巴林特小組應(yīng)用于國(guó)內(nèi)護(hù)患溝通的研究分析*

徐 靜 何厚建 陳 盈 賴 雄 胡茂榮

1 巴林特小組

1.1 巴林特小組理論

巴林特小組一般由8名～12名成員組成，是由匈牙利精神病學(xué)家/心理分析師Michael Balint和他的妻子Enid Balint于20 世紀(jì)50年代在英國(guó)倫敦共同創(chuàng)建的，它是一個(gè)專門(mén)針對(duì)緩解醫(yī)務(wù)人員職業(yè)壓力的培訓(xùn)和研討小組[1]。隨后，Michael Balint在倫敦成立了第一個(gè)巴林特協(xié)會(huì)，并用于開(kāi)展和推廣巴林特小組的活動(dòng)。1953年，Balint在他的著作TheDoctor,HisPatientandtheIllness里，介紹了“醫(yī)生即藥物”的概念，也就是說(shuō)，患者不僅對(duì)藥物本身產(chǎn)生反應(yīng)，而且對(duì)于醫(yī)生本人、醫(yī)生所帶來(lái)的氛圍也產(chǎn)生反應(yīng)，可見(jiàn)處理好醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要[2]。

巴林特小組即是一種聚焦于醫(yī)患關(guān)系的病例討論形式，集中體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療模式[3]。以往醫(yī)療工作者在患者到來(lái)的時(shí)候，過(guò)分重視患者的軀體癥狀，治療的重心放在了疾病本身而忽視了患者本人的心身狀況，由此產(chǎn)生了醫(yī)生不理解患者本人的需求，造成了醫(yī)患關(guān)系的惡化[4]，而巴林特小組的工作恰恰有助于改善這種現(xiàn)象。巴林特小組的工作開(kāi)展是圍繞醫(yī)護(hù)人員與患者的關(guān)系以及醫(yī)護(hù)人員如何處理這段關(guān)系而展開(kāi)的，主要是為了培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用精神分析學(xué)的觀點(diǎn)去看待醫(yī)患關(guān)系，目的是促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的理解，使得他們除了看到患者的疾病之外還能正確地認(rèn)識(shí)到處理好醫(yī)患關(guān)系的重要性；同時(shí)，通過(guò)小組案例討論的模式可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)更多的醫(yī)患溝通技巧和方法，這樣不僅可以使得醫(yī)護(hù)人員得到自我成長(zhǎng)，提高自身處理醫(yī)患關(guān)系的能力，而且有助于患者的疾病的治療與康復(fù)，形成良好的醫(yī)患關(guān)系[5]。目前，已有20多個(gè)國(guó)家包括中國(guó)在內(nèi)，相繼建立了巴林特協(xié)會(huì)以圖改善長(zhǎng)久以來(lái)的醫(yī)患矛盾問(wèn)題。

1.2 巴林特小組的應(yīng)用

醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要原因之一就是醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通不暢，所以醫(yī)護(hù)人員在建立和諧醫(yī)/護(hù)患關(guān)系、構(gòu)建良好的治療環(huán)境中至關(guān)重要[5]。而在當(dāng)今中國(guó)，由于復(fù)雜的人際環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患、護(hù)患矛盾頻發(fā)，經(jīng)常出現(xiàn)患者傷人事件，處于一線的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)著非常大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。特別是護(hù)理工作人員，每天與患者的接觸最多，如果他們處理不好與患者之間的關(guān)系，可能會(huì)造成無(wú)法預(yù)估的后果[6]。所以我們需要尋求一種培養(yǎng)模式來(lái)提升護(hù)理人員的護(hù)患溝通能力，這是日益變遷的社會(huì)環(huán)境對(duì)護(hù)理人員提出的現(xiàn)實(shí)要求。在巴林特小組的培訓(xùn)模式下，通過(guò)案例匯報(bào)、情景再現(xiàn)等方式，使護(hù)理人員在與患者溝通的過(guò)程中形成新的視角，了解到患者的真實(shí)需求，更好地理解患者的觀點(diǎn)，體會(huì)護(hù)患關(guān)系的重要性，在提升自身的護(hù)患溝通能力的同時(shí)，減少不必要的護(hù)患溝通矛盾，促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系的形成[3]。如此一來(lái)，醫(yī)護(hù)人員能夠更深刻地意識(shí)到自身對(duì)于患者的影響，不僅使得患者產(chǎn)生更多的信任感，病情或許得到更好的恢復(fù)，而且對(duì)于醫(yī)護(hù)人員自身的溝通能力和素養(yǎng)水平的提升也具有非常顯著的作用。因此，巴林特小組培訓(xùn)模式在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于護(hù)患溝通的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

