思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)法在心力衰竭學(xué)習(xí)中的應(yīng)用

0 前言

心血管內(nèi)科教學(xué)一直是臨床教學(xué)的重點和難點。其知識覆蓋面廣泛、知識點龐雜。而心力衰竭作為心血管內(nèi)科臨床上常見的急、危、重癥，是各種心血管疾病發(fā)展至終末期的共同表現(xiàn)。如何讓學(xué)生掌握這一疾病一直是教學(xué)的重要課題。在大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的后期，醫(yī)學(xué)生可以通過隨堂或集中式的臨床實習(xí)，將書本上所掌握的理論知識應(yīng)用到臨床實踐中去，鞏固理論基礎(chǔ)知識，在實踐中逐步健全良好的臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中必不可少的過程。但是，隨著醫(yī)學(xué)招生的不斷擴大以及醫(yī)患關(guān)系的日漸緊張，導(dǎo)致大部分醫(yī)學(xué)生并不能有效的參與到在臨床實踐過程中。因此，在實習(xí)過程中，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院對學(xué)生的培養(yǎng)模式多數(shù)采取知識傳授型（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法[1]。由于這種臨床教學(xué)模式與理論知識階段的學(xué)習(xí)相差無幾，均為學(xué)生被動的接受知識，因此無法將理論知識靈活應(yīng)用于臨床實踐中，學(xué)習(xí)效果差，不能有效滿足醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)目的和要求，更無法達(dá)到醫(yī)學(xué)教育的目的。為更好地提高醫(yī)學(xué)生在臨床實踐過程中的綜合思維能力及個體化處理患者病情的實踐能力，當(dāng)務(wù)之急為尋求恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段以期提高心力衰竭的臨床教學(xué)效果。

1 思維導(dǎo)圖和CBL教學(xué)的特點

思維導(dǎo)圖早在20世紀(jì)60年代便由英國學(xué)者Tony Buzan首先創(chuàng)立，以圖表與文字相結(jié)合的形式，用相互隸屬的層級關(guān)系呈現(xiàn)各級主題的相關(guān)性，高效地表達(dá)思維軌跡及知識脈絡(luò)，將龐大繁雜的知識進行梳理，從而構(gòu)建完整的邏輯構(gòu)架、建立記憶鏈接，激發(fā)創(chuàng)造性思維，實現(xiàn)概念表征的可視化[2]。每張思維導(dǎo)圖都有一個位于中央的，以圖形展現(xiàn)的主題，圍繞圖形主題，以線條鏈接關(guān)鍵詞方式逐級構(gòu)建思維導(dǎo)圖的分支。在臨床實踐的教學(xué)過程中，教師應(yīng)用思維導(dǎo)圖以一種可視化的教學(xué)方式教授學(xué)生臨床思維能力，便于師生之間創(chuàng)造性地探索、總結(jié)和修正某一學(xué)習(xí)主題的思路，并能在思維導(dǎo)圖的幫助下，對知識進行由點的到面的全面掌握、提高學(xué)習(xí)效率，在實踐過程中更能創(chuàng)造性地解決所遇到的問題[3]。近年來在不同學(xué)科教學(xué)中，思維導(dǎo)圖作為一種可視化教學(xué)輔助工具，發(fā)揮著越來越重要的作用，并受到廣泛關(guān)注和應(yīng)用，并在應(yīng)用過程中根據(jù)不同學(xué)科的教學(xué)特點，可以不斷探索、完善和豐富思維導(dǎo)圖的內(nèi)涵[4]。實踐證明將思維導(dǎo)圖引入教學(xué)中能夠顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、鍛煉其分析問題、解決問題的能力，并能培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力。

