社會醫(yī)療保險的財政需求與財政支付能力探究

（復旦大學經(jīng)濟學院 上海 200433）

自2003年以來，我國公共財政預算中用于社會保險基金補貼的規(guī)模逐步加大，近年來，社會保險基金總收入中財政補貼份額基本保持在20%以上。其中財政補貼額度最大的項目為居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“居民醫(yī)保），2014—2017年間，財政社會保險補貼中41%用于居民醫(yī)保。2017年居民醫(yī)保人均財政補助標準提高到了450元，基金收入中75%以上來自財政補貼（見圖1）。居民醫(yī)保無疑對財政補貼有很強的依賴，因而其保障程度需與財政支付能力相協(xié)調(diào)，另一方面，財政支付能力也需要根據(jù)人口老齡化、醫(yī)療技術進步、收入水平提高等因素適時調(diào)整。

圖1 2014-2017年居民醫(yī)?；鹗杖爰罢a貼（億元）

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┗鹗杖胫饕獊碓从诒ＹM收入，財政補貼不足基金收入的1%。但另一方面，職工醫(yī)?；鹌胶饷媾R很大壓力，根據(jù)人社部2016年報告，職工醫(yī)保當期收不抵支的統(tǒng)籌區(qū)個數(shù)達100個，約占所有統(tǒng)籌區(qū)的30%，累計收不抵支的統(tǒng)籌區(qū)個數(shù)達28個。在經(jīng)濟放緩背景下，職工醫(yī)?；鹗杖朐鲩L緩慢，但醫(yī)保支出增長具有剛性，對財政補貼有潛在的需求。

在此背景下，我們分析導致醫(yī)保財政補貼需求增長的主要因素，探究當前財政分配面臨的制約及地區(qū)差異，為提升醫(yī)保保障程度和財政可負擔性提供政策思路。

1 日益增長的醫(yī)保待遇對財政補貼有直接的需求

1.1 醫(yī)療支出水平增加將是長期趨勢

這是因為，一是人口老齡化的影響，老年人口醫(yī)療支出遠高于年輕人口，因而老年人口占比增加提升了醫(yī)療需求；二是新藥新技術不斷涌現(xiàn)，越來越多的藥品被納入醫(yī)保報銷范圍，對新藥新技術的需求增加；三是收入水平提高帶來醫(yī)療需求增加。由此，醫(yī)保需要在減輕醫(yī)療負擔中發(fā)揮更大作用。目前我國社會醫(yī)療保險已覆蓋13.5億人，基本實現(xiàn)全覆蓋。但看病貴的矛盾依然存在，“因病致貧因病返貧”問題仍十分突出，官方統(tǒng)計表明，2013年 “因病致貧因病返貧”的貧困戶有1256萬戶，占貧困戶總數(shù)的42.4%，到了2016年這一比例進一步上升至44%。醫(yī)保制度建設下一步的任務需提高醫(yī)保質(zhì)量，提升保障程度是其中一項重要內(nèi)容。

1.2 近年來我國實施了諸多提高醫(yī)保待遇的舉措

2012年在基本醫(yī)保普惠的基礎上，我國建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，2017年已經(jīng)覆蓋10.5億人，大病患者合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例平均提高12個百分點左右。2017年進一步擴充了基本醫(yī)療保險藥品目錄，其中西藥和中成藥較2009年版目錄增加339個；國家醫(yī)療保障局于2018年，進一步將17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，以期減輕腫瘤患者的用藥負擔。

2016年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保加快整合進度，整合過程實際上也是醫(yī)保待遇提升的過程。按照國務院要求，將原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用藥范圍、診療項目和醫(yī)用耗材、慢特病病種等均按照就寬不就窄原則進行整合，新的報銷待遇比之前兩個制度分別的待遇都要高。

總體看，居民醫(yī)保待遇提升幅度更大，由此帶來的醫(yī)療需求將逐步釋放，而且醫(yī)保待遇通常具有剛性，能上不能下?？梢灶A見在現(xiàn)有補貼制度下，未來居民醫(yī)保對財政補貼的需求將日益增加。

2 就業(yè)形態(tài)多樣化將導致財政對社會保險補貼逐步增加

2.1 多種形式的靈活就業(yè)、個體創(chuàng)業(yè)人口顯著增加

2014年開始伴隨著經(jīng)濟增速放緩，正規(guī)就業(yè)需求量放緩，同時政府積極鼓勵大眾創(chuàng)業(yè)，再加上 “互聯(lián)網(wǎng)+”催生了多種形式的靈活就業(yè)，個體創(chuàng)業(yè)人口顯著增加，勞動力在單位就業(yè)的比例逐年下降。就業(yè)形態(tài)多樣性正逐漸改變社會醫(yī)療保險參保人員構(gòu)成，由此對財政補貼帶來不可忽視的影響。

2.2 靈活就業(yè)人數(shù)的增長速度超過在單位就業(yè)人數(shù)的增長速度

圖2 GDP增長率與單位就業(yè)人員比重

我國單位就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)勞動力之比趨于下降，從2010年的60%下降到2016年的46%（見圖2）。單位就業(yè)人口的定義為，報告期末最后一日24時在本單位工作，并取得工資或其他形式勞動報酬的人員數(shù)，主要是簽訂勞動合同的在崗職工、勞務派遣人員及其他就業(yè)人員等。這表明我國靈活就業(yè)人數(shù)的增長速度超過了在單位就業(yè)人數(shù)的增長速度。

2.3 靈活就業(yè)人員多數(shù)選擇參加居民醫(yī)保

按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以選擇參加職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保。根據(jù)中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）2014年調(diào)查統(tǒng)計，這部分人群大多數(shù)會選擇參加醫(yī)保，參保人中大約89%的人均選擇參加了居民醫(yī)保。今后隨著新經(jīng)濟的發(fā)展，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，靈活就業(yè)人群規(guī)模可能會進一步加大。

短期看，靈活就業(yè)人群對社會醫(yī)療保險的需求會增加財政補貼負擔。但值得注意的是，長期而言，就業(yè)形態(tài)多樣性會增加就業(yè)機會，創(chuàng)造更多價值，帶來居民收入增加和財政收入增長。

3 經(jīng)濟放緩導致職工醫(yī)?；I資能力下降

3.1 未來經(jīng)濟增速放緩是大概率事件

從2012年開始，中國經(jīng)濟增長速度開始放緩，GDP增速由2007年的14.2%高位下降到了7%以下，2015年-2018年，GDP增速穩(wěn)定在6.5%-6.9%的范圍內(nèi)。根據(jù)世界銀行2018年1月發(fā)布的《全球經(jīng)濟展望》的預測，中國經(jīng)濟在2018-2020年的增長率分別為6.4%，6.3%和6.2%。部分經(jīng)濟學家認為中國的潛在經(jīng)濟增長率應該在5.5%-6%之間。隨著中國經(jīng)濟進入“新常態(tài)”，未來經(jīng)濟增速放緩是大概率事件。

3.2 職工參保人數(shù)及工資增長是決定籌資能力的主要因素

我國職工醫(yī)保制度安排是采用以在職職工繳費贍養(yǎng)退休職工，職工參保人數(shù)及工資增長是決定籌資能力的主要因素。經(jīng)濟增長速度對工資水平有直接的影響，從而影響到職工醫(yī)保人均籌資額。職工醫(yī)保人均籌資額的增長速度和GDP增速呈現(xiàn)明顯的相關關系，而且表現(xiàn)為滯后性，這