腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽管損傷的危險(xiǎn)因素

王錦江,謝 輝

(延安市人民醫(yī)院,陜西 延安,716000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療有癥狀的膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。盡管腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)可改善患者術(shù)后效果,但可能造成膽管損傷,臨床發(fā)生率約為0.32%[2]。最常見(jiàn)的膽管損傷是LC術(shù)中將膽總管誤認(rèn)為膽囊管,導(dǎo)致膽總管部分切除[3]。此外,術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、膽道異常結(jié)構(gòu)、膽囊萎縮、膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)中粘連、術(shù)中出血、膽囊管切斷順序、患者性別、膽囊三角解剖等與LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。本研究立足臨床實(shí)際,回顧分析我院LC術(shù)后膽管損傷發(fā)生情況,同時(shí)收集患者的臨床信息及隨訪資料,進(jìn)一步探索LC術(shù)后膽管損傷的相關(guān)影響因素,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年1月至2016年12月延安市人民醫(yī)院接受LC的608例患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)后有無(wú)膽管損傷分為膽管損傷組(n＝28)與無(wú)損傷組(n＝580)。其中損傷組男20例,女8例,35～76歲,平均(55.95±14.45)歲；無(wú)損傷組男295例,女285例,32～79歲,平均(58.91±14.94)歲。本研究獲得延安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：20100058),且所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)彩超影像學(xué)檢查及生化檢查確定符合LC適應(yīng)證；(2)符合關(guān)于膽管損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾??；(4)住院時(shí)間＞7 d。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)LC禁忌證；(2)合并心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；(3)合并腫瘤；(4)合并血液系統(tǒng)疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)等疾??；(5)精神疾病或言語(yǔ)功能障礙；(6)有上腹部手術(shù)史；(7)存在煙草、酒精依賴(lài)或毒品依賴(lài)；(8)有吲哚菁綠、碘過(guò)敏史。

1.3 研究方法 術(shù)前患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,患者取俯臥位,十二指腸鏡經(jīng)口依次通過(guò)食管、胃進(jìn)入十二指腸降段,找到十二指腸乳頭。經(jīng)活組織檢查孔插入導(dǎo)管,調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器,使導(dǎo)管與乳頭開(kāi)口垂直,將導(dǎo)管插入乳頭；造影：在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑,在熒光屏上見(jiàn)到膽管或胰管顯影；胰膽管顯影后,進(jìn)行拍片存儲(chǔ)。術(shù)前10～30 min行常規(guī)檢查,做好手術(shù)規(guī)劃及術(shù)前準(zhǔn)備。采用全身麻醉。建立操作孔,分辨膽總管、肝總管、膽囊管后用電凝鉤于膽囊壺腹處仔細(xì)切開(kāi)漿肌層,由此向膽總管方向鈍性分離,充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管。分離膽囊管周?chē)M織,距膽總管3～5 mm處用鈦夾夾閉膽囊管,并切斷。于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動(dòng)脈,顯露膽囊動(dòng)脈無(wú)誤后,鉗夾切斷。提起膽囊頸部,距肝約5 mm將膽囊自膽囊床切下。充分電凝處理膽囊床滲血。仔細(xì)探查確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)膽管及腹腔內(nèi)其他臟器損傷后,將膽囊置入標(biāo)本袋。將腹腔鏡移至劍突下,經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外。排出CO2,臍部、劍突下切口需縫合腹直肌前鞘,戳孔用創(chuàng)可貼閉合。收集患者臨床資料及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行匯總整理,主要包括患者性別、年齡、BMI、術(shù)前膽囊有無(wú)萎縮、術(shù)前膽囊壁厚度、術(shù)前膽囊管長(zhǎng)度、膽囊三角解剖、膽囊炎癥分期、術(shù)中出血、術(shù)中粘連、手術(shù)時(shí)間、膽囊管切斷順序等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素、多因素分析采用非條件logistic回歸分析。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步通過(guò)逐步回歸的方式進(jìn)行篩選并獲取最終模型(入選標(biāo)準(zhǔn)0.1,排除標(biāo)準(zhǔn)0.15),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LC術(shù)后膽管損傷危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析 兩組患者臨床特征見(jiàn)表1。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前膽囊萎縮、術(shù)前膽囊壁厚度、術(shù)前膽囊管長(zhǎng)度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、膽囊三角解剖、膽囊炎癥分期、術(shù)中出血、術(shù)中粘連、膽囊管切斷順序等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),在BMI、手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 LC術(shù)后膽管損傷危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析 將以上變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連緊密、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)＜100例是LC術(shù)后膽管損傷的危險(xiǎn)因素(P＜0.05),見(jiàn)表 3。

3 討 論

膽管損傷作為L(zhǎng)C的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)生率約為0.32%。LC術(shù)后膽管損傷會(huì)造成膽漏、膽管狹窄、膽總管十二指腸內(nèi)瘺、阻塞性黃疸、膽管結(jié)石及感染等不良反應(yīng),增加患者痛苦,嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。因此,探討影響LC術(shù)后膽管損傷的危險(xiǎn)因素,對(duì)于LC的安全應(yīng)用意義重大。

表1 兩組患者臨床特征

表2 影響LC后膽管損傷的單因素logistic回歸分析

表3 影響LC后膽管損傷的多因素logistic回歸分析

研究指出,解剖因素、病理因素、技術(shù)因素是決定LC術(shù)后膽管損傷的關(guān)鍵[7-9]。解剖因素的膽囊三角變異較多見(jiàn),主要有右側(cè)副肝管、膽囊管與肝外膽管結(jié)合部位異常等,如結(jié)石嵌頓更增加了解剖的復(fù)雜性。除膽管變異外,肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈均存在走行分支異常。術(shù)中辨認(rèn)不清容易導(dǎo)致出血,在血泊中解剖膽囊三角容易引起膽管損傷。因此,熟知膽管變異是手術(shù)成功的關(guān)鍵。病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時(shí),膽囊及周?chē)M織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關(guān)系難以辨認(rèn),增加了手術(shù)難度,也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周?chē)M織炎癥粘連,肝十二指腸解剖變異,膽管與潰瘍距離縮短,行LC時(shí)可能損傷膽管,甚至損傷門(mén)靜脈。技術(shù)因素如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、態(tài)度也是LC成功的重要因素。此外,術(shù)中麻醉、照明、暴露情況,患者肥胖等均是影響LC術(shù)后膽管損傷的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn),膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連緊密、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)＜100例是影響LC術(shù)后膽管損傷的危險(xiǎn)因素。膽管造影的方法較多,尋找一種簡(jiǎn)單、方便、廉價(jià)的膽管造影技術(shù)成為研究熱點(diǎn)。目前,臨床用于近紅外成像的熒光素主要為吲哚菁綠、亞甲基藍(lán)。吲哚菁綠憑借其特殊的生物代謝特點(diǎn)、極低的不良反應(yīng)發(fā)生率而被廣泛應(yīng)用于癌組織的切除、癌前哨淋巴結(jié)活檢、血中滯留率及清除率、肝血流量等肝功能測(cè)定[10-13]。因此,進(jìn)一步應(yīng)用吲哚箐綠或亞甲基藍(lán)等近紅外成像的造影方法行LC,并探索其對(duì)于膽管損傷的影響,是進(jìn)一步研究的方向。

綜上所述,膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連緊密、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)＜100例與LC術(shù)后膽管損傷的發(fā)生密切相關(guān),臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注上述危險(xiǎn)因素,預(yù)防膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。