青島市全人全責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐探索

（青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266000）

青島市自2012年試行“長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度”以來，堅(jiān)持走創(chuàng)新-實(shí)踐-再創(chuàng)新的制度建設(shè)之路。在為失能人員提供保障的同時(shí)，于2017年又將失智人員納入制度保障。2018年探索實(shí)施“全人全責(zé)”長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，市政府印發(fā)了《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持以人民為中心，以失能失智人員整體照護(hù)需求為導(dǎo)向，以整合式照護(hù)服務(wù)為主線，構(gòu)建保障內(nèi)容多層次、籌資渠道多元化、服務(wù)提供精細(xì)化、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)辦全程信息化的“全人全責(zé)”長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

1 構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的“四梁八柱”

1.1 “全人全責(zé)”整合式照護(hù)模式

1.1.1 保障需求突出“全人”

“全人”即全面考慮人的需要，主要是從需求側(cè)出發(fā)，將失能失智人員醫(yī)療護(hù)理、生活照料等多方面的照護(hù)需求作為一個(gè)整體，進(jìn)行統(tǒng)籌設(shè)計(jì)和制度安排，確保參保人獲得的照護(hù)服務(wù)是整合的，而不是割裂的。在確定保障內(nèi)容時(shí)，堅(jiān)持以整合式照護(hù)服務(wù)為核心，在原來醫(yī)療護(hù)理保障基礎(chǔ)上，將生活照料、康復(fù)訓(xùn)練（功能維護(hù)）、精神慰藉等多層面內(nèi)容納入護(hù)理保障范圍。重點(diǎn)保障完全失能人員和重度失智人員。與醫(yī)保進(jìn)行有序銜接，同時(shí)注意理清邊界。這里的“醫(yī)療”不是傳統(tǒng)意義上以治愈、搶救為目的的“醫(yī)療”，而是對疾病已不可逆人員給予的一種維持性醫(yī)療照顧；這里的“康復(fù)訓(xùn)練（功能維護(hù)）”主要是對長期臥床人員進(jìn)行的按摩、康復(fù)，與傳統(tǒng)意義上的康復(fù)訓(xùn)練也不同。

1.1.2 服務(wù)供給突出“全責(zé)”

“全責(zé)”主要是從供給側(cè)出發(fā)，突出護(hù)理機(jī)構(gòu)在提供專業(yè)化服務(wù)和對居家服務(wù)技術(shù)支持的全鏈條責(zé)任，是對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出的新要求。即參保人的醫(yī)療護(hù)理、生活照料等多方面的照護(hù)需求，由同一家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌考慮和整體照護(hù)安排，對照護(hù)人員提出新標(biāo)準(zhǔn)和要求，確保參保人獲得的照護(hù)服務(wù)及時(shí)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、責(zé)任清晰。促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、家政服務(wù)等各類資源深度整合，解決以往失能失智人員獲得的照護(hù)服務(wù)碎片化問題。重點(diǎn)明確了60項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)或者家庭照料者不能獨(dú)立完成的居家照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。

1.2 科學(xué)的政策體系

1.2.1 籌資渠道多元化

青島護(hù)理保險(xiǎn)資金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，對職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金分別籌集。其中，職工護(hù)理保險(xiǎn)資金是通過醫(yī)保基金劃撥、財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶代扣等渠道籌集。一是從職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)，并按照基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)總額0.5%的比例按月劃撥，占總籌資額的65.9%，承擔(dān)了主要的籌資責(zé)任。二是財(cái)政按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。三是按照醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例，從在職職工本人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金中按月代扣。以上三項(xiàng)籌資模式預(yù)計(jì)年籌資總額10億元。目前仍采取醫(yī)保基金劃撥的方式，按照不超過當(dāng)年居民醫(yī)?；鸹I集總額10%的比例進(jìn)行劃轉(zhuǎn)，年籌資總額約3億元。

為確保基金安全，建立了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。每年從職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金中按5%的比例提取，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金近6000萬元，統(tǒng)一用于職工居民護(hù)理保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑和儲(chǔ)備。

1.2.2 待遇支付差別化

按照權(quán)利與義務(wù)對等原則，對職工和居民設(shè)定不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保職工報(bào)銷比例為90%，參保居民報(bào)銷比例為70%—80%。同步解決職工醫(yī)療護(hù)理和生活照料問題。對參保居民首先解決醫(yī)療護(hù)理，根據(jù)資金籌集和農(nóng)村服務(wù)能力等情況，再逐步解決居民生活照料問題。

