機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)的效果比較

朱呈瞻,董冰子,席 躍,康曉寧,孫傳東

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島,266003)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)理念已逐漸深入到各個(gè)外科領(lǐng)域。而手術(shù)器械的發(fā)展與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積,促使腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛,微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)也得到完美體現(xiàn)[1]。目前腹腔鏡肝切除面臨的主要困難為肝組織的離斷與出血控制[2]。近年,機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)被引入外科手術(shù)領(lǐng)域,進(jìn)行較復(fù)雜的微創(chuàng)外科手術(shù),此系統(tǒng)6～10倍的三維成像使手術(shù)視野更佳,機(jī)械臂裝有類似手腕關(guān)節(jié)的機(jī)械腕,由電纜驅(qū)動(dòng)并有7個(gè)自由度,從而保證手術(shù)更加精確、平穩(wěn)[3]。此系統(tǒng)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值僅有少量病例報(bào)道。本研究對(duì)比分析機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟疾病的效果,初步總結(jié)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助肝切除術(shù)的安全性與療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年7月至2018年7月我中心單主診組施行腹腔鏡肝部分切除術(shù)的99例患者,分為傳統(tǒng)腹腔鏡組(n＝71)與達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組(n＝28),分別行腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection,LLR)與機(jī)器人肝切除術(shù)(robotic liver resection,RLR)。對(duì)比分析兩組術(shù)前臨床資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)情況等。術(shù)前患者肝臟功能Child-Pugh評(píng)級(jí)均為A級(jí),吲哚菁綠15 min滯留率均小于10%。術(shù)前均采用海信計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行三維重建并模擬切除,計(jì)算殘余肝臟體積,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者術(shù)前臨床資料具有可比性,見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 RLR組：患者取仰臥頭高腳低30度位,左肝手術(shù)取平臥位或截石位,右肝手術(shù)取右側(cè)墊高45°側(cè)臥位。臍上建立氣腹,壓力維持在12～15 mmHg,穿刺建立第一輔助孔,在腔鏡監(jiān)視下建立其余4個(gè)切口。左、右肝切除術(shù)切口位置略有不同,見(jiàn)圖1、圖2。機(jī)器人5個(gè)器械孔的間距按要求大于10 cm。機(jī)器人經(jīng)患者頭部正上方推入,固定。助手立于患者左側(cè)或兩腿之間。LLR組：患者取仰臥頭高腳低30度位,左肝手術(shù)取平臥位,右肝手術(shù)取右側(cè)墊高45°側(cè)臥位。左、右肝切除術(shù)的切口位置見(jiàn)圖3、圖4。腹腔鏡超聲確定病變部位,并在超聲引導(dǎo)下劃定切肝線,行半肝切除、解剖性肝段切除或局部切除術(shù),對(duì)于局部切除,斷肝平面應(yīng)距腫瘤邊緣大于1 cm。對(duì)于半肝切除還需標(biāo)定肝中靜脈在肝表面的走行,鞘內(nèi)法處理肝門(mén)部血管。充分游離肝臟后常規(guī)置肝門(mén)阻斷帶,必要時(shí)以Pringle手法阻斷入肝血流。術(shù)中控制性降壓,以“小口蠶食、逐層推進(jìn)”的方式用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)[2],RLR術(shù)中雙極電凝配合止血,LLR術(shù)中采用單極電凝配合止血,肝切除斷面見(jiàn)圖5、圖6。左外葉或半肝切除,第一肝門(mén)膽管及肝門(mén)板結(jié)構(gòu)、第二肝門(mén)肝靜脈以內(nèi)鏡下切割閉合器連同相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)一并切斷。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)3 mm以下時(shí)采用超聲刀電凝；較粗管道采用Hem-o-lok夾閉或縫合處理。肝斷面沖洗后檢查有無(wú)出血、膽漏,必要時(shí)縫合處理,最后肝斷面覆蓋止血材料。切除的肝臟以標(biāo)本袋取出。

圖1 RLR左側(cè)肝切除Trocar孔分布

圖2 RLR右側(cè)肝切除Trocar孔分布

圖3 LLR左側(cè)肝切除Trocar孔分布

圖4 LLR右側(cè)肝切除Trocar孔分布

圖5 RLR肝切除斷面

圖6 LLR肝切除斷面

1.3 圍手術(shù)期管理 圍手術(shù)期遵循加速康復(fù)外科理念,兩組均使用快速康復(fù)外科理念統(tǒng)一處理,術(shù)前不嚴(yán)格要求限制飲食,不放置鼻胃管,要求患者術(shù)前晚進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)中限制性補(bǔ)液并維持患者體溫。術(shù)后限制性補(bǔ)液,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)后3 d內(nèi)予以非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛處理,術(shù)后第2天即少量多次飲水,鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s)表示,采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 71例LLR患者中3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,原因分別為門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重創(chuàng)面滲血多、腫瘤侵犯膈肌及胃壁、血管瘤體積過(guò)大導(dǎo)致操作空間狹小；28例RLR患者成功完成機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及手術(shù)切除范圍見(jiàn)表2。LLR組中1例肝右后葉巨大血管瘤患者術(shù)中出血量約 2 000 mL,自體輸血 1 300 mL、血漿700 mL；1例肝右后葉巨大肝內(nèi)膽管癌患者,術(shù)中出血量約2 000 mL,輸紅細(xì)胞3.5 U。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RLR組中右后葉切除、左半肝切除及右半肝切除所占比例(75.0%vs.41.2%)高于LLR組,手術(shù)難度相對(duì)大。

