仲景治瘀淺談

謝曉冰 車志英 李一興

（河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046）

瘀，亦常作“淤”?！梆觥弊肿钤绯鲇凇冻o》：“形銷鑠而瘀傷”［1］，在《金匱要略》中首次以“瘀血”作為篇名，并對“瘀血”的脈證、臨床表現(xiàn)、治療原則進行論述。筆者認為張仲景所論“瘀”有狹義、廣義2 種含義。狹義之瘀指瘀血，一指血液停滯凝聚于體內(nèi)所形成的病理產(chǎn)物，二即由病理產(chǎn)物而引起的疾病，又稱為假血、鈈血、蓄血等。廣義之瘀指瘀積于體內(nèi)的物質(zhì)，如痰濕、濕熱、氣滯等均可稱為瘀。本文論述狹義之瘀，《金匱要略》［2］有“瘀血”之篇名，以“當(dāng)下之”為治療瘀血之總綱領(lǐng)，開后世治瘀之先河?，F(xiàn)將《傷寒論》［3］和《金匱要略》中有關(guān)瘀以及可以導(dǎo)致瘀產(chǎn)生的條文按照不同的病因病機、治療特點進行歸類分型，總結(jié)如下：

1 益氣行瘀法

氣虛則血行無力進而致瘀血?！督饏T要略·血痹虛勞病·脈證并治》第2 條曰：“血痹陰陽俱微……體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”本條為患者素體氣虛，氣虛則氣血運行遲滯，陰血澀滯發(fā)為血痹。治宜益氣活血行瘀，方用黃芪桂枝五物湯。王清任由此法啟發(fā)創(chuàng)補陽還五湯，被后人廣泛用于半身不遂、痞、面癱等證。故張仲景以益氣來通瘀而消痹，為化瘀之新創(chuàng)，引后人之深省。

2 祛瘀生新法

瘀血不去則新血不生?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》第18 條曰：“五勞虛極……經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血……緩中補虛，大黃蟲丸主之。”本條為虛勞致瘀，久病導(dǎo)致氣血陰陽俱虛，因虛致瘀，虛實夾雜，瘀血為主要矛盾，瘀血不去新血不生，故治宜祛瘀生新。因其攻補兼施，峻劑丸服，為祛瘀生新的代表方。通過大黃蟲丸證可以學(xué)習(xí)張仲景治療虛勞干血的又一重要治法，虛勞伴瘀，理應(yīng)祛瘀，因祛瘀才能生新，只有緩中補虛才能達到扶正祛邪的目的。

3 行氣祛瘀法

氣行則血行，行氣則可祛瘀?！堆C論·吐血》說：“氣為血之帥，血隨之而運行……氣結(jié)則血?！保?］《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》第7 條肝著之為病，為肝經(jīng)脈絡(luò)血虛寒凝失于疏泄，全身氣機調(diào)暢功能失常。經(jīng)曰：“氣滯血瘀者，調(diào)而行之”故方用旋覆花湯行氣化瘀，通絡(luò)散結(jié)。而現(xiàn)代臨床用此方治療婦人妊娠頭目眩痛、壯熱心煩，崩漏下血不止，加減治療婦女乳腺增生病、慢性胃炎、梅核氣等［5］。

4 瀉熱逐瘀法

血熱致瘀，外感火熱之邪，或陽盛化火，內(nèi)舍于血，血熱互結(jié)，熱灼血中津液［6］，使血液黏稠而血行不暢，形成瘀血故可用瀉熱逐瘀治法來治療?！秱摗返?06、124、125、126 條均為太陽蓄血證，熱與血結(jié)，積于下焦，氣血凝滯，故仲景明確指出：“當(dāng)下之”，第237、257 條雖為陽明邪熱與腸胃宿有瘀血相結(jié)，血滯于下，但亦是熱與血結(jié)，故用瀉下，則瘀去熱退。分別用桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸證來瀉熱逐瘀。從三方的藥、證、癥中我們可以得到仲景治瘀的思路，熱與血凝結(jié)，血就被熱瘀，在病理上就可形成瘀血。熱瘀于腦就可出現(xiàn)頭痛、發(fā)狂等，熱瘀于胃腸就可出現(xiàn)大便難，發(fā)熱等癥，熱瘀小腹婦女可出現(xiàn)閉經(jīng)、痛經(jīng)等，雖不同病但可用相同的方法治療，體現(xiàn)了異病同治的指導(dǎo)思想。

