衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中性價(jià)比和預(yù)算影響分析的作用機(jī)制再思考

（中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所 廣州 510006）

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中，通常包含性價(jià)比分析（即成本-效果分析等）和預(yù)算影響分析兩部分內(nèi)容[1]。在筆者之前發(fā)表的文章《經(jīng)濟(jì)學(xué)評估在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的意義及其應(yīng)用機(jī)制探討》[2]中，我們分析了這兩種技術(shù)在準(zhǔn)入決策中的應(yīng)用機(jī)制：性價(jià)比分析決定了準(zhǔn)入的優(yōu)先順序，而累積預(yù)算影響則決定了準(zhǔn)入的范圍，兩者共同構(gòu)成了一套經(jīng)濟(jì)學(xué)決策機(jī)制。

在這樣的理解下，性價(jià)比結(jié)果的閾值（例如增量成本效果比的可接受閾值）似乎就變得不重要了。因?yàn)闆Q策中看重的是性價(jià)比的排序，排序靠前者優(yōu)先納入，而排序靠后者則要視預(yù)算空間的余額而定，與性價(jià)比結(jié)果是否低于閾值關(guān)系不大。

衛(wèi)生決策的機(jī)制是否普遍如此？性價(jià)比分析的閾值是否真的不重要？值得思考。事實(shí)上，對于性價(jià)比分析的閾值，學(xué)術(shù)界有著大量的研究，相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)和技術(shù)指南也有明確的規(guī)范和推薦[3]，說明其重要性。在此，本文將基于經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對該問題進(jìn)行分析，以作闡明。

1 性價(jià)比分析是邊際分析

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的性價(jià)比分析中，通常人們計(jì)算的是增量成本和增量產(chǎn)出的關(guān)系，所采取的主要指標(biāo)是增量成本產(chǎn)出比（即成本的差值除以產(chǎn)出的差值），其含義為：為了獲得一個單位的增量產(chǎn)出所需新增投入的成本[4]。

之所以采用增量分析，而不是均量分析，是基于經(jīng)濟(jì)學(xué)邊際分析的理念。眾所周知，經(jīng)濟(jì)學(xué)探討的是稀缺資源的合理配置問題，而有效的配置資源，需要在動態(tài)中把握增量的配置效率。簡言之，每當(dāng)投入一塊資源（新增投入）時，都要觀察不同備擇方案獲得這塊資源后的新增產(chǎn)出，新增產(chǎn)出最大者優(yōu)先獲得資源投入。而當(dāng)配置下一塊資源時，則再次比較不同方案的新增產(chǎn)出，擇其優(yōu)者。由于邊際收益遞減規(guī)律，新增資源不會總是配置在同一個地方，而是基于邊際成本和邊際產(chǎn)出不斷進(jìn)行選擇。由此反復(fù)進(jìn)行，資源配置到各個方案中的邊際效率都會趨同，從而達(dá)到均衡狀態(tài)，也即資源配置的最優(yōu)化[5]。

正因?yàn)槿绱?，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中，人們計(jì)算的也是在已有技術(shù)（即對照）的成本和產(chǎn)出的基礎(chǔ)上，新進(jìn)技術(shù)（即研究對象）所增加的成本和健康產(chǎn)出，從而觀察新增成本所獲得的新增產(chǎn)出是否劃算：劃算則采用新技術(shù)，否則就保留舊技術(shù)。所以說，在性價(jià)比分析中實(shí)施的是邊際分析。

2 性價(jià)比分析的閾值是邊際平衡的產(chǎn)物

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中的性價(jià)比分析是邊際分析，其閾值代表了邊際上增量成本產(chǎn)出比的可接受界限，也就是說，在邊際上增量衛(wèi)生成本所能產(chǎn)出的增量健康產(chǎn)出的可接受界限[6-7]。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中，成本都是采用貨幣單位表示，這和普通的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)是一致的。但由于衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊性，直接采用貨幣單位來表征健康產(chǎn)出，存在諸多技術(shù)上和倫理上的困難，因此健康產(chǎn)出通常用效果指標(biāo)（指臨床指標(biāo)或生化指標(biāo)等）或效用指標(biāo)（一般用健康質(zhì)量調(diào)整生命年，QALY）來表達(dá)。由于效果指標(biāo)紛繁復(fù)雜，通常沒有閾值的設(shè)定，而對效用指標(biāo)（主要指QALY）則有較為明確的閾值設(shè)置規(guī)范。

對于QALY，目前歐美國家的指南通常界定5萬美元作為可接受閾值[8]，而對于發(fā)展中國家，世界衛(wèi)生組織則推薦3倍人均GDP，我們學(xué)術(shù)界發(fā)布的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南也推薦了3倍人均GDP，不過在現(xiàn)實(shí)中很多發(fā)展中國家會選擇更低一些的界值，通常在1-3倍人均GDP之間[9]。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)原理上講，閾值的選擇是邊際平衡的產(chǎn)物，即新增成本投入到健康領(lǐng)域所產(chǎn)生的收益和投入到別處所產(chǎn)生的收益趨同。對于QALY所制定的閾值，意味著生產(chǎn)一個QALY所投入的成本，在別處能夠產(chǎn)出相同的收益[10]?，F(xiàn)實(shí)中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的閾值制定非常困難，學(xué)術(shù)界探討和爭論甚多[7]，即使是指南中的推薦值也不乏爭議，但其邊際平衡的意義是清晰的。