以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法（case-based learning，CBL）由德國教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡導(dǎo)，近年來的研究表明，將CBL教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)教育可顯著提高醫(yī)學(xué)生的能力。CBL教學(xué)法的宗旨是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，例如在日常的臨床工作過程中，各個科室的教師均應(yīng)注重收集各種典型病例，并加以整理， 每個科室均應(yīng)建立專題相關(guān)的典型病例資源。在實習(xí)帶教過程中，除了日常查房時隨堂講解相關(guān)疾病的診療思路之外，還應(yīng)利用典型案例幫助醫(yī)學(xué)生建立良好的臨床思維。著重強調(diào)每個疾病自身特點，在帶教過程中有意識的培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力。例如，帶教師從選取相應(yīng)典型病例，設(shè)定問題，隨后讓學(xué)生通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、查閱相關(guān)資料后獨立分析該病理的臨床表現(xiàn)，典型體征，結(jié)合輔助檢查，做出初步診斷，并草擬出治療方案及預(yù)后判斷后進行匯報。最后帶教老師結(jié)合該領(lǐng)域最新的研究進展，對病例進行分析講解，以提問和討論方式，引導(dǎo)學(xué)生逐步建立正確的臨床思維，并列舉該疾病的鑒別診斷和鑒別要點，橫向擴展學(xué)生思維能力，尚需進一步做哪些檢查來驗證自己的診斷和鑒別診斷，以及這些檢查是否能驗證初步診斷和完善診療方案、判斷預(yù)后等。CBL教學(xué)法可使學(xué)生在討論中集思廣益，逐步建立良好的臨床思維能力，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題解決問題的臨床實踐技能，從而將典型病例（如心衰）的各項知識融會貫通。在這一過程中師生互動， 使心內(nèi)科教學(xué)從單純的填鴨式教學(xué)方法逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)學(xué)生靈活的臨床思維能力、在實踐過程中解決問題的能力.極大地提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[5]。

因此，推測將思維導(dǎo)圖與CBL教學(xué)法相結(jié)合，可能使學(xué)生更好地掌握基礎(chǔ)理論知識，并將其應(yīng)用到后期臨床實際工作中，對培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，以及幫助學(xué)生建立良好的臨床思維都是一種可取的教學(xué)方式 。

2 思維導(dǎo)圖與CBL相結(jié)合的具體實施

2.1 教師選取病例、設(shè)置問題及繪制思維導(dǎo)圖

臨床病例千差萬別，考慮到實習(xí)醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)，因此教師選擇的病例要盡量典型。以住院患者病例為主，有針對性的選取慢性心力衰竭或急性心力衰竭，并設(shè)置相關(guān)問題，問題涵蓋面要廣，如心力衰竭的類型？心力衰竭的分期及分級？心力衰竭的基本病因？心力衰竭的誘因？代償機制？慢性心衰竭的臨床表現(xiàn)？實驗室及影響學(xué)檢查？診斷及鑒別診斷？慢性心力衰竭的治療（包括一般治療，藥物治療，非藥物治療）？舒張性心力衰竭的治療？急性心力衰竭的分類？急性心力衰竭的治療？等相關(guān)問題。

隨后指導(dǎo)學(xué)生使用X-Mind，要求學(xué)生采用該軟件繪制心力衰竭部分內(nèi)容的思維導(dǎo)圖，便于理論知識梳理及記憶。在繪制過程中，要求根據(jù)教學(xué)大綱注明重點和難點，清晰地構(gòu)建邏輯完整的臨床知識體系?？梢圆殚喯嚓P(guān)資料和指南，利用現(xiàn)有的多媒體手段，將心衰的病理生理，臨床表現(xiàn)，綜合治療相關(guān)的圖片、動畫等多媒體技術(shù)加入其中，使思維導(dǎo)圖更加直觀和形象，有利于知識的鞏固和擴展，增強學(xué)生對內(nèi)容的理解及記憶，顯著提高教學(xué)效果。

2.2 教師帶領(lǐng)同學(xué)進行典型病例床旁教學(xué)

患者床旁進行資料收集，帶教老師給同學(xué)示范詢問病史，并強調(diào)在病史詢問中重點把握呼吸困難（包括活動后呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、水腫，心衰患者的出入量管理相關(guān)資料等，在病史中收集過程中，同時注意與鑒別診斷有關(guān)的病史。隨后進行相關(guān)體格檢查示教，并指導(dǎo)學(xué)生進行心肺聽診等。然后回到示教室，結(jié)合收集的病例資料，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，以多媒體的形式給同學(xué)分析初步考慮什么疾病？需要何種檢查來證實？與何種疾病鑒別，鑒別要點是什么？證實診斷后如何處理？心力衰竭的治療進展？并予以多媒體播放心力衰竭心臟彩超相關(guān)圖像，慢性心力衰竭心臟同步化治療（CRT）治療的相關(guān)圖片。

