腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)與膽總管切開探查取石的對比研究

翟 國,李冉冉

(禹城市人民醫(yī)院,山東 德州,251200)

膽總管結(jié)石是發(fā)生于膽總管內(nèi)的結(jié)石,是臨床常見病。近年,膽總管結(jié)石發(fā)病率逐漸上升[1]。多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石,好發(fā)于膽總管下端。臨床表現(xiàn)為上腹絞痛、對穿性背痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀。傳統(tǒng)開腹手術(shù)能有效緩解膽總管結(jié)石的臨床癥狀,但具有創(chuàng)傷大、康復慢的缺點[2]。近年,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)與腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)已逐步應(yīng)用于臨床[3-4]。研究表明[5],腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快的優(yōu)點。但目前,臨床關(guān)于LCBDE與LTCBDE療效對比的報道較少,本研究筆者就兩種術(shù)式展開報道,旨在為臨床選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2017年3月我院收治的80例膽總管結(jié)石患者,納入標準[6-7]：(1)有右上腹疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等典型癥狀；(2)均經(jīng)患者同意自愿參加,并簽署知情同意書；(3)均經(jīng)B超及磁共振膽胰管成像檢查確診為膽總管結(jié)石(膽總管結(jié)石＜1.5 cm、膽總管結(jié)石數(shù)量＜3枚、膽總管直徑＜1.0 cm)。排除標準：(1)合并其他嚴重腹腔疾病,如腸套疊、腸梗阻、胰腺炎等；(2)血液系統(tǒng)疾病如凝血功能障礙；(3)肝、腎功能嚴重障礙；(4)妊娠期及哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字法分為觀察組與對照組,每組40例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法 患者取頭高、右高仰臥位,采用氣管插管行靜吸復合麻醉,四孔法施術(shù)。對照組行LCBDE,術(shù)中切開膽總管,膽道鏡探查膽總管并取出結(jié)石,生理鹽水沖洗膽道,再次探查確認通暢,置管、縫合切口。觀察組行LTCBDE,分離膽囊三角,膽囊管做1/2周徑的切口,擴張切口,置入膽道鏡探查膽總管,取凈結(jié)石,生理鹽水沖洗膽道,再次探查確認通暢,切斷膽囊管,結(jié)扎縫合。見圖1、圖2。

圖1 經(jīng)膽囊管膽道鏡探查

圖2 縫合夾閉膽囊管

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)情況,包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間；(2)術(shù)后血清ALT、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)水平；(3)術(shù)后急性胰腺炎、膽管炎、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,其中手術(shù)指標及ALT、TBIL水平以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,并發(fā)癥發(fā)生率以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后ALT、TBIL水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；見表 2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 5.00%(2/40),低于對照組的10.00%(4/40),兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

觀察組 40 17 23 7.14±1.06 2.05±0.41 1.31±0.17 34.52±7.17對照組 40 16 24 7.09±1.08 1.96±0.43 1.33±0.20 33.78±6.89 t/χ2值 0.3105 0.0277 0.0531 0.0510 0.0816 P值 0.1073 0.8130 0.6108 0.8005 0.5731

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較( ±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)肛門排氣時間(h)住院時間(d)ALT(U/L)TBIL(μmol/L)觀察組 30.24±10.52 107.12±31.56 22.15±9.87 6.11±3.25 65.52±7.58 25.42±5.64對照組 49.25±18.27 154.27±35.57 28.64±10.26 9.55±4.87 66.18±7.64 26.37±5.71 t值 5.027 5.127 4.937 4.925 0.247 0.273 P值 0.024 0.014 0.031 0.036 0.845 0.824

