淺析醫(yī)院醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算問題及對策

劉曼

摘要：隨著社會的不斷進(jìn)步和醫(yī)療保險的不斷普及、基本覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全面實施，人們對于醫(yī)療保險的需求也不斷增加，而醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算過程中存在的問題就開始漸漸暴露出來。“三個不一致問題”所導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用管理問題和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的不當(dāng)使得醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)了許許多多的問題。在本文中，我從完善醫(yī)院醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算制度，解決醫(yī)保結(jié)算問題的正確認(rèn)識和在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中存在的問題等方面進(jìn)行分析，希望找到有效的解決方法，并提出了幾個建議措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;管理;控制

隨著社會醫(yī)療保險體制全民覆蓋的進(jìn)程不斷加快，老百姓越來越多的享受到基本醫(yī)療的福利，但與此同時對醫(yī)療資源需求的增長也迫使醫(yī)保結(jié)算制度進(jìn)行必要的改革。當(dāng)下，通過對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀的分析，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保責(zé)任的缺失、醫(yī)保核算人員不足、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法不當(dāng)?shù)葐栴}暴露無遺。所以，必須完善我國醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，解決現(xiàn)有醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題，保障參保人員的基本利益。

一、解決我國醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題的必要性

醫(yī)保，指基本醫(yī)療保險，是為了補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。醫(yī)保通常是由用人單位以及個人繳費(fèi)來建立基金，對于參保人員患病就診產(chǎn)生的費(fèi)用，進(jìn)行一定的資金補(bǔ)償。其是單位和社會成員以及政府共同對于患病的社會成員給予的一定支持和幫助，減輕它們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免出現(xiàn)社會成員“因病致貧”、“因病返貧”的可能。而醫(yī)保費(fèi)用現(xiàn)場結(jié)報算的出現(xiàn)，讓醫(yī)療保險享受者，在醫(yī)院治療時不必自己跑到醫(yī)保局去報銷，出院結(jié)算時就在醫(yī)院按醫(yī)保政策即時結(jié)算，醫(yī)保支付部分、個人承擔(dān)部分，在醫(yī)院就結(jié)算完成。大大便利了患病的參保人員，保障廣大參保人員的基本利益?？偠灾?，為了解決我國醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題，需完善醫(yī)保支付制度，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策，穩(wěn)步提高醫(yī)?；鹂傤~，強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)管，提升醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算效率。

二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中存在的問題

首先，我國縣市區(qū)較多，貧富程度不一，導(dǎo)致各縣市的醫(yī)?；鹂傤~不同、醫(yī)保報銷政策也不盡相同。另外，很多縣市區(qū)為防止醫(yī)保基金穿底，采取以收定支的政策，是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測算該區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌基金控制總額，醫(yī)保局定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式，即總額預(yù)付。因此醫(yī)院會在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌部分超總控的情況，醫(yī)保局會拒付超總控部門，從而導(dǎo)致醫(yī)院虧損，甚至拒收醫(yī)保病人。

其次，醫(yī)保結(jié)算中存在三個不一致問題，即病情的記錄與用藥適應(yīng)癥不一致、醫(yī)囑與費(fèi)用清單不一致、各類報告數(shù)據(jù)以及計價數(shù)量不一致，是當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算過程中存在拒付現(xiàn)象的主要原因。產(chǎn)生以上三個不一致問題重點(diǎn)歸結(jié)于以下幾個方面：

（一）醫(yī)保責(zé)任意識的淡薄

由于醫(yī)務(wù)人員的工作繁忙，導(dǎo)致常出現(xiàn)其未能夠?qū)τ诿咳栈颊呦牡挠媰r單進(jìn)行較為準(zhǔn)確的填寫、記錄患者住院時間等問題，因此一旦到了患者進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的時候經(jīng)常會出現(xiàn)多收費(fèi)或少收費(fèi)的狀況，使得計價工作所得情況與現(xiàn)實情況不符，可能造成醫(yī)保費(fèi)用拒付的情況。

（二）缺少醫(yī)保人員

隨著國內(nèi)醫(yī)保的廣大普及和發(fā)展，為了更好的服務(wù)大眾，滿足人們的需求，政府進(jìn)行醫(yī)保改革、推動醫(yī)保發(fā)展。當(dāng)然，這也對于醫(yī)保工作人員提出了更高的要求，無論是人數(shù)還是工作人員的綜合素質(zhì)。但是，事實上當(dāng)前醫(yī)保人員數(shù)量還是不足，無法滿足當(dāng)前醫(yī)保工作所需人數(shù)，從而造成了醫(yī)保工作無法正常進(jìn)行，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用拒收現(xiàn)象。

（三）缺少足夠的醫(yī)保工作的宣傳培訓(xùn)

當(dāng)前，無論是醫(yī)保人員、醫(yī)務(wù)人員還是參保人員對醫(yī)保工作的了解都還不夠多，這都是缺少足夠宣傳培訓(xùn)造成的。例如，一部分的醫(yī)務(wù)人員對于參?；颊呤褂玫膮⒈Ｕ吆蜆?biāo)準(zhǔn)沒有很明確的認(rèn)識，從而造成參保人員無法得到最為有利的醫(yī)療保險，同時參保人員的醫(yī)療需要也就得不到有效的滿足，這嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保的發(fā)展步伐。

（四）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法不當(dāng)

國內(nèi)很多醫(yī)院都存在著醫(yī)保費(fèi)用控制潛規(guī)則，即為參保人員規(guī)定一定的消費(fèi)額度，如果其消費(fèi)的費(fèi)用超出了消費(fèi)額度，就強(qiáng)制出院，不去考慮患者是否康健;要求患者簽署“自費(fèi)協(xié)議”，否則就拒絕收治等，這不僅大大加劇了就醫(yī)難的問題，不僅使得患者的病情得不到好轉(zhuǎn)，醫(yī)院也為發(fā)揮它應(yīng)有的作用，甚至引起了醫(yī)患糾紛。而當(dāng)我們從醫(yī)院的角度看待以上問題，會發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致以上醫(yī)保費(fèi)用控制潛規(guī)則的根本原因就是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法的不當(dāng)。