2.3 分組收集資料并歸納

指導(dǎo)教師詳細(xì)說明教學(xué)計劃和過程，將同學(xué)分為5～7 人一組，分別抽簽得取相應(yīng)病例，先以多媒體播放相關(guān)病例資料及問題，隨后各組分別收集資料，其中由1～2 人主要詢問病史、1～2人進行體格檢查，其余人做補充并收集輔助檢查資料，指導(dǎo)教師對不妥當(dāng)之處進行指正。然后給出一定的時間，各組自行整理歸納病例中的知識點，結(jié)合教科書、相關(guān)指南，最新文獻(xiàn)等，對收集的資料進行梳理，將其補充至思維導(dǎo)圖的繪制中，并預(yù)先對問題進行組內(nèi)討論，隨后并將其制作成PPT，并將各自的思維導(dǎo)圖附于PPT中，同時，鼓勵同學(xué)回答問題的同時提出問題，為下次討論課做好準(zhǔn)備。

2.4 思維導(dǎo)圖結(jié)合PPT匯報及討論

每組由1～2名同學(xué)在示教室內(nèi)匯報自己的PPT及思維導(dǎo)圖，其余同學(xué)可以補充和拓展。隨后，其他組的同學(xué)針對其匯報內(nèi)容可提出相關(guān)的問題及建議，進行匯報的組的成員對提出的問題進行解答，實現(xiàn)分組討論及互動。整個討論過程中，要求以學(xué)生為主導(dǎo)，帶教老師僅指正明顯錯誤。各組匯報完畢后，由帶教老師解答尚未解決的問題，并對整個討論互動過程進行總結(jié)和指導(dǎo)，鼓勵評選出優(yōu)秀小組并予以獎勵，為提高學(xué)生積極性，其他組也應(yīng)給與相應(yīng)鼓勵。

3 小結(jié)

心血管病學(xué)不僅是一門實踐性很強的科學(xué)，需要與理論相結(jié)合。臨床實習(xí)作為醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的一個重要階段，具有綜合性、實踐性強的特點，具有銜接理論學(xué)習(xí)與實踐操作及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的作用，也是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期[6]。對于醫(yī)學(xué)生來說，如何將前期已經(jīng)具備的理論基礎(chǔ)知識與臨床案例有機結(jié)合，并學(xué)以致用甚為重要。

在傳統(tǒng)的實習(xí)過程中，實習(xí)生到科室報道后，予以入科教育，隨后分派到各個治療組，各組老師僅在早查房的時候，穿插部分病例的知識點，大多數(shù)院校會在每周或沒兩周采取副主任以上老師進行教學(xué)查房或病例討論，通常模式為課本內(nèi)容相關(guān)的疑似病例進行病史采集、體格檢查、結(jié)合輔助檢查后做出初步診斷，并提出治療原則和方案，在此過程中，往往都是教師講授為主導(dǎo)，學(xué)生僅僅在聽，即所謂的“填鴨式”教學(xué)，這種方案學(xué)生往往收獲甚微，更重要的是，在平時的診療活動中，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，規(guī)培醫(yī)生數(shù)量龐大，電腦，操作臺面等醫(yī)療設(shè)備有限，大多數(shù)實習(xí)醫(yī)生有時候只作為推送病人檢查的人員，因此沒醫(yī)療活動有參與感，逐漸對臨床實習(xí)失去興趣。因此，有必要進行以學(xué)生為主導(dǎo)的典型病例學(xué)習(xí)和討論和學(xué)習(xí)，鞏固其理論知識，建立臨床思維能力，提高臨床技能。構(gòu)建心力衰竭典型病例的思維導(dǎo)圖，可以幫助學(xué)生把握以心衰病例臨床表現(xiàn)為重點的主干知識，掌握各知識要點之間的邏輯性和關(guān)聯(lián)性，明確臨床表現(xiàn)，典型體征，實驗室檢查結(jié)果與基礎(chǔ)理論相結(jié)合的知識要點。將病例可能的病因、發(fā)病機制、病理和病理生理表現(xiàn)，典型體征表現(xiàn)，實驗檢查中指標(biāo)變化，心功能及心臟結(jié)構(gòu)變化等通過隸屬的層級遞進關(guān)系在思維導(dǎo)圖中展開來，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)做出的初步診斷和鑒別診斷，在思維導(dǎo)圖中標(biāo)記相關(guān)鑒別要點以及所需的驗證方法，提出有效的臨床治療和預(yù)后判斷方法。打破醫(yī)學(xué)生從書本知識出發(fā)死記硬背固有思維模式，學(xué)會從具體病例的臨床表現(xiàn)出發(fā)，以典型案例為中心激發(fā)醫(yī)學(xué)生通過對典型病例逐層抽絲剝繭，鼓勵大家充分討論并發(fā)表各自的獨到見解，并在思維導(dǎo)圖的幫助下逐步建立完整的臨床診療思維[7-9]。在隨后的討論中教師要善于發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生討論過程中與典型案例相關(guān)的理論知識聯(lián)想亮點，加以引導(dǎo)發(fā)散思維、獨立思考，在討論和啟發(fā)式問答中明確典型案例與相關(guān)理論知識的內(nèi)在聯(lián)系[10]。