結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：按照不同的評估等級和服務(wù)形式，設(shè)定了不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。其中，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)實(shí)行定額包干結(jié)算方式，與“專護(hù)”“院護(hù)”“家護(hù)”“巡護(hù)”以及“失智專區(qū)”定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為180元/天、65元/天、50元/天、1500元—2500元/年、65元/天。生活照料費(fèi)實(shí)行限額結(jié)算方式，并與需求等級掛鉤。需求等級為三、四、五級的，入住機(jī)構(gòu)的參保人每月按照660元、1050元和1500元的限額標(biāo)準(zhǔn)支付。對居家的參保人，每周最多可享受3、5、7個(gè)小時(shí)的照護(hù)服務(wù)，每小時(shí)按照50元的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

1.3 完善的服務(wù)體系

1.3.1 服務(wù)方式精細(xì)化

在服務(wù)方式上，針對不同人群的多層次多樣化照護(hù)需求，設(shè)計(jì)了“4+3”護(hù)理服務(wù)形式，精準(zhǔn)解決他們的現(xiàn)實(shí)需要。針對完全失能人員，設(shè)計(jì)了“專護(hù)”“院護(hù)”“家護(hù)”和“巡護(hù)”4種服務(wù)形式?！皩Ｗo(hù)”是指二級及以上住院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療專護(hù)區(qū)提供的長期在院照護(hù)服務(wù)；“院護(hù)”是指具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)提供的長期在院照護(hù)服務(wù)；“家護(hù)”是指社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)人員通過上門形式，提供的長期居家照護(hù)服務(wù)；“巡護(hù)”是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（含一體化管理的村衛(wèi)生室）照護(hù)人員通過上門形式，提供巡診照護(hù)服務(wù)。

針對重度失智人員，實(shí)行“失智專區(qū)”管理，設(shè)計(jì)了“長期照護(hù)”“短期照護(hù)”和“日間照護(hù)”3種服務(wù)形式?！伴L期照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供不間斷的全日制長期照護(hù)服務(wù)；“日間照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供日間托管照護(hù)服務(wù)；“短期照護(hù)”（又稱“喘息服務(wù)”）是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的短期照護(hù)服務(wù)，原則上一年不超過60天，旨在使家庭照料者在工作、出差、生病、疲勞時(shí)得到短時(shí)間的喘息休整。在專區(qū)內(nèi)，原則上不允許對老人進(jìn)行捆綁約束，重視人的尊嚴(yán)，強(qiáng)調(diào)人性化服務(wù)，失智老人在專區(qū)內(nèi)除了可享受醫(yī)療護(hù)理和生活照料外，還可享受到專業(yè)人員提供的精神慰藉、心理干預(yù)等情感照護(hù)。

1.3.2 服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化

建立政府主導(dǎo)、多方參與、專業(yè)運(yùn)營的社會(huì)治理機(jī)制。設(shè)置護(hù)理保險(xiǎn)職能處室，成立市長期照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)。通過公開招標(biāo)、購買服務(wù)的方式，確定兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦管理，實(shí)行政府主導(dǎo)下的社商合作。建立專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍能力提升機(jī)制，通過就業(yè)補(bǔ)助金和福彩公益金的支持，提升照護(hù)人員的專業(yè)化、職業(yè)化水平。建立家庭照料者專業(yè)照護(hù)培訓(xùn)指導(dǎo)機(jī)制，通過定額結(jié)算、結(jié)余留用等方式，引導(dǎo)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對家庭照料者的專業(yè)技術(shù)支持，提高家庭照料者的專業(yè)照護(hù)能力和水平，促使非正式服務(wù)與專業(yè)服務(wù)有機(jī)結(jié)合。

1.4 精準(zhǔn)的監(jiān)管體系

1.4.1 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化

建立標(biāo)準(zhǔn)化的需求等級評估機(jī)制，借鑒國際做法，立足實(shí)際制定需求等級評估標(biāo)準(zhǔn)，共分六級（零至五級），其中三、四、五級的可享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇；健全標(biāo)準(zhǔn)化的申辦流程，參保人員從待遇申請、機(jī)構(gòu)初篩、評估結(jié)論下達(dá)、待遇享受、服務(wù)提供及管理等各環(huán)節(jié)全部實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理；建立標(biāo)準(zhǔn)化的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制，明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)行能進(jìn)能出動(dòng)態(tài)管理。堅(jiān)持公立、民營一視同仁，鼓勵(lì)社區(qū)嵌入式微型連鎖機(jī)構(gòu)發(fā)展。

