醫(yī)院醫(yī)保拒付管理的實踐做法之研究

1 醫(yī)保和醫(yī)保拒付定義

醫(yī)療保險指通過國家立法，按照強制性保險合同規(guī)定，符合社會保險合同原則，是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。醫(yī)保拒付是醫(yī)保機構(gòu)審核醫(yī)療機構(gòu)或者送來的相關(guān)醫(yī)保的單據(jù)和材料，根據(jù)國家和現(xiàn)在保險政策的規(guī)定，在相關(guān)醫(yī)保的單據(jù)和材料上發(fā)現(xiàn)如果超出基本醫(yī)療保險收費范圍，可以不予進行支付的手段[1]。對于違反醫(yī)療保險、醫(yī)政、藥監(jiān)、物價等規(guī)定，使用藥品、材料、檢查、治療等發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金會拒付。送報的款項額度超出規(guī)定范圍的款項的情況的出現(xiàn)，醫(yī)保機構(gòu)都可以直接拒付。醫(yī)保拒付管理就是根據(jù)拒付情況規(guī)范醫(yī)療工作，保證醫(yī)院醫(yī)保資金的合理使用。

2 醫(yī)保拒付管理存在的問題

2.1 患方原因

由于人們生活水平的提高，很多衛(wèi)生服務(wù)難以滿足患者的需求。雖然目前我國的醫(yī)保資金已經(jīng)偏向于基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，但是還有很多的患者盲目追求大醫(yī)院高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)，而不滿足于患者自身的醫(yī)療情況，使這類醫(yī)院的患者接待量過大，產(chǎn)生過度醫(yī)療行為，同時也給醫(yī)護人員帶來了巨大的工作壓力。對違規(guī)參?；颊呷狈ο鄳?yīng)監(jiān)管措施，患者對專業(yè)醫(yī)學(xué)知識不了解，而目前醫(yī)保政策沒有對患者違規(guī)處罰的規(guī)定[2]。

2.2 保方原因

醫(yī)保費用定額標準較低，在醫(yī)保工作方面對拒付費用在很多細節(jié)方面沒有明確的規(guī)定，缺少透明度。由于醫(yī)療活動需要很強的專業(yè)性，但是醫(yī)保管理部門尚未構(gòu)建確切的診療評價體系，就會導(dǎo)致基金超支的情況。醫(yī)保政策種類過多，醫(yī)保政策得不到正確的宣傳，導(dǎo)致很多患者不了解醫(yī)保政策具體內(nèi)涵，從而給醫(yī)院帶來不必要的損失。住院患者病情復(fù)雜多變，加上受醫(yī)保政策本身局限和醫(yī)保政策存在遲滯，就會產(chǎn)生超出醫(yī)保定額的現(xiàn)象。另外，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，藥品說明書的不斷更新，滿足不了臨床用藥，導(dǎo)致醫(yī)生無意中違規(guī)開藥。醫(yī)保政策與實際醫(yī)療需求不符，醫(yī)保協(xié)議由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單獨制定并且監(jiān)督施行，使醫(yī)院利益無法得到充分正視[3]。

2.3 院方原因

大多數(shù)醫(yī)生對醫(yī)保目錄的掌握程度不夠，就會出現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心不同的現(xiàn)象，致使醫(yī)保不予支付[4]。醫(yī)院工作人員較多，所以在醫(yī)保培訓(xùn)方面難以引起重視，缺乏具有針對性的專業(yè)化正規(guī)培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)院工作人員缺乏約束力，致使違規(guī)現(xiàn)象不斷，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。醫(yī)保人員配置不足，應(yīng)對拒付管理上時間和精力分配不足。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，不能從源頭落實醫(yī)保拒付的責任和義務(wù)。

3 醫(yī)院醫(yī)保拒付管理的實踐做法

3.1 醫(yī)院應(yīng)與相關(guān)管理部門進行良性互動

在醫(yī)保拒付管理工作中，醫(yī)院應(yīng)與相關(guān)管理部門進行良性互動[3]。比如衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保審核機構(gòu)和物件管理機構(gòu)，從而做好新項目的審核工作，科學(xué)合理的為新項目制定收費規(guī)范。在進行互動時，要盡量縮短審核周期和保證金的預(yù)留時間，以此來緩解醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)。另外，醫(yī)院要建立醫(yī)保項目的核查隊伍，提高醫(yī)保公平受益性，保證醫(yī)院合法利益。通過院與相關(guān)管理部門的良性互動，達到減少醫(yī)保拒付的目的，充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策中的作用，制定更加合理，有效的醫(yī)保相關(guān)政策[5]。

3.2 加快醫(yī)保管理質(zhì)量監(jiān)管體系的建設(shè)

