責(zé)監(jiān)管醫(yī)師受托管理公會。正是這一系列的措施使得英國成為歐洲國家中人均醫(yī)療費用支出較少的國家之一，那么我們也可以借鑒英國的經(jīng)驗，設(shè)置一個監(jiān)督機構(gòu)，監(jiān)督進行較為公平的轉(zhuǎn)診服務(wù)，同時可以避免不必要的資源浪費，還可以引入競爭機制，提高社區(qū)服務(wù)的效率，例如每年在固定的時間頒布全省、全市優(yōu)秀社區(qū)診所，全省、全市優(yōu)秀全科醫(yī)生等榮譽獎項并設(shè)置相應(yīng)的獎金，起到激勵作用，整個評估不僅與績效掛鉤，還需要與簽約患者身體狀態(tài)的改善情況相掛鉤。

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（作者單位：福建師范大學(xué)，福建 福州 350007）