超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺結(jié)果無法診斷的影響因素分析

陳生 周濱經(jīng) 陳均 張啟鶴 秦宏興 楊志敏 曲召福

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）結(jié)果無法診斷的影響因素。方法 136例符合術(shù)前細(xì)針穿刺條件的甲狀腺結(jié)節(jié)患者， 均行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。觀察分析檢查結(jié)果中無法診斷和有診斷情況， 并比較無法診斷和有診斷患者的結(jié)節(jié)直徑、部位、結(jié)構(gòu)。結(jié)果 136例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示：有診斷患者115例， 無法診斷患者21例。無法診斷患者中結(jié)節(jié)直徑<5 mm占比為42.9%， 結(jié)節(jié)直徑5～10 mm占比為33.3%， 結(jié)節(jié)直徑>10 mm占比為23.8%;有診斷患者中結(jié)節(jié)直徑<5 mm占比為18.3%， 結(jié)節(jié)直徑5～10 mm占比為54.8%， 結(jié)節(jié)直徑>10 mm占比為27.0%。無法診斷患者結(jié)節(jié)部位前側(cè)占比為33.3%， 背側(cè)占比為66.7%;有診斷患者結(jié)節(jié)部位前側(cè)占比為67.8%， 背側(cè)占比為32.2%。無法診斷患者中實(shí)性結(jié)節(jié)占比為14.3%， 囊性結(jié)節(jié)占比為61.9%， 囊實(shí)性結(jié)節(jié)占比為23.8%;有診斷患者中實(shí)性結(jié)節(jié)占比為28.7%， 囊性結(jié)節(jié)占比為21.7%， 囊實(shí)性結(jié)節(jié)占比為49.6%。無法診斷患者結(jié)節(jié)直徑<5 mm占比、結(jié)節(jié)部位為背側(cè)占比、囊實(shí)性結(jié)節(jié)占比均高于有診斷患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置和結(jié)構(gòu)性質(zhì)是影響結(jié)節(jié)能否穿刺成功的重要客觀因素。

【關(guān)鍵詞】 超聲;甲狀腺結(jié)節(jié);細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué);診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss the influencing factors of failure of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy （FNAB） diagnosis. Methods? ?A total of 136 patients with thyroid nodules who met the conditions of preoperative fine needle aspiration were underwent ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cases with or without diagnosis results were observed and analyzed. The diameter， location and structure of nodules were compared between those who could not be diagnosed and those who had diagnosis. Results? ?The results of ultrasound-guided thyroid fine needle aspiration biopsy in 136 patients showed that 115 patients were diagnosed and 21 patients could not be diagnosed. Among patients who could not be diagnosed， nodule diameter <5 mm accounted for 42.9%， nodule diameter 5-10 mm accounted for 33.3%， and nodular diameter >10 mm accounted for 23.8%. Among patients with diagnosis， nodule diameter <5 mm accounted for 18.3%， nodule diameter 5-10 mm?accounted for 54.8%， and nodular diameter> 10 mm accounted for 27.0%. The proportion of nodules at the anterior side was 33.3% among patients who could not be diagnosed， and the dorsal side was 66.7%. The proportion of nodules at the anterior side was 67.8% among patients with diagnosis， and the dorsal side was 32.2%. Among patients who could not be diagnosed， the proportion of solid nodule， cystic nodule and cystic solid nodule were 14.3%， 61.9% and 23.8% respectively. Among patients with diagnosis， the proportion of solid nodules， cystic nodules and cystic solid nodules were 28.7%， 21.7% and 49.6% respectively. The proportion of nodule diameter <5 mm， nodule at the dorsal side and cystic nodules among patients who could not be diagnosed were higher than patients with diagnosis， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?The size， location and structural properties of thyroid nodules are important objective factors affecting the success of nodule puncture.