總而言之，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的不應(yīng)該僅僅局限于使用何種藥物治療患者的疾病，而更應(yīng)該關(guān)注的是護(hù)患之間的溝通，關(guān)注患者內(nèi)心的聲音。在巴林特小組討論過(guò)程中，需要討論的重點(diǎn)是人際溝通方面的問(wèn)題，更應(yīng)該注重共情，而參與討論的組員更要在理解案例的報(bào)告者的基礎(chǔ)之上提出具有建設(shè)性意義的意見(jiàn)和建議，使得巴林特小組真正發(fā)揮出了它的作用，通過(guò)巴林特小組的開(kāi)展能夠有效緩解日益緊張的醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系。

1.3 巴林特小組應(yīng)用于國(guó)內(nèi)護(hù)患溝通的現(xiàn)狀

龐嬌艷等[7]在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分5批招募54名醫(yī)護(hù)人員，每批進(jìn)行6次巴林特小組與醫(yī)患溝通理論培訓(xùn)，結(jié)果顯示小組成員臨床溝通能力各維度得分普遍提高，能夠使其在面對(duì)壓力時(shí)能夠采取更加積極的應(yīng)對(duì)方式。董建俐等[8]選取30名護(hù)士為研究對(duì)象，以案例匯報(bào)及討論、情境模擬及角色扮演等巴林特小組模式培訓(xùn)共12次，結(jié)果表明護(hù)士培訓(xùn)后各維度得分及總分顯著高于培訓(xùn)前，巴林特小組模式培訓(xùn)提升了護(hù)士的自身素質(zhì)。朱玉芬[9]將30名護(hù)理實(shí)習(xí)生按學(xué)歷分層抽樣隨機(jī)分為2組，分別參加巴林特小組培訓(xùn)和傳統(tǒng)培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束 6 個(gè)月后采用護(hù)患溝通能力量表評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床溝通能力比控制組更佳。朱曉敏等[10]選取在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院工作的30名護(hù)士為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為2組，分別參加巴林特小組培訓(xùn)和傳統(tǒng)培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行巴林特小組培訓(xùn)的護(hù)士情緒智力及溝通能力的提升均顯著優(yōu)于控制組。陳燕[11]采用隨機(jī)數(shù)字法選取惠州市第二人民醫(yī)院新護(hù)士 24 名，均分為兩組分別進(jìn)行傳統(tǒng)培訓(xùn)和巴林特小組培訓(xùn)，結(jié)果表明運(yùn)用巴林特小組培訓(xùn)的護(hù)士護(hù)患溝通能力各項(xiàng)評(píng)分均得以顯著提升。梁紅玉[12]將34名新護(hù)士按學(xué)歷分層抽樣均分為2組，分別參加護(hù)患溝通能力的傳統(tǒng)培訓(xùn)和巴林特小組培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束3個(gè)月后采用護(hù)生護(hù)患溝通能力量表和情緒智力問(wèn)卷評(píng)價(jià)效果，結(jié)果表明巴林特小組培訓(xùn)模式能有效提高新護(hù)士的護(hù)患溝通能力和情緒智力。