案例教學(xué)法特點是以經(jīng)典案例為引導(dǎo)展開發(fā)散性思維，目前該教學(xué)法除應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)外，還廣泛應(yīng)用于法學(xué)和經(jīng)濟學(xué)等諸多領(lǐng)域的本科教育。教師通過典型案例，引導(dǎo)學(xué)生在現(xiàn)有的理論知識基礎(chǔ)上，通過縝密思考后應(yīng)用于實踐過程，甚至推導(dǎo)出更新的理論指導(dǎo)實踐[11]。思維導(dǎo)圖通過培養(yǎng)邏輯思維的方法，可提高記憶邏輯性的作用。更重要的是，思維導(dǎo)圖還能發(fā)揮了其有序整理的理論知識的作用，將理論知識轉(zhuǎn)化為思維導(dǎo)圖，并將其與臨床實踐巧妙結(jié)合，可提高解決實際問題的能力。例如，醫(yī)學(xué)生按照思維導(dǎo)圖中相應(yīng)主題的逐級順序，繪制每一個關(guān)鍵知識點，并對其涉及的問題進行討論，得出解決方案，而不是漫無目的的隨意地發(fā)揮自己的想象，做出錯誤的判斷[12]。在利用思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)法的講授的過程中，以合作型教學(xué)模式為主題，即全程以醫(yī)學(xué)生為主體，教師僅在出現(xiàn)明顯錯誤是予以糾正和引導(dǎo)。每個小組的醫(yī)學(xué)生對病例進行收集整理，通過綜合分析，組內(nèi)討論后，做出初步診斷和提出治療方案，并擴展該病理相關(guān)知識點，繪制結(jié)合理知識和診療過程的思維導(dǎo)圖，在這個過程中，每個成員均需要充分參與，并積極發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動性，發(fā)表個人觀點。教師僅提供病例，設(shè)計問題，引導(dǎo)學(xué)生思維。通過思維導(dǎo)圖的繪制及典型病例的分析討論，進一步鞏固了醫(yī)學(xué)生的臨床思路，加深其對知識的理解和記憶。在這一過程中思維導(dǎo)圖將心衰臨床表現(xiàn)為核心的各層級相互隸屬關(guān)系多層次展現(xiàn)發(fā)揮了其圖文并茂的特點，結(jié)合CBL教學(xué)法，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過有意識的將前期學(xué)習(xí)的理論知識與典型案例相結(jié)合，并把理論應(yīng)用于指導(dǎo)臨床診療的實踐中，達(dá)到提高臨床思維能力和處理不同疾病的能力。

思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法在心力衰竭臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，一方面利用思維導(dǎo)圖將單一病例的零散信息加以歸納、整理，建立層級隸屬關(guān)系，使醫(yī)學(xué)生將枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬乃季S記憶，初步建立并逐步提高臨床思維能力。另一方面在思維導(dǎo)圖的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生在通過實際接觸心力衰竭患者，了解其發(fā)病起始、癥狀、體征以及診治過程，將理論用于指導(dǎo)實踐，并在思維導(dǎo)圖的補充繪制，疾病知識點的擴展、問題的提出和相互討論過程中，加深對于心衰這疾病的認(rèn)識和診療認(rèn)識； 相信通過多方面共同努力，一定能提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更為優(yōu)秀的醫(yī)療人才。