【Key words】 Ultrasound; Thyroid nodules; Fine needle aspiration biopsy; Diagnosis

超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最精準(zhǔn)、性價(jià)比最高的檢查。但是因標(biāo)本不滿意而無法診斷的細(xì)胞學(xué)結(jié)果占15%～34%[1]， 從而影響臨床進(jìn)一步處置。本研究分析導(dǎo)致無法診斷的客觀因素， 藉此改進(jìn)技術(shù)， 提高甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2019年10月本院收治的符合術(shù)前細(xì)針穿刺條件的甲狀腺結(jié)節(jié)患者136例， 其中男57例， 女79例;年齡20～73歲， 中位年齡48.3歲;甲狀腺結(jié)節(jié)大小3～56 mm。

1. 2 穿刺方法 患者取仰臥位墊高肩部、頭偏向健側(cè)， 局部消毒甲狀腺區(qū)域皮膚后， 在彩色超聲儀引導(dǎo)下， 采用20 ml注射器配9號普通注射針頭， 經(jīng)皮穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)， 保持針管內(nèi)持續(xù)負(fù)壓10 ml， 提插針10～20次， 直到所需的標(biāo)本進(jìn)入針頭柄及針管內(nèi)， 帶2 ml負(fù)壓拔針[2]。

1. 3 細(xì)胞病理判斷 所有穿刺標(biāo)本均采用TB-SRTC報(bào)告系統(tǒng)[3]， 將細(xì)胞學(xué)結(jié)果總體分為6類：①標(biāo)本無法診斷或不滿意;②良性病變;③意義不明確的細(xì)胞非典型病變/濾泡性病變;④濾泡性腫瘤/ 可疑濾泡性腫瘤;⑤可疑惡性腫瘤;⑥惡性腫瘤。將第1類型定為細(xì)針穿刺結(jié)果無法診斷類型， 第2～6類型定為有細(xì)針穿刺診斷類型。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察分析檢查結(jié)果中無法診斷和有診斷情況， 并比較無法診斷和有診斷患者的結(jié)節(jié)直徑、部位、結(jié)構(gòu)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

136例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示：有診斷患者115例， 無法診斷患者21例。無法診斷患者中結(jié)節(jié)直徑<5 mm占比為42.9%， 結(jié)節(jié)直徑5～10 mm占比為33.3%， 結(jié)節(jié)直徑>10 mm占比為23.8%;有診斷患者中結(jié)節(jié)直徑<5 mm占比為18.3%， 結(jié)節(jié)直徑5～10 mm占比為54.8%， 結(jié)節(jié)直徑>10 mm占比為27.0%。無法診斷患者結(jié)節(jié)部位前側(cè)占比為33.3%， 背側(cè)占比為66.7%;有診斷患者結(jié)節(jié)部位前側(cè)占比為67.8%， 背側(cè)占比為32.2%。無法診斷患者中實(shí)性結(jié)節(jié)占比為14.3%， 囊性結(jié)節(jié)占比為61.9%， 囊實(shí)性結(jié)節(jié)占比為23.8%;有診斷患者中實(shí)性結(jié)節(jié)占比為28.7%， 囊性結(jié)節(jié)占比為21.7%， 囊實(shí)性結(jié)節(jié)占比為49.6%。無法診斷患者結(jié)節(jié)直徑<5 mm占比、結(jié)節(jié)部位為背側(cè)占比、囊實(shí)性結(jié)節(jié)占比均高于有診斷患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

對甲狀腺結(jié)節(jié)， 超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查已確認(rèn)為準(zhǔn)確率很高的診斷方法[4-8];參照甲狀腺診斷分類及細(xì)胞學(xué)診斷分為6類：無法診斷、良性、非典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性及惡性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查無法診斷占10%～20%[9-12]。本文分析的21例細(xì)胞學(xué)檢查無法診斷病例占全組136例病例中的15.44%。當(dāng)前， 對無法診斷或診斷不確定的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果建議重復(fù)穿刺檢查， 因此， 分析無法診斷的影響因素， 減少無法診斷幾率、提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性[13， 14]。

結(jié)節(jié)直徑大小是影響穿刺準(zhǔn)確性的重要因素， 本組病例中直徑<5 mm的結(jié)節(jié)無法診斷的占比為42.9%， 對于小結(jié)節(jié)需要良好的超聲引導(dǎo)和重復(fù)穿刺來提高診斷的準(zhǔn)確性。甲狀腺穿刺常見的并發(fā)癥為穿刺后局部疼痛、出血和血腫[1]， 出血多發(fā)生在穿刺時(shí)誤傷小血管， 且和結(jié)節(jié)的解剖位置關(guān)系密切， 本組病例無法診斷患者結(jié)節(jié)部位背側(cè)占比為66.7%， 可能和操作者對較深部的結(jié)節(jié)穿刺準(zhǔn)確性不如淺表結(jié)節(jié)有關(guān)， 也可能和背側(cè)結(jié)節(jié)較貼近氣管、喉返神經(jīng)及頸動脈影響穿刺有關(guān)。結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)影響穿刺的質(zhì)量[7]， 本組無法診斷患者中囊性結(jié)節(jié)占比為61.9%， 相比較囊實(shí)性和實(shí)性結(jié)節(jié)的穿刺成功率低， 可能和囊性結(jié)節(jié)內(nèi)為液體（結(jié)節(jié)出血）在涂片上難于發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的細(xì)胞有關(guān)系， 有提出將結(jié)節(jié)穿刺液體進(jìn)行沉淀離心再涂片檢查能提高診斷成功率的， 囊實(shí)性結(jié)節(jié)要在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確對實(shí)性部分進(jìn)行穿刺的以提高成功率。