5 解毒散瘀法

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第3、4 條均為腸癰病人癰膿內(nèi)結(jié)于腸，氣血凝滯于腹，熱毒內(nèi)結(jié)耗傷氣血，陽氣不行，而第3 條膿未潰，第4 條膿已潰，故張仲景用薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯解毒通腑，毒去熱退則瘀自消?！督饏T玉函要略述義》言：“大黃牡丹皮湯，腸癰逐毒之治也，薏苡附子敗醬散，腸癰排膿之治也，蓋瘍醫(yī)之方，皆莫不自此二端變化，亦即仲景之法則也?！保?］這也是對仲景治療癰膿的高度概括，從大黃牡丹湯證、薏苡附子敗醬散證可以學(xué)習(xí)到仲景瀉熱解毒散瘀治腸癰的思路和方法，對臨床治療由熱毒內(nèi)結(jié)引起的炎癥，如急慢性闌尾炎、盆腔炎等具有深遠的指導(dǎo)意義。

6 活血祛風(fēng)法

經(jīng)云：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。”［6］《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第16 條為風(fēng)血相搏，血凝氣滯的腹痛，風(fēng)為陽邪，輕揚開瀉，最易入侵人體肌表與腹中氣血相搏引起血行不暢，方中用紅藍花酒溫通氣血，紅藍花酒中雖無治風(fēng)之藥但卻能祛風(fēng)，根據(jù)紅藍花酒證可以提示后人治療痹可用祛風(fēng)藥和活血藥配伍，如《醫(yī)林改錯》中身痛逐瘀湯來治療風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之失語、偏癱證者，張景岳用此法透邪外出，用來治療麻疹，認為麻疹初期祛風(fēng)與活血可達到“解利相宜，則毒必易散而勢自輕減”。

7 活血止血法

血不循經(jīng)而溢出脈外并留于脈外形成瘀血，故血行則瘀止。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第6 條為外傷導(dǎo)致營衛(wèi)氣血不循經(jīng)而溢出脈外形成瘀血。故應(yīng)用活血止血之法。使瘀化血止，方用王不留行散，方中主用王不留行、蒴藋（即接骨木）、桑白皮燒炭活血止血，厚樸行氣，合椒、姜溫通血脈，故有活血止血之功。但本方終為治標之法，應(yīng)進一步辨證求因，從而審因論治，達到治本目的。通過本法提示，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》創(chuàng)活絡(luò)效靈丹、化血丹之名方。又如小薊飲子、十灰散等，皆于涼血止血中加活血之品，故亦為本法之意。

8 破血逐瘀法

血結(jié)則瘀成，血行瘀祛?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》第6 條產(chǎn)后腹痛，多由于氣滯，血不行，本應(yīng)行氣用枳實芍藥散，究其原因，應(yīng)考慮產(chǎn)后惡露未盡，內(nèi)阻于胞宮，用下瘀血湯破血瘀［7］。從本方可以學(xué)習(xí)到張仲景試探性治瘀的思路，通過治療后的反應(yīng)來辨清證候，調(diào)整治法。通過先投以枳實芍藥散，然癥狀改善不明顯，在仔細觀察才明確此為腹中有干血在臍下。通過試探性用藥的啟發(fā)為臨床調(diào)整治法提供了開拓性思維。

