多元化教學(xué)模式在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)教育中，臨床教學(xué)占有重要地位。在這一過程中，醫(yī)學(xué)生開始接觸臨床，其思維模式和角色定位發(fā)生轉(zhuǎn)變。而教科書與臨床實(shí)際有很大不同：教材的講解模式是從疾病入手講解癥狀和診治步驟，臨床病例則是由具體癥狀為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)生逐步抽絲剝繭做出診斷和治療意見。這就需要醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變教科書思維為臨床思維，臨床教學(xué)在這一過程中起到關(guān)鍵作用。腫瘤學(xué)是一門綜合學(xué)科，包括腫瘤基礎(chǔ)、腫瘤病理、流行病學(xué)、診療進(jìn)展、預(yù)防和隨訪等，涵蓋多種基礎(chǔ)和臨床知識(shí)體系[1]。腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)是基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能的關(guān)鍵步驟，是積累經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐理論的重要過程，是培養(yǎng)腫瘤科醫(yī)生的必要階段。所以，臨床教學(xué)是腫瘤學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 傳統(tǒng)教學(xué)模式現(xiàn)狀

傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床教學(xué)中存在不足之處：首先，傳統(tǒng)臨床教學(xué)是以教師為中心的教學(xué)模式，偏重于教師傳授知識(shí)忽視學(xué)生探索知識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程[2]。其次，學(xué)生在臨床教學(xué)中參與度低，直接導(dǎo)致學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)興趣下降。另外，腫瘤學(xué)的診療依據(jù)已由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榻⒃谧罴芽茖W(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上的證據(jù)[3]。這對(duì)學(xué)生的主動(dòng)性、自學(xué)能力和學(xué)術(shù)能力提出了新要求。因此，探索具有腫瘤學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的臨床教學(xué)模式，對(duì)提升學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及建立腫瘤學(xué)知識(shí)體系和臨床診療思維非常重要。

2 當(dāng)前多種教學(xué)方法特點(diǎn)

2.1 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）

PBL以問題為導(dǎo)向，把問題貫穿在教學(xué)過程，這種教學(xué)方法，通過設(shè)計(jì)問題－提出問題－解答問題－總結(jié)提高的過程，達(dá)到提升教學(xué)效果，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣的目的，從而使教學(xué)過程形成良性循環(huán)[4-6]。PBL教學(xué)法以問題的提出為教學(xué)主線，把教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)分解為層層遞進(jìn)的問題。在解決問題獲取知識(shí)的過程中，不但引導(dǎo)學(xué)生思維，還激發(fā)學(xué)生探索問題的信心。這種“以學(xué)生為中心，由教師為引導(dǎo)”的教學(xué)法，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言能更好地達(dá)到教學(xué)效果。

2.2 以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）

CBL是指在教學(xué)過程中通過展示和導(dǎo)入具有典型意義的教學(xué)案例，來啟發(fā)學(xué)生分析、討論及進(jìn)一步加深理解的一種教學(xué)方法[7-9]。利用真實(shí)病例來突破教材的框架限制，把各個(gè)知識(shí)點(diǎn)完整、立體的呈現(xiàn)給學(xué)生，學(xué)生開始構(gòu)建系統(tǒng)性腫瘤學(xué)知識(shí)，融會(huì)貫通基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐，建立較為完整的臨床思維。另外，CBL通過真實(shí)、直觀的病例，來解釋抽象、復(fù)雜的腫瘤學(xué)知識(shí)，進(jìn)而增加學(xué)生參與臨床學(xué)習(xí)的熱情，增強(qiáng)學(xué)習(xí)自主性。

2.3 Seminar教學(xué)法

Seminar教學(xué)法是指由教師與學(xué)生共同參與的一種交互式、研討式的教學(xué)方法，通過師生交流討論來深化對(duì)研究問題的認(rèn)識(shí)，從而取得最佳的教學(xué)效果[10]。Seminar教學(xué)可通過師生雙向互動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考，積極參與臨床教學(xué)，達(dá)到更好的教學(xué)效果。

2.4 基于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的教學(xué)法

EBM是一種遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)模式，其核心內(nèi)容是臨床實(shí)踐和醫(yī)療決策要以高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)等的科學(xué)依據(jù)作為證據(jù)支持[1，11]。在臨床教學(xué)中應(yīng)用EBM，教師引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，尋找循證證據(jù)，做出最佳臨床決策，適合腫瘤學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)。