三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題的有效對策

（一）培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識

為了解決醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識缺失的問題，醫(yī)院必須尋找有效的解決措施，其可以從以下幾點(diǎn)入手：第一，加強(qiáng)對于醫(yī)務(wù)人員的教育指導(dǎo)力度。以此來培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和事業(yè)心，使其嚴(yán)格遵循規(guī)章制度、診療的流程，全面落實工作需求。第二，進(jìn)行定期的培訓(xùn)。通過對于服務(wù)知識、專業(yè)知識等方面的培訓(xùn)，來提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)院必須制定一系列制度來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守行為規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量水平。并且還要做好門診醫(yī)保處方的管理，保證門診醫(yī)保處方的科學(xué)審核，每月從醫(yī)保處方的書寫、用藥劑量、規(guī)格以及范圍等進(jìn)行審查。在一個完整的就診過程中，藥物的使用要根據(jù)患者病情而定，還要符合醫(yī)保規(guī)定才能最終決定，而在收費(fèi)的時候必須檢查其病歷上費(fèi)用的準(zhǔn)確性，是否存在出入。如若準(zhǔn)確無誤則進(jìn)行收費(fèi)結(jié)算。但是，一旦出現(xiàn)問題，必須交由經(jīng)管的醫(yī)生和科室，進(jìn)行檢查、補(bǔ)充，保證沒有問題了，才進(jìn)行收費(fèi)結(jié)算。以此來避免醫(yī)保費(fèi)用拒收的情況。除此之外，還有制訂一定的獎懲政策，嚴(yán)厲處罰違反醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，激勵按規(guī)定行事的人。

（三）強(qiáng)化參保人員的費(fèi)用申報

正確認(rèn)識檔次費(fèi)用間的關(guān)系，控制好參保人員的各項費(fèi)用，做好參保人員的費(fèi)用申報與結(jié)算，是做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要方法。強(qiáng)化參保人員的費(fèi)用申報，可以從以下方面入手：第一，制定合適的病種費(fèi)用。醫(yī)院的各個科室應(yīng)該按照規(guī)定，參考醫(yī)保中心規(guī)定以及已知的病種指標(biāo)來畫出一條預(yù)警線，即平均費(fèi)用，并以此為標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行計價。第二，采用門診就診的結(jié)算系統(tǒng)?；颊呔驮\、住院的費(fèi)用必須一日一清。參考患者的具體情況，就診時醫(yī)生應(yīng)盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，減少參保患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別注意，大型的檢查需要進(jìn)行審批，然后才可以進(jìn)行。

（四）培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才

為了保證醫(yī)保工作的有效進(jìn)行，優(yōu)質(zhì)的人才是必不可少的。而醫(yī)院為了獲得優(yōu)質(zhì)人才可以從兩個方面入手：首先，做好醫(yī)務(wù)人員的分配工作，進(jìn)行合理的分工。并且，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展，所需人才適當(dāng)調(diào)整應(yīng)聘條件。其次，由于我國醫(yī)療保險處于不斷的發(fā)展之中，相關(guān)政策的變動關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，因此一旦政府頒布新的醫(yī)保政策，醫(yī)院必須對于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時的普及。當(dāng)然，相關(guān)的監(jiān)察、獎懲制度也是激勵醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才必不可少的一部分。

（五）正確應(yīng)對醫(yī)保結(jié)算辦法改革

為了防止醫(yī)療費(fèi)用增長過快，造成收支不平衡，必須控制好醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控，正確應(yīng)對醫(yī)保結(jié)算辦法，可以采用以下的方法。首先，在收治患者的時候，使用醫(yī)保資金時必須時刻注意要節(jié)約，盡可能減少醫(yī)保資金的花費(fèi)。但是，不可過度，該使用醫(yī)保資金時必須按照規(guī)定使用。其次，在控制醫(yī)保費(fèi)用過程中，控制的是總的平均費(fèi)用，而不是機(jī)械化的去設(shè)定一個每個人能使用的固定額度。

（六）改變以收定支的方法

為了保證我國各縣市區(qū)的醫(yī)療保險結(jié)算相關(guān)政策能夠適用于其具體情況，政策應(yīng)該根據(jù)實際情況的不同有所改變。并且，其中很大一個原因是我國各縣市區(qū)的貧富程度不一，甚至存在貧富程度相距十分大的情況，因此減小各縣市區(qū)的貧富差距也是我國政府必須達(dá)成的一個目標(biāo)。而對于各縣市區(qū)所采取的以收定支的政策也應(yīng)該得到改變。事實上，基本醫(yī)療保險權(quán)是一項基本人權(quán)，其責(zé)任范圍和保障水平通過法定程序確定，不能隨意改變。從這個意義上說，基本醫(yī)療保險籌資原則應(yīng)當(dāng)是“以支定收”。所以改變現(xiàn)行各縣市區(qū)所采取的以收定支的政策是十分必要。

四、結(jié)束語

綜上所述，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對于社會醫(yī)療事業(yè)建設(shè)也更加的關(guān)注，而醫(yī)療保險作為國家的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容之一，如何推動其發(fā)展成為了當(dāng)前迫在眉睫的事情。醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算作為醫(yī)療保險中的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院必須認(rèn)清當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀，分析醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中存在的問題，尋找有效的解決方法，防止出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用拒收等不好的情況，推動醫(yī)療保險發(fā)展。

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