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床常見病,傳統(tǒng)治療方式為膽總管切開取石T管引流術(shù),但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復時間長,限制了其應(yīng)用。近年,隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,微創(chuàng)治療已逐步取代開腹手術(shù)。研究表明[8],微創(chuàng)治療膽石癥的方法主要包括LTCBDE與LCBDE,兩種術(shù)式均具有創(chuàng)傷小、康復快、對患者生活質(zhì)量影響小的特點,但目前臨床關(guān)于兩種術(shù)式療效優(yōu)劣的研究尚不明確,研究表明[9],LCBDE術(shù)后患者由于長期置管導致各種腹內(nèi)感染,長期引流還會導致患者體液及消化酶丟失,不利于術(shù)后康復。LTCBDE避免了切開膽總管,可縮短手術(shù)時間,具有較高的應(yīng)用價值[10]。此外,經(jīng)膽囊管探查取石對內(nèi)臟干擾小,患者康復快,可保存膽囊管根部的完整性。

LCBDE適應(yīng)證廣泛,一般認為能進行開腹手術(shù)的患者均可行LCBDE,切開膽總管前需注意分離變異血管,取石時應(yīng)先切開膽總管,再用抓鉗鉗取結(jié)石或用彎分離鉗背擠壓膽總管,將結(jié)石由切口擠出。術(shù)后留置T管引流,增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。研究表明[12],切開膽總管時血管分離不徹底可能損傷膽囊動脈,從而造成術(shù)中出血；而膽總管縫合不嚴密或縫合線結(jié)滑脫,容易導致膽漏,降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。LTCBDE適應(yīng)證范圍受膽囊管解剖形態(tài)、結(jié)石大小及部位等影響,具有一定的局限性。研究表明[13],LTCBDE通過膽囊管這一自然管道,直接利用膽道鏡進行膽道探查取石,保證了膽總管的完整性。取石結(jié)束后,通過結(jié)扎、離斷膽囊管,再進行縫合即可完成手術(shù),避免了留置T管,從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生,利于術(shù)后康復[14]。但LTCBDE也存在一定的禁忌證：(1)需行膽腸吻合；(2)合并膽管狹窄、肝內(nèi)結(jié)石、膽道腫瘤；(3)膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石、巨大結(jié)石；(4)膽囊管匯入位置低于球部上緣；(5)膽囊管于膽總管后壁開口。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。提示相較膽總管,膽囊管周圍解剖較簡單,因此術(shù)中出血量更少,且觀察組取石后僅通過簡單的膽囊管結(jié)扎、離斷即可基本完成手術(shù),相較對照組節(jié)省了置管時間,縮短了手術(shù)時間。LTCBDE充分利用膽囊管這一解剖通道進行探查取石,保持了膽總管的完整性,因此患者術(shù)后康復快,肛門排氣時間、住院時間均縮短。本研究結(jié)果顯示,兩組患者ALT、TBIL水平差異均無統(tǒng)計學意義；兩組并發(fā)癥發(fā)生率(5.00%vs.10.00%)差異無統(tǒng)計學意義。表明兩組治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近,提示LTCBDE不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高,這與楊德盈[15]的研究結(jié)果一致。分析原因,LTCBDE完整保留了膽總管結(jié)構(gòu),因此術(shù)后無膽漏穿孔；且術(shù)中無需留置T管引流,一定程度上降低了術(shù)后因異物存留導致的腹內(nèi)感染的可能性。經(jīng)膽囊管探查取石與腹腔鏡膽囊切除術(shù)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石相比：(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)+ERCP需進行二次手術(shù),一方面增加了治療費用、住院時間,另一方面患者接受程度下降；(2)ERCP需另外購買十二指腸鏡,基層醫(yī)院配備較少,能開展此技術(shù)的縣級醫(yī)院較少；(3)ERCP需在X線下進行,增加了對患者及醫(yī)護人員的損傷；(4)ERCP取石多需切開十二指腸乳頭,可能發(fā)生額外并發(fā)癥,增加了對患者的創(chuàng)傷及胰腺炎發(fā)生率；(5)ERCP取石成功率仍較低。

綜上所述,與LCBDE相比,LTCBDE治療膽石癥術(shù)后血清ALT、TBIL水平及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,可縮短手術(shù)時間,且無需切開膽總管,減少了對膽總管的損傷,術(shù)中出血量減少,住院時間縮短,因此值得臨床推廣。