在醫(yī)保拒付管理工作中，造成醫(yī)保拒付的主要原因是醫(yī)院的不合理行為。因此要加快醫(yī)保管理質(zhì)量監(jiān)管體系的建設(shè)，避免出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的檢查，增強醫(yī)保拒付管理效果。首先健全物價管理體系，解決人員配備不合理、信息化程度不高和監(jiān)管工作不到位等實際性問題，從而健全工作機制，規(guī)范收費行為[6]。其次是完善醫(yī)院內(nèi)部的管理機制，使醫(yī)院最大化的發(fā)揮管理職能，滿足醫(yī)保管理的相關(guān)要求，科學(xué)合理的規(guī)范醫(yī)保管理工作的執(zhí)行標準。然后健全三級醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系，形成系統(tǒng)的考核標準，推動各部門加強溝通和協(xié)調(diào)，逐步減少醫(yī)保拒付。最后綜合使用質(zhì)量管理工具，比如PDCA循環(huán)、流程圖、魚骨圖和頭腦風(fēng)暴等，并且對醫(yī)保拒付的原因進行分析，從而制定科學(xué)合理的解決方案[7]。

3.3 強化對于患者的管理與引導(dǎo)

患者就醫(yī)流向和就醫(yī)行為對醫(yī)院的管理造成了很大的影響[8]。首先要加強醫(yī)院自身的管理，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)院工作人員的專業(yè)知識，提升信息系統(tǒng)功能，從而為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，其次分析患者心理特點，調(diào)整相關(guān)管理措施，不斷引進先進的科學(xué)技術(shù)，對患者的身份自費項目等進行重點審核，然后醫(yī)院要做好宣傳工作，讓患者真正了解醫(yī)保政策，引導(dǎo)患者規(guī)范就醫(yī)，向患者家屬開展醫(yī)保相關(guān)工作的教育，明確就醫(yī)流程[9]。最后完善信息系統(tǒng)功能，加強對相關(guān)工作的監(jiān)管力度，嚴格監(jiān)控醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，從而優(yōu)化管理流程，從而提升患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意程度。

4 討論

從客觀角度來看，醫(yī)院醫(yī)保拒付情況，一定程度上有效對臨床不合理違規(guī)現(xiàn)象進行了合理的抑制，同時使得醫(yī)療診療過程的監(jiān)管力度也有效加強，進而使得醫(yī)院的醫(yī)保管理形式能夠進行合理的轉(zhuǎn)變，由事后管理轉(zhuǎn)變成事前進行管理，從而對醫(yī)?；疬M行強有力的保障。另外，在對醫(yī)保拒付采取事后管理的模式，其缺點，主要是不能從根本上對糾正醫(yī)療行為進行恰當?shù)募m正，事前管理缺乏一定的合理性，沒有使得醫(yī)、保、患三者形成良性的互助關(guān)系，另外在對醫(yī)保進行審核過程中，同臨床實際情況具有較大的差異，使得稽核工作的開展具有一定的難度[10]。

4.1 搭建醫(yī)保自律平臺

由于目前，我國的城鄉(xiāng)醫(yī)保還沒有得到合理統(tǒng)籌，從而使得在對醫(yī)療保險進行管理的過程中，各個醫(yī)院具有一定的差異性。因此，為了能夠最大程度上避免醫(yī)院醫(yī)保拒付情況過多的出現(xiàn)，就需要加強醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使得醫(yī)院在對醫(yī)保進行管理過程中，能夠充分符合新醫(yī)改精神。同時使得醫(yī)務(wù)人員能夠加強預(yù)控拒付風(fēng)險的意識，對醫(yī)院風(fēng)險管理的目標進行合理的明確，使得能夠?qū)τ绊懽≡嘿M用因素進行合理的管理，加強醫(yī)務(wù)人員自身的約束意識，根據(jù)相關(guān)的政策規(guī)定，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[11]。

4.2 構(gòu)建拒付管理平臺

現(xiàn)階段，為了能夠一定程度上減少醫(yī)院醫(yī)保拒付情況的出現(xiàn)，加強拒付管理效果，醫(yī)院自身可以對醫(yī)療服務(wù)以及服務(wù)質(zhì)量進行實時的動態(tài)監(jiān)測，使得醫(yī)院相關(guān)人員能夠及時的發(fā)現(xiàn)拒付的風(fēng)險，并及時對其進行解決，進而使得醫(yī)保拒付管理效果能夠得到有效的加強，同時提升醫(yī)保管理的質(zhì)量以及水平。

4.3 加強醫(yī)保監(jiān)管力度

目前，我國的醫(yī)保政策審核執(zhí)行部門中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，缺乏一定的有效監(jiān)督制度，使得醫(yī)院以及醫(yī)保機構(gòu)之間，由于醫(yī)保政策具有一定的強制性，所以使得其缺乏一定的主動性，同時醫(yī)保審核在此環(huán)節(jié)中，具有一定的獨斷性，不利于醫(yī)保的監(jiān)督與管理。因此，就需要建立相關(guān)的復(fù)審機構(gòu)，由行政部門以及醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)人員組成，從而有效最大程度上避免獨斷情況的出現(xiàn)，有效減少拒付情況的產(chǎn)生。

5 結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)保拒付管理工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，同時也是管理工作的難點。為了保證醫(yī)院的經(jīng)濟利益免受損失，就要要求醫(yī)院應(yīng)與相關(guān)管理部門進行良性互動，強化對于患者的管理與引導(dǎo)和加快醫(yī)保管理質(zhì)量監(jiān)管體系的建設(shè)，從而為醫(yī)院樹立健康良好的行業(yè)形象。