3 預(yù)算約束的意義

當(dāng)決策者沒有局部預(yù)算約束的限制，或者說，全社會的資源都可以充分自由流動，那么單憑性價(jià)比分析即可達(dá)成資源配置的決策，即：觀察資源投入的邊際效率，當(dāng)單位成本投入得到的新增產(chǎn)出高于在其他地方可以得到的產(chǎn)出時，就進(jìn)行資源投入，否則就拒絕投入。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中，一般是觀察增量成本產(chǎn)出比是否低于界值：低于則可以接受，高于則不可接受。

然而，在現(xiàn)實(shí)世界中，資源并不是完全自由流動的，而是分屬于不同領(lǐng)域、不同組織或機(jī)構(gòu)。不同地方的資源并不能完全自由的互通有無，人們都只能根據(jù)自己所擁有的資源進(jìn)行決策，也就是說，人們是有預(yù)算空間限制、是面臨預(yù)算約束的。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也是如此。衛(wèi)生資源分散在不同的地方，醫(yī)保有自己的預(yù)算資源，醫(yī)院有自己的預(yù)算資源，不同地區(qū)、不同層級的機(jī)構(gòu)組織也都有自己的資源。因此衛(wèi)生領(lǐng)域的決策，也都是在預(yù)算約束下進(jìn)行的[11]。

在預(yù)算約束下，就不能僅看性價(jià)比結(jié)果即進(jìn)行決策。在資源充分流動時，只要某項(xiàng)衛(wèi)生資源投入的邊際效率（增量成本產(chǎn)出比）低于界值，就可以也應(yīng)該進(jìn)行投入，因?yàn)榭梢詮钠渌胤饺〉门渲眯什桓叩馁Y源投入本處。但在預(yù)算約束下，人們就必須對不同的資源投入問題的性價(jià)比進(jìn)行排序，優(yōu)選性價(jià)比高者，在不突破自身預(yù)算空間的前提下進(jìn)行選擇。

圖1 綜合性價(jià)比和預(yù)算影響分析的決策機(jī)制示意圖

上述的決策機(jī)制如圖1所示。這是一個虛擬案例。在這個案例中，A-F各項(xiàng)備擇方案的性價(jià)比結(jié)果，只有最后一項(xiàng)（F項(xiàng)）未達(dá)到閾值，其余都優(yōu)于閾值。此時，在不存在局部預(yù)算約束，那么除F項(xiàng)外、其他項(xiàng)目都可以接受，從而獲得資源投入。但如果存在局部約束，則由于性價(jià)比排序靠前的A-D項(xiàng)已經(jīng)耗盡了預(yù)算空間，最后兩項(xiàng)（E和F項(xiàng)）就不能獲得資源投入。從全局角度講，E項(xiàng)也應(yīng)該獲得資源投入，但由于存在局部預(yù)算約束而無法進(jìn)行，資源配置效率由此受損。這就是有無預(yù)算約束時決策結(jié)果的不同。

4 結(jié)論與討論

本文認(rèn)為，基于經(jīng)濟(jì)學(xué)邊際平衡的理念，如果社會資源充分自由流動、不存在局部預(yù)算約束，那么決策者可以只關(guān)注邊際上的投入效率，只開展性價(jià)比分析并將結(jié)果與閾值進(jìn)行比較即可。但如果存在局部預(yù)算約束，則需要對性價(jià)比結(jié)果進(jìn)行排序，在不突破預(yù)算空間的前提下，納入性價(jià)比最優(yōu)者。

現(xiàn)實(shí)中，有些時候人們熱衷于開展性價(jià)比研究[12-13]，尤其是醫(yī)藥廠商。究其原因，是因?yàn)閺S商關(guān)注自家的產(chǎn)品，但很難了解到?jīng)Q策者所面臨的各種決策問題和預(yù)算空間。廠商闡述其產(chǎn)品的性價(jià)比低于閾值，目的是說明使用其產(chǎn)品的邊際投入和產(chǎn)出是適宜的，因此值得購買。但決策者面臨著更多的決策問題和約束條件，因此單純的性價(jià)比研究結(jié)果往往不足以支持其決策過程。

現(xiàn)實(shí)中的另一種情況，是熱衷于開展預(yù)算影響研究[11]，尤其是醫(yī)保和醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)。究其原因，是因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)面臨的控費(fèi)壓力越來越大、預(yù)算約束越來越強(qiáng)。但只關(guān)注預(yù)算影響，忽視對備擇選項(xiàng)的性價(jià)比分析，也會造成資源配置的低效率。有時候，人們?yōu)榱祟A(yù)算空間安全，刻意壓低衛(wèi)生費(fèi)用，留出更多的“安全空間”。但如果這些被節(jié)省下來的資源沒有合適的使用途徑，其實(shí)也是資源的損失。

因此，我們需要基于社會現(xiàn)實(shí)狀況，來探討性價(jià)比和預(yù)算影響分析的作用和配合機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的資源配置。上述兩種情況（資源充分流動時注重性價(jià)比結(jié)果，預(yù)算約束下注重性價(jià)比排序），就全社會效率而言，前者優(yōu)于后者，所以提高資源統(tǒng)籌層次是有意義的，此時就需要制定適宜的性價(jià)比閾值。而現(xiàn)實(shí)世界中，真實(shí)決策機(jī)制往往是后者，因?yàn)榫植款A(yù)算約束普遍存在，此時性價(jià)比排序會比閾值比較更為重要。

總之，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的性價(jià)比和預(yù)算影響分析都是重要的技術(shù)，性價(jià)比閾值的設(shè)置也是有意義的，這些方法應(yīng)該基于現(xiàn)實(shí)的需求進(jìn)行靈活應(yīng)用，從而更好地支持衛(wèi)生決策，更好地促進(jìn)我國衛(wèi)生體系的發(fā)展。