巴林特小組更加強(qiáng)調(diào)人與人之間的溝通還有情景的再度呈現(xiàn)，適用于那些不善于表達(dá)自己，希望有一個(gè)安全的環(huán)境來(lái)傾訴自我的個(gè)體。此外，經(jīng)過(guò)近些年的研究，其應(yīng)用范圍也更加廣泛，其效果較傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法更好。但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究及應(yīng)用相對(duì)還是較少，針對(duì)社會(huì)上愈演愈烈的醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)該引入巴林特小組的培訓(xùn)方法，以期減少醫(yī)護(hù)人員在溝通中的焦慮，提升他們的醫(yī)/護(hù)患溝通能力，緩解日益激化的醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)巴林特小組的本土化發(fā)展。

2 方法

國(guó)內(nèi)對(duì)巴林特小組的研究與實(shí)踐才剛剛起步，研究者普遍認(rèn)為運(yùn)用巴林特小組訓(xùn)練有助于緩和醫(yī)生與患者以及護(hù)士與患者的關(guān)系，提升醫(yī)護(hù)人員的溝通能力。但是因?yàn)閱蝹€(gè)研究樣本較少，而且受到諸多潛在因素，如研究取樣的影響等，得出的結(jié)論可能存在偏差。所以我們通過(guò)系統(tǒng)梳理，對(duì)各相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，擴(kuò)大研究的樣本量、均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以使研究更加精確，得到的數(shù)據(jù)更加可信。

為了獲知巴林特小組是否能有效提高護(hù)理人員的護(hù)患溝通能力，本文以關(guān)鍵詞“巴林特小組” 在知網(wǎng)(CNKI)中進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表年限為2007年～2018年，期刊、碩博論文、會(huì)議論文等共計(jì)78篇。為了使研究更具精確性，本研究使用一定的標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)。首先文獻(xiàn)的研究對(duì)象為護(hù)士，可以為新護(hù)士、在職護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士；文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容為使用巴林特小組培訓(xùn)護(hù)士的護(hù)患溝通能力是否比傳統(tǒng)培訓(xùn)方法更切實(shí)有效，文獻(xiàn)要有試驗(yàn)組和控制組的對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，并且包括均值、標(biāo)準(zhǔn)差和樣本量等重要參數(shù)信息。其次，文獻(xiàn)的研究量表必須是由許亞紅、李小寒研制的《護(hù)生護(hù)患溝通能力量表》，該量表為他評(píng)量表，采用利克特5級(jí)評(píng)分，共由43個(gè)條目組成，其中42個(gè)條目分別屬于6個(gè)維度，依次為溝通的計(jì)劃和準(zhǔn)備，包含6個(gè)條目，即了解患者的有關(guān)情況、明確交談目的，以及護(hù)士衣著是否整潔；護(hù)患溝通的啟動(dòng)，包含7個(gè)條目，即護(hù)士是否熱情接待患者，創(chuàng)造輕松的會(huì)談氣氛，使會(huì)談順利展開(kāi)；信息的收集，包含11個(gè)條目，即護(hù)士是否圍繞會(huì)談目的進(jìn)行開(kāi)放式的提問(wèn)，與患者保持合適的距離以及適當(dāng)?shù)哪抗饨佑|，注意患者的語(yǔ)言及非語(yǔ)言行為，及時(shí)核實(shí)信息以保證信息的順利收集；信息的反饋，包含6個(gè)條目，即護(hù)士是否使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和語(yǔ)速，運(yùn)用合理的會(huì)談技巧，檢查患者的理解是否正確，并給予一些反饋；獲得并理解患者的觀點(diǎn)，包含6個(gè)條目，即鼓勵(lì)患者自我表達(dá)，并且中途不打斷、不批評(píng)患者，換位思考，對(duì)于患者提出的意見(jiàn)要虛心接納；護(hù)患溝通的結(jié)束，包含6個(gè)條目，即護(hù)士在交流結(jié)束時(shí)咨詢患者是否還有不清楚的地方，并給予耐心解答，對(duì)會(huì)談進(jìn)行總結(jié)并對(duì)患者表示感謝；條目43為教師總體評(píng)價(jià)，不包含在6個(gè)維度之內(nèi)，作為其他42項(xiàng)的效標(biāo)[13]。