1.4.2 經(jīng)辦全程信息化

建立信息化全流程網(wǎng)上辦理經(jīng)辦機(jī)制，依托醫(yī)保一體化系統(tǒng)，開發(fā)護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)待遇申請、等級評估、費(fèi)用審核與撥付等工作全部實(shí)現(xiàn)“零跑腿”；建立信息化智能監(jiān)管機(jī)制，開發(fā)手機(jī)智能監(jiān)管APP，通過GPS定位、指紋采集、圖像采集等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對誰照護(hù)、照護(hù)誰、在哪照護(hù)、照護(hù)什么、照護(hù)時(shí)間等進(jìn)行全程監(jiān)控；建立信息化患者滿意度評價(jià)機(jī)制，在智能監(jiān)管APP上，開發(fā)滿意度評價(jià)功能模塊。

2 運(yùn)行績效

2.1 照護(hù)難題得到有效破解

累計(jì)近6萬失能失智人員享受到護(hù)理保障待遇，平均年齡83.1歲，平均護(hù)理天數(shù)為822天/人，每天人均費(fèi)用77.6元，人均個(gè)人負(fù)擔(dān)8.3元。過去“機(jī)構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護(hù)”的困局發(fā)生根本性改變。居家照護(hù)服務(wù)占89.6%，基本形成以居家為主，以社區(qū)、機(jī)構(gòu)為輔的照護(hù)格局。近1.5萬人在享受良好的照護(hù)服務(wù)后，有尊嚴(yán)地走完人生最后旅程。長護(hù)制度有力促進(jìn)了社會(huì)和諧與社會(huì)文明。

2.2 醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)化利用

社會(huì)性住院問題、長年住院壓床問題得到有效解決，高精尖的臨床醫(yī)療資源得到優(yōu)化利用。累計(jì)支付15億元護(hù)理保險(xiǎn)資金，共購買了2504萬天的護(hù)理服務(wù)。經(jīng)測算，同樣的資金只能購買二、三級醫(yī)院170多萬天的住院服務(wù)，相差15倍，醫(yī)?；鹗褂眯б娲蟠筇岣摺?/p>

2.3 護(hù)理服務(wù)市場快速培育發(fā)展

通過政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動(dòng)，青島養(yǎng)老服務(wù)市場得到快速發(fā)展。目前護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)已發(fā)展到689家，其中民營機(jī)構(gòu)占90%以上。護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)基本形成，促進(jìn)了養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理定位與轉(zhuǎn)型發(fā)展，帶動(dòng)了創(chuàng)業(yè)就業(yè)。全市專業(yè)從事照護(hù)服務(wù)的人員已超過1.5萬人。

3 思考和建議

3.1 制度設(shè)計(jì)堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)

護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的理念、目標(biāo)和行動(dòng)方案應(yīng)遵循中國社會(huì)保障發(fā)展規(guī)律。堅(jiān)持全覆蓋，以人民為中心，最終惠及所有城鄉(xiāng)參保對象；堅(jiān)持?；?，盡力而為、量力而行，擺正角色定位，政府不大包大攬，個(gè)人、家庭、用人單位、社會(huì)和政府責(zé)任分擔(dān)，從保障基本權(quán)益做起，合理界定保障內(nèi)容；堅(jiān)持多層次，在著力搭建社會(huì)保險(xiǎn)架構(gòu)的基礎(chǔ)上，下一步應(yīng)積極發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，深入開展社商合作；堅(jiān)持可持續(xù)，權(quán)利與義務(wù)對等，待遇與經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段和財(cái)力水平相適應(yīng)，較低水平起步，在發(fā)展中保障和改善民生，超前防范制度運(yùn)行的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 實(shí)施路徑堅(jiān)持問題導(dǎo)向、重點(diǎn)突破、分步實(shí)施

建立護(hù)理保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)重大的民心工程，挑戰(zhàn)和壓力巨大。6年來，青島始終圍繞“為什么人”“重點(diǎn)解決什么問題”進(jìn)行總體制度設(shè)計(jì)，實(shí)施漸進(jìn)式改革，重點(diǎn)突破、分步實(shí)施，試點(diǎn)先行、循序漸進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理保險(xiǎn)制度從無到有，從職工到居民、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、從保障失能到保障失智、從解決醫(yī)療護(hù)理到保障生活照料的持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，經(jīng)得起時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。