影響甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的因素還包括操作者的技術(shù)水平等主觀性因素， 在提高個(gè)人技術(shù)、排除主觀性因素影響的同時(shí)， 作者分析影響甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果的客觀性因素包括直徑<5 mm的結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)呈囊性、位于背部毗鄰重要神經(jīng)血管等， 如何減少以上因素對穿刺結(jié)果的影響， 需要病理、超聲和甲狀腺?？频拿芮信浜蟍15]。

綜上所述， 甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置和結(jié)構(gòu)性質(zhì)是影響結(jié)節(jié)能否穿刺成功的重要客觀因素。

參考文獻(xiàn)

[1] 魯郡， 谷玉盈， 顧明君. 甲狀腺細(xì)針穿刺并發(fā)癥. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2012， 32（4）：313-315.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會， 中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會， 中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會外科裝備分會甲狀腺外科裝備委員會. 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南（2018版）. 中國實(shí)用外科雜志， 2018， 38（3）：241-244.

[3] Park SJ， Sun JYH， Hong K， et al. Application of BRAF， NRAS， KRAS mutations as markers for the detection of papillary thyroid cancer from FNAB specimens by pyrosequencing analysis. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine Cclm， 2013， 51（8）：1673-1680.

[4] 楊東杰. 探討US-FNA聯(lián)合CEUS鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能. 現(xiàn)代診斷與治療， 2018， 29（24）：4000-4001.

[5] 張偉娜， 阮瑩， 許教遠(yuǎn)， 等. 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值. 新醫(yī)學(xué)， 2019， 50（7）：527-531.

[6] Gharib H， Goellner JR， Zinsmeister AR， et al. Fine-Needle Aspiration Biopsy of the Thyroid. Annals of Internal Medicine， 1984， 92（3）：295-297.

[7] Liao L， Yi W， Wang Y， et al. Diagnostic value for the fine needle aspiration biopsy and contrast-enhanced ultrasound in thyroid imaging reported and data system Grade 4 nodules. ZJournal of Central South University （Medical Science）， 2019， 44（9）：1071-1077.

[8] Giusti M， Massa B， Balestra M， et al. Retrospective cytological evaluation of indeterminate thyroid nodules according to the British Thyroid Association 2014 classification and comparison of clinical evaluation and outcomes. J Zhejiang Univ Sci B， 2017，18（7）：555-566.

[9] 劉松， 鄭緒才， 劉建軍， 等. 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷中的價(jià)值分析：一項(xiàng)基于單中心數(shù)據(jù)的回顧性分析. 中國臨床保健雜志， 2018， 21（6）：808-810.

[10] 吳妍， 戎榮， 李霄， 等. 117例甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC檢查與BRAF基因聯(lián)合檢測的結(jié)果分析. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志， 2018， 34（5）：527-530.

[11] 鐘惠玲， 李農(nóng)， 范風(fēng)春， 等. 超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（US-FNAC）在鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2017（15）：2395-2398.

[12] 趙碧璇， 張英霞. 超聲引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用進(jìn)展. 山東醫(yī)藥， 2018， 58（38）：100-102.

[13] 聞寶杰， 張捷， 金志斌， 等. 超聲彈性應(yīng)變率比值（SR）對甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2017（6）：1052-1055.

[14] 齊修竹， 渠寧， 高毅， 等. 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)無法診斷與超聲圖像特征關(guān)系的探索. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2018， 27（12）：1058-1063.

[15] 孫大菊， 張瑩， 韓韜. 超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)不滿意標(biāo)本的客觀影響因素分析. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2019， 23（8）：1358-1360.

[收稿日期：2020-02-12]