除此之外，由于本研究是應(yīng)用于國(guó)內(nèi)的護(hù)士護(hù)患溝通能力的研究，故選取的文獻(xiàn)語(yǔ)言均為中文。其中符合上述條件的文獻(xiàn)共有4篇，故本文對(duì)此4篇符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行一致性的研究。

3 結(jié)果

在綜合了4篇同一標(biāo)準(zhǔn)的文章之后，總樣本量擴(kuò)大到59人，其中包括在職護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士以及新護(hù)士，同質(zhì)樣本的增加對(duì)于巴林特小組訓(xùn)練方式與傳統(tǒng)訓(xùn)練方式對(duì)護(hù)士護(hù)患溝通能力的對(duì)比分析的效果將更有說(shuō)服力，且運(yùn)用的是同一量表對(duì)相同維度進(jìn)行測(cè)量，得出的結(jié)論更具有可信度。以下數(shù)據(jù)中，平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差單元格中的數(shù)據(jù)從上至下依次為溝通的計(jì)劃與準(zhǔn)備、護(hù)患溝通的啟動(dòng)、信息的收集、信息的反饋、獲得并理解患者的觀點(diǎn)和護(hù)患溝通的結(jié)束以及總體評(píng)定得分即第43題的得分情況匯總，如表1所示。

表1各獨(dú)立研究信息編碼及基本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)匯總表

序號(hào)研究樣本類別研究類型試驗(yàn)組(總體)MeanSDTotal控制組(總體)MeanSDTotal1朱曉敏2017*在職護(hù)士RCT26.542.551521.362.691528.153.6622.363.1527.952.6420.362.3328.453.1321.032.9924.131.6919.892.6928.543.6425.102.01----2朱玉芬2016*實(shí)習(xí)護(hù)士RCT24.222.361522.012.681527.433.3625.033.3444.372.3442.361.4024.733.2121.964.3724.631.2723.111.4723.511.2722.161.47----3梁紅玉2013△新護(hù)士RCT24.202.561722.042.781727.453.3525.023.5244.802.4042.391.5024.743.2021.984.3924.501.2523.102.4623.501.2822.161.484.250.203.750.204陳燕2017*新護(hù)士RCT24.212.551222.032.761227.463.3425.012.5044.812.3842.381.4924.753.1821.973.1524.511.2423.091.4523.511.2622.151.474.260.183.740.19

注：“-”代表信息缺失；試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P<0.01

本文提供的四項(xiàng)研究中，均針對(duì)巴林特小組及傳統(tǒng)訓(xùn)練兩種方式進(jìn)行差異比較，統(tǒng)計(jì)了各指標(biāo)的各項(xiàng)參數(shù)，結(jié)果表明運(yùn)用巴林特小組的護(hù)士得分均高于運(yùn)用傳統(tǒng)方式培訓(xùn)的護(hù)士，且均顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果證明，巴林特小組培訓(xùn)方式確實(shí)更有助于提升護(hù)士的護(hù)患溝通能力。

4 討論

4.1 臨床意義

國(guó)內(nèi)護(hù)士對(duì)護(hù)患溝通技巧訓(xùn)練往往都通過(guò)自學(xué)或者是專題講座的訓(xùn)練方式，這種方式確實(shí)存在一些不合理之處，由于新護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法將所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合，在溝通技巧的學(xué)習(xí)中存在誤區(qū)，所以造成了護(hù)患甚至醫(yī)患關(guān)系的緊張[5]。由此，我們需要引進(jìn)新的溝通培訓(xùn)技術(shù)來(lái)提高護(hù)士的護(hù)患溝通能力，而巴林特小組通過(guò)案例的描述以及情景的再現(xiàn)，以及小組各成員對(duì)案例的分享與探討，有效地提高了小組內(nèi)的成員應(yīng)對(duì)各種溝通挑戰(zhàn)的能力，增加了其對(duì)患者的關(guān)注度，提高了護(hù)理工作效率[14]，使得護(hù)士在身臨其境的角色扮演中體會(huì)當(dāng)事人的心理，充分理解患者的觀點(diǎn)，與患者進(jìn)行更好、更有效的溝通。

