ERCP模擬器教學在內鏡科進修生培訓中的應用

ERCP是一種先進的內窺鏡手術，在胃腸內鏡中技術要求最高，風險最高[1]。ERCP需要專業(yè)技能和專業(yè)知識，并且比其他內窺鏡操作具有更高的風險[2]，研究表明ERCP有6.85%的并發(fā)癥發(fā)病率和0.33%死亡率。內鏡醫(yī)師的經(jīng)驗也會嚴重影響手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，所以內鏡醫(yī)師必須接受充分的培訓，以確保操作的安全性。一方面，ERCP有一個很長的學習曲線，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，例如將ERCP術后胰腺炎的風險增加50%[3]。其次，大多數(shù)受訓者沒有足夠的患者來練習操作。因此，需要有效的ERCP輔助培訓方法，以確保培訓的充分性[4]。為適應這種改變，在模擬器教學上，教學組不斷學習新技術、新理論，探索新的教學方法，大膽創(chuàng)新，才能趕上學科發(fā)展，適應進修生的求知欲望。

1 ERCP模擬器培訓教學的基本概述

基于模擬器的胃腸道內鏡教學在近幾十年來獲得了認可，并得到了廣泛的研究。多個模擬器目前已經(jīng)過驗證后應用，證明了在胃腸內窺鏡檢查中使用模擬器可以加速學員的早期學習曲線[5]。內鏡指南推薦在教學課程中引入胃腸模擬器，以便內窺鏡醫(yī)師接受內鏡培訓[6]。一直以來，進修生主要在經(jīng)驗豐富的內鏡醫(yī)師的指導下學習如何在真實的臨床環(huán)境中進行ERCP操作：即所謂的學徒模式。這種模式提供有經(jīng)驗的內窺鏡醫(yī)師的即時反饋，但有一些缺點。如學員通過“試驗和錯誤”來學習，這可能會增加患者的不適和并發(fā)癥的風險并延長手術時間，這會產(chǎn)生額外的經(jīng)濟損失。模擬器提供了在專門的學習環(huán)境中培訓的潛力，潛在風險較小，并可以重復特定任務。所以它非常適合作為ERCP的培訓平臺。目前常用的模擬器包括Erlangen Endo-trainer，一種生物模擬模型，活豬模型和GI Mentor Ⅱ，虛擬現(xiàn)實模擬器[7]。在模擬器教學中，通過反復訓練和嘗試，進修生由過去的被動型學習變?yōu)樽灾餍?、主動型學習，教學過程由過去的“講授式”變?yōu)椤爸v授、討論”的二元模式，調動了學生學習的積極性與主動性。

2 ERCP 模擬器培訓教學在內鏡科進修生中的應用

我們教學小組主要采用體外動物器官系統(tǒng)（Erlangen Endotrainer）、活動物（麻醉）、電腦模擬器、機械模擬器。研究了這四種模擬器在訓練進修生新手內窺鏡醫(yī)師方面的潛在價值，但它們都有一定的優(yōu)點和缺點。在實際應用中，生物模擬模型和豬模型得分高于機械和虛擬現(xiàn)實模擬器。然而，這些類型的模擬器的主要缺點包括成本和涉及道德倫理。ERCP機械模擬器已經(jīng)證明了其在新手培訓中具有重要的培訓價值[8]。

3 ERCP 模擬器培訓教學課程的實施

3.1 模擬器

進修生可以通過四種模擬器培訓，可重復操作。體外動物器官系統(tǒng)（Erlangen Endo-trainer）主要使用被屠宰豬的上消化道及肝膽系統(tǒng)，或購買動物組織，主要缺點：十二指腸乳頭解剖結構和正常人組織有差異，并且需要專門的培訓設施?；畹穆樽韯游镆泊嬖谑改c乳頭解剖分歧，膽管和胰管支架分別開口于十二指腸。并需要特別的動物實驗室以及存在倫理問題。電腦模擬器可以通過模擬現(xiàn)實（腸道運動功能）方法，使用改良內鏡，并采用預先編程或已記錄的圖像，來進行ERCP操作，但不采用真正的內鏡或配件。ERCP機械模擬器采用真正的內鏡及配件，可重復使用。

3.2 調查問卷

所有進修生參與者都填寫了一份調查問卷，關于醫(yī)療經(jīng)驗及內窺鏡檢查經(jīng)驗。內窺鏡檢查經(jīng)驗包括每年從事的各種內窺鏡手術的數(shù)量和估計的長期數(shù)量。 此外，參與者被問及有無使用其他醫(yī)療模擬器的經(jīng)驗。模擬器操作后，培訓教員要對操作者進行打分（1～10）。提問問題關于模擬器設置，解剖結構，難度，內鏡的操作等等[9]。

3.3 操作過程

ERCP模擬操作過程中要求進修生完成六項任務。第一項任務是在乳頭前確定內窺鏡的正確位置以獲得正確的位置插管軸。第二項任務是膽總管（CBD）插管過程中，記錄了胰管（PD）插管次數(shù)。這同樣適用于PD插管和無意的CBD插管。接下來，參與者被要求在PD放置塑料支架和CBD中的塑料支架。最后，參與者被要求從CBD中取出結石。

3.4 模擬教學的客觀評估

包括單獨操作的插管成功率及支架放置成功率，主觀指標上針對學員，進行理解與信心評分。針對導師，要進行客觀的評估，例如：乳頭切開術評分?？陀^指標上包括訓練程序時間及模擬透視時間等等。反過來也可以對ERCP模擬器進行有效性評估包括模擬器與真實操作之間的相似程度。

4 ERCP 模擬器培訓教學的優(yōu)勢

雖然模擬器教學肯定不能取代真正的臨床訓練，但它對新手學員最有用[10]。因為進修生新手學員在ERCP臨床訓練操作過程次數(shù)和時間通常是有限的。此外，新手學員通常很難理解ERCP內窺鏡和配件和內窺鏡醫(yī)師之間的協(xié)調，這可以解釋僅在患者身上練習時需要非常長的學習曲線。通過模仿十二指腸和胰膽系統(tǒng)之間的解剖關系，EMS在類似真實環(huán)境中可以提高大多數(shù)ERCP進修生操作水平。在輔導過程中，培訓教員可以展示各種演示和學員同時出現(xiàn)反饋。結果也證實了培訓教員的EMS實踐可以改善新手學員基本技能，因此學員可以縮短臨床期間花費的時間。

總的來說，目前有足夠的證據(jù)證實了虛擬現(xiàn)實模擬器在ERCP培訓課程的有效性。然而，在哪一階段開始應用虛擬現(xiàn)實模擬器尚存在爭議。使用經(jīng)過驗證的評估工具對受訓者的表現(xiàn)進行持續(xù)評估被證實是有效的，并且可以掌握個人或小組的學習曲線[11-12]。這樣的培訓模式以及評價方法比僅僅基于分數(shù)標準的評價方法更為徹底，更適合用于評價受訓者對消化內鏡的掌握程度。然而，我們還需要更多的研究，以評估一個完整的ERCP培訓計劃：從新手到勝任再到精益求精。