3 多元化教學(xué)模式在腫瘤學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的實(shí)施及應(yīng)用

3.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

帶教老師結(jié)合教學(xué)要求及教學(xué)重點(diǎn)選取臨床典型病例，從病例中抽取出相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，設(shè)計(jì)出難度適當(dāng)、結(jié)合臨床的問題，并將病例資料和準(zhǔn)備的問題提前布置給學(xué)生。學(xué)生結(jié)合理論課程內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。

3.2 教學(xué)過程的組織和實(shí)施

教師帶領(lǐng)學(xué)生查看患者，學(xué)生結(jié)合資料小結(jié)病例特點(diǎn)，教師補(bǔ)充學(xué)生遺漏之處。學(xué)生根據(jù)病例特點(diǎn)發(fā)言，互動(dòng)討論，教師組織學(xué)生解讀問題、分析問題。教師指導(dǎo)學(xué)生查閱證據(jù)指南等循證資料，尋找循證證據(jù)來證明觀點(diǎn)。教師根據(jù)已有的資料提出新問題并引導(dǎo)討論。最后，教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)病例，引領(lǐng)學(xué)生梳理診療思路，反思不足。在教學(xué)中，教師注意鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，主動(dòng)思考，協(xié)作交流。

以“年輕女性發(fā)現(xiàn)乳腺包塊1周”病例為例，主要知識(shí)點(diǎn)是乳腺癌的診斷、遺傳咨詢、治療和隨訪?；颊吲?，35歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳腺包塊1周”為主訴入院，入院查體發(fā)現(xiàn)左乳外上象限一枚質(zhì)硬腫物，大小約2×2 cm，腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。（1）準(zhǔn)備階段，教師設(shè)計(jì)問題，不但結(jié)合臨床實(shí)際，還需結(jié)合腫瘤學(xué)診療特點(diǎn)。例如，該患者還需完善哪些檢查來明確診斷，鑒別診斷等。（2）在教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)病例特點(diǎn)，學(xué)生展開分析和討論。例如，病理檢查是診斷乳腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，那么是否意味著首先建議患者進(jìn)行病理活檢？彩超、鉬靶、磁共振乃至活檢，作為醫(yī)生如何合理地選擇檢查方式？針對(duì)問題，教師帶領(lǐng)學(xué)生查找文獻(xiàn)，如國(guó)內(nèi)診療規(guī)范（如CSCO指南）和國(guó)際指南（如NCCN指南），應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)做出臨床診療決策。經(jīng)過文獻(xiàn)查閱和指南閱讀，學(xué)生對(duì)疾病有更深入的認(rèn)識(shí)后，教師提出新問題。例如，該例患者的家人是否需要遺傳咨詢？如果本例患者選擇保乳手術(shù)，術(shù)后如何選擇合理治療方式等。最后，教師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)。（3）教師做好教學(xué)反饋，不斷完善教學(xué)過程。

4 多元化教學(xué)模式的應(yīng)用體會(huì)

PBL教學(xué)可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，同時(shí)結(jié)合CBL教學(xué)法，通過病例將知識(shí)點(diǎn)整合起到“穿針引線”的作用，Seminar教學(xué)法的加入，使學(xué)生在交流互動(dòng)中積極主動(dòng)的參與到教學(xué)中，基于EBM的教學(xué)法符合腫瘤學(xué)教學(xué)特點(diǎn)，鍛煉其在臨床實(shí)際中解決問題、做出決策的能力。另外，教師需做好教學(xué)設(shè)計(jì)，提升自身教學(xué)水平，把控課堂節(jié)奏，注意溝通交流。最后，還需建立有效的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，聽取學(xué)生的真實(shí)反饋，以便總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，改善教學(xué)中的不足[12]。

5 總結(jié)

沒有一種完美的教學(xué)模式可以解決教學(xué)中所有的實(shí)際問題，多元化教學(xué)模式目的就是優(yōu)化整合多種教學(xué)法，最大限度發(fā)揮每種教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)[13]。通過教學(xué)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，綜合運(yùn)用PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法、Seminar教學(xué)法和基于EBM的教學(xué)法，采用多元化教學(xué)模式，可以有效地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、增加學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思路，最終提高學(xué)習(xí)效率，提高醫(yī)學(xué)生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量。