隨著巴林特小組引入中國(guó)，在應(yīng)用中不僅僅局限于全科醫(yī)生，更是運(yùn)用在護(hù)理人員的培訓(xùn)中。臨床實(shí)習(xí)階段是護(hù)理實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的一個(gè)重要場(chǎng)所，只有在臨床中護(hù)理人員才能夠把自己學(xué)習(xí)的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際中，才能夠培養(yǎng)出她們工作的能力，鍛煉她們的溝通能力。但是有關(guān)研究顯示，護(hù)理實(shí)習(xí)生的溝通能力整體出現(xiàn)一種偏低的狀態(tài)[8]。所以，護(hù)理人員需要通過(guò)有效的訓(xùn)練方法，來(lái)提升她們的護(hù)患溝通能力。而在巴林特小組的活動(dòng)訓(xùn)練中，通過(guò)其特有的活動(dòng)方式和內(nèi)容，使護(hù)理人員能夠通過(guò)傾聽(tīng)他人的真實(shí)案例意識(shí)到自己工作與溝通中存在的問(wèn)題，也可以使案例匯報(bào)者注意到自己處于當(dāng)時(shí)情景中有哪些舉動(dòng)或言談需要改進(jìn)，讓雙方處于一個(gè)相對(duì)安全、保密的環(huán)境中，促進(jìn)成員之間的互相交流，使得小組內(nèi)成員互相支持、互相理解，發(fā)現(xiàn)自己的思想的局限性還有在實(shí)踐中未注意到的地方，增強(qiáng)自己與患者的溝通能力，及時(shí)感受到患者的當(dāng)下的情緒并給予充分的理解，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成[8]。

4.2 未來(lái)研究方向

4.2.1 創(chuàng)新培訓(xùn)方式

我國(guó)傳統(tǒng)的溝通能力的訓(xùn)練方式多為講座形式，如邀請(qǐng)醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)，或者是相關(guān)護(hù)理方面的專家為護(hù)理人員開(kāi)展知識(shí)型的講座，重點(diǎn)在于傳授理論而非實(shí)踐。未來(lái)有必要對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，運(yùn)用巴林特小組的方式培訓(xùn)護(hù)理人員的護(hù)患溝通能力，完善機(jī)制，規(guī)范細(xì)節(jié)，設(shè)計(jì)出適合護(hù)理人員的一套方案，同時(shí)增加小組活動(dòng)的趣味性和實(shí)用性[9]，使巴林特小組本土化，更加適合我國(guó)護(hù)理人員的發(fā)展。

4.2.2 量化評(píng)估

目前，雖然國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越重視，也越來(lái)越注意護(hù)理人員的護(hù)患溝通能力的提升，但是大多數(shù)研究還停留在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的階段，在運(yùn)用巴林特小組作為培訓(xùn)方法時(shí)，基本都是使用國(guó)內(nèi)一些學(xué)者翻譯的綜述性的文獻(xiàn)，或直接引用國(guó)外的一些資料，缺少對(duì)我國(guó)具體情況的判斷，也缺少量化的工具。所以未來(lái)研究應(yīng)該注意在結(jié)合我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，完善針對(duì)護(hù)患溝通能力的量表，多角度、全方位地審視護(hù)理人員的溝通能力，通過(guò)量化的指標(biāo)分析出需要改進(jìn)的方面，設(shè)計(jì)出合理有效的培訓(xùn)措施，為改善醫(yī)患關(guān)系和護(hù)患關(guān)系提供支撐。