9 溫經(jīng)行瘀法

血得溫則行，得寒則凝，故溫經(jīng)可行瘀?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》第9 條論述因沖任虛寒而致崩漏，且病人年過五旬，氣血衰少，故病屬虛中夾實，故用溫經(jīng)湯溫養(yǎng)氣血，兼以消瘀，血得溫則行，虛得補而正氣強，正氣強則瘀自去，瘀去則崩止?！秱摗返?51 條亦是血虛寒凝，通過溫經(jīng)行瘀法來治療崩漏，可以學(xué)習(xí)到張仲景治療婦科病寒者熱之，通因通用的思路，在臨床上溫經(jīng)湯多用于婦科臨證，如治虛寒引起的妊娠損傷瘀血、痛經(jīng)、小產(chǎn)成帶、錯經(jīng)等。明·張景岳指出：“血有寒滯不化及火不歸原者，宜溫之”；清·唐容川在評朱丹溪治病以血為主，但用藥偏于寒涼時，提出病在火臟宜寒涼，病在土臟宜甘溫［8］。兩者均為內(nèi)寒致瘀者，前者因腎陽虛，后者因脾陽虛，前者多用溫腎而溫脈化瘀，后者多用溫脾而溫脈化瘀，對于寒凝瘀滯者還需兼顧祛瘀［9］，亦為本法之思想。

10 化濕祛瘀法

水濕為有形實邪，隨氣機運行，若留滯于臟腑，則阻滯氣機運行，氣行則血行，氣滯則血液停滯，發(fā)為瘀血。故行水可恢復(fù)氣機運行而行瘀，故化濕可祛瘀?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》第5 條由于妊娠肝脾失調(diào)引起腹痛，據(jù)方測證，可知婦人妊娠腹痛是由于肝脾失調(diào)，氣血瘀滯濕阻所致。經(jīng)云［6］：“諸濕腫滿，皆屬于脾，”脾不運化水濕，久而阻礙血行成痰，濕瘀互為因果，濕瘀互阻，濕瘀相合愈加黏著難去，故單治其一或先后分治，病不易除，必二者兼施，方用當(dāng)歸芍藥散活血化濕并進。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第11 條的蒲灰散，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯；《金匱要略·黃疸病脈證并治》第14 條的硝石礬石散；《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第15 條的礬石丸；《金匱要略·水氣病脈證并治》第27 條的蒲灰散；亦是此法，對后世治療因濕致瘀提供了寶貴的理論依據(jù)，清·傅青主運用此法為治帶下要法。而當(dāng)歸芍藥散則被應(yīng)用治腹中包塊、尿閉、妊娠產(chǎn)后下利，小便不利，腰腳麻痹，目赤痛，悸眩等［5］。

11 破血逐水法

經(jīng)云［6］“血不利則為水”“水阻則血不行”，水停血瘀成，水行則瘀祛。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第13 條婦人水血并結(jié)血室，瘀和水常互為因果，若單施祛瘀，而蓄水不去而壓抑脈道，使血行遲滯，終至瘀血難消。單施逐水，則會因蓄血障礙使津液敷布及排泄受阻，致蓄水纏綿難愈，使水瘀互阻而加重。故兩者必兼施之，方能達瘀水并除?！傲粽吖ブ薄叭ポ谊惔臁保瑒?chuàng)祛瘀逐水并施之法?？梢姀堉倬坝盟幹珜?，收效之精妙。

12 潤燥消瘀法

精血同源，津液入脈則為血，血液滲出則為血，若脈外津液不足，不僅不能化赤為血，脈內(nèi)血液反滲出脈外來補充津液，脈內(nèi)血液空虛，且血液黏稠，血液運行不暢發(fā)為瘀血?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》第17 條張仲景用豬膏潤燥，豬膏：潤燥、通便、利血脈，用亂發(fā)消瘀，亂發(fā)：養(yǎng)血潤燥、通利二便、通淋、消瘀、祛黃，亂發(fā)協(xié)助豬膏導(dǎo)氣下行谷道。潤燥則瘀消，以方測證，因燥亦可致瘀，病血日久，多見肌膚甲錯，口舌干燥，既是瘀血之表現(xiàn)，也是津燥失潤的表現(xiàn)。從豬膏發(fā)煎證的治療思路可以學(xué)習(xí)到張仲景潤燥消瘀的指導(dǎo)思想，對于津虧燥結(jié)的便秘、痔疾、便干、漏血等疾均有指導(dǎo)作用。

總結(jié)：仲景在治“瘀”之同時，注重氣血水之間的密切關(guān)系。調(diào)氣、血、水、消瘀積是治瘀的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，標本兼治，始終以調(diào)整人體自身的自我恢復(fù)功能為目的，其組方用藥具有鮮明的規(guī)律性和科學(xué)性，為后世臨證提供寶貴的經(jīng)驗。