下一步，將根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)力承受能力，加快梯次推進(jìn)步伐。如，進(jìn)一步拓寬籌資渠道，建立更加安全穩(wěn)定的基金來源，支撐長護(hù)保險(xiǎn)制度行穩(wěn)致遠(yuǎn)。長護(hù)保險(xiǎn)制度脫胎于醫(yī)療保險(xiǎn)，目前相對獨(dú)立，未來應(yīng)作為社會(huì)保險(xiǎn)新的分支單獨(dú)建立，成為獨(dú)立的“第六險(xiǎn)”。

3.3 創(chuàng)新發(fā)展堅(jiān)持立足國情，借鑒國際，彰顯特色

充分考慮我國“疾病和衰老”并存的帶病老齡化的現(xiàn)實(shí)（青島6年的數(shù)據(jù)顯示，需要照護(hù)的老人帶病率98%以上）， 青島對美國華人社區(qū)興起的“老人全包式照護(hù)服務(wù)”、日本介護(hù)保險(xiǎn)2025年規(guī)劃目標(biāo)“發(fā)展全人醫(yī)療及社會(huì)照護(hù)整合系統(tǒng)”、我國臺(tái)灣護(hù)理保險(xiǎn)2016年啟動(dòng)的整合式照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目等進(jìn)行認(rèn)真思考，引入“全人”的理念，創(chuàng)新實(shí)行“全人全責(zé)”照護(hù)服務(wù)模式。

基于我國未來老齡化爆發(fā)態(tài)勢和資金支撐的巨大壓力，積極吸取國際教訓(xùn)，借鑒日本、德國和我國臺(tái)灣護(hù)理保險(xiǎn)在延緩失能失智方面的做法，青島在?；镜幕A(chǔ)上，把保障關(guān)口前移，大膽探索應(yīng)對老齡化的新路徑。每年從職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)基金中分別按不超過1%的比例劃?。s1000萬元），統(tǒng)一用于職工和居民失能失智預(yù)防工作。這里的“預(yù)防”與傳統(tǒng)的健康干預(yù)慢病預(yù)防不同，主要針對半失能、輕中度失智人員以及羸弱等高危人群，以項(xiàng)目的形式提供身體機(jī)能訓(xùn)練和指導(dǎo)（如吞咽訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、防跌倒等），旨在壓縮失能失智時(shí)間。

照護(hù)隊(duì)伍職業(yè)化和護(hù)理服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期面臨的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。德國擬立法改善護(hù)理人員待遇以應(yīng)對老齡化，值得我們在借鑒基礎(chǔ)上探尋中國方案。如何扶持做好居家護(hù)理服務(wù)，也應(yīng)當(dāng)作為重大課題深入研究。青島正在致力于創(chuàng)建護(hù)理保險(xiǎn)管理服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)，建議國家層面盡快出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的指導(dǎo)性規(guī)范。青島近期還將啟動(dòng)護(hù)理服務(wù)“時(shí)間銀行”，以調(diào)動(dòng)廣大志愿者參與社會(huì)服務(wù)的積極性。

常規(guī)醫(yī)療救助，主要通過政府撥款和社會(huì)捐助等多渠道籌資，保障城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)、低收入特殊困難等人員基本醫(yī)療權(quán)益。救助方式包括資助其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，對其患多發(fā)病、常見病給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

重特大疾病通?；ㄙM(fèi)巨大、危及生命安全或嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，需在較高級別醫(yī)院進(jìn)行治療，對家庭經(jīng)濟(jì)造成較大影響。在基本醫(yī)保之外對因病致貧家庭患重特大疾病的成員給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

我國的醫(yī)療救助從2003年開始在農(nóng)村地區(qū)開展，2005年開始在城鎮(zhèn)地區(qū)試點(diǎn)，到2008年全面建立，基本覆蓋了農(nóng)村五保、城鄉(xiāng)低保等貧困家庭。醫(yī)療救助建制初期，資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，制度設(shè)計(jì)主要解決貧困人口大病、重病問題，設(shè)置了起付線和封頂線，并限定了病種，救助人次少、水平偏低。2007年，全國醫(yī)療救助籌資僅72.5億元，人次均住院費(fèi)用補(bǔ)助僅954元。隨著籌資的逐步增加，醫(yī)療救助范圍向多發(fā)病、常見病擴(kuò)展，逐步取消了病種限制，救助水平迅速提高。到2009年，人次均住院費(fèi)用提高到1564元，較好地解決了低保、五保等困難群眾多發(fā)病、常見病救助問題。但貧困群眾醫(yī)療費(fèi)用特別是重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用仍然花費(fèi)巨大，醫(yī)療救助人次均救助水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足重特大疾病救治需要。

——摘自毛立坡，張琳《常規(guī)醫(yī)療救助與重特大疾病醫(yī)療救助辨析》