2.2 圍手術(shù)期恢復(fù)情況 兩組患者均于術(shù)后第1天進(jìn)水,第2天經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。68例未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的LLR患者中,3例術(shù)后腹腔引流液較多,輸注白蛋白利尿后好轉(zhuǎn)；2例因腹腔出血,經(jīng)止血等對(duì)癥處理后痊愈,未發(fā)生需要外科處理的膽漏及出血。28例RLR的患者未發(fā)生需要外科處理的膽漏及出血。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(n)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 ±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)切除范圍(n)左外葉 右前葉 右后葉 左半肝 右半肝 尾狀葉術(shù)后住院時(shí)間(d)腹腔鏡組 190.81±92.29 175.59±335.13 23 15 19 5 4 2 6.63±2.54機(jī)器人組 228.9±71.78 129.64±96.05 4 3 9 9 3 0 7.50±3.27 t/χ2值 1.952 0.712 13.990 1.395 P值 0.054 0.479 0.016 0.166

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

隨著手術(shù)器械的發(fā)展及術(shù)者技術(shù)水平的提高,腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛,其優(yōu)勢(shì)也顯而易見(jiàn),包括住院時(shí)間縮短、術(shù)后快速康復(fù)及美觀等[1]。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍存在一定局限性,如二維平面成像降低了術(shù)者手眼協(xié)調(diào)、手術(shù)器械活動(dòng)受限等,完成復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[4]。這些因素限制了傳統(tǒng)腹腔鏡在肝膽胰外科復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)集成了圖像導(dǎo)航、機(jī)器人定位、遙控操作等多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù),為微創(chuàng)外科提供了全新、高效、精準(zhǔn)的操作平臺(tái),明顯改善了腹腔鏡手術(shù)所呈現(xiàn)的局限性,更加適合在狹小深在的空間進(jìn)行精細(xì)解剖、內(nèi)鏡下縫合及顯微吻合等操作[3]。自2002年3月Giulianotti教授[5]首次完成機(jī)器人肝切除術(shù)以來(lái),其應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6-7]。在肝臟手術(shù)領(lǐng)域,機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在切除巨大血管瘤、復(fù)雜部位腫瘤及創(chuàng)面較大的肝切除方面具有一定優(yōu)勢(shì)[8]。

自2014年10月青島大學(xué)附屬醫(yī)院開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)以來(lái),肝膽胰外科順利完成231例,通過(guò)不斷積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),技術(shù)逐漸成熟,目前已熟練開(kāi)展包括胰十二指腸切除術(shù)在內(nèi)的肝膽胰外科常規(guī)手術(shù)。在肝臟外科領(lǐng)域,與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)相比,機(jī)器人系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)三維手術(shù)視野,可放大6～10倍,肝內(nèi)各種管道的顯露更加清晰,如Glisson系統(tǒng)及肝靜脈等,減少了誤傷,便于夾閉及處理；(2)機(jī)械臂的輔助可隨時(shí)調(diào)整,幫助暴露肝切開(kāi)斷面,保持一定張力；此外,機(jī)械臂可牽拉、挑起或壓低肝臟,固定手術(shù)視野,較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中助手的輔助,視野更穩(wěn)定,顯露更好；(3)通過(guò)調(diào)整機(jī)械臂,可“左右開(kāi)弓”,如電凝鉤、超聲刀、雙極電凝,在腔鏡下很難左手操作的動(dòng)作,機(jī)器人手術(shù)中可輕松自如的使用；(4)能識(shí)別與過(guò)濾手顫抖信號(hào),每個(gè)動(dòng)作都可精確、細(xì)致；(5)縫合優(yōu)勢(shì),幾乎任何角度,在狹小的空間內(nèi)均可完成縫合；(6)節(jié)約人力成本,僅需要一名助手輔助操作,術(shù)者主動(dòng)性強(qiáng),更加舒適。

機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)也存在一定缺陷：(1)術(shù)前應(yīng)固定好患者體位,手術(shù)臺(tái)不能隨時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng),不能隨時(shí)調(diào)整體位；(2)對(duì)于第二肝門(mén)區(qū)域及肝臟裸區(qū)等部位難以顯露,Ⅶ、Ⅷ段肝臟的切除很難完成；(3)機(jī)械臂之間的距離限制,如果切口位置過(guò)低,肝上部分區(qū)域器械難以到達(dá)；(4)器械安裝需要時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；(5)達(dá)芬奇器械的使用次數(shù)限制,每件使用10次,增加了費(fèi)用；(6)手術(shù)費(fèi)用高,僅適于有條件的醫(yī)院開(kāi)展。蘭天等[9]對(duì)890例患者進(jìn)行meta分析,比較了機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟腫瘤的效果,結(jié)果顯示機(jī)器人輔助肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更多。而我們的結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與近期國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)果相似[10-11],可能與近年腹腔鏡肝切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)及達(dá)芬奇手術(shù)流程的優(yōu)化密切相關(guān)。本研究為單中心、回顧性研究,例數(shù)較少,存在偏倚,尚待大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除具有一定優(yōu)勢(shì),手術(shù)安全、可行,為微創(chuàng)肝外科提供了新的技術(shù)選擇,術(shù)者具備開(kāi)腹及傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗(yàn),更利于達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除術(shù)的開(kāi)展；但仍有必要對(duì)此術(shù)式進(jìn)行進(jìn)一步研究,以優(yōu)化手術(shù)流程,縮短手術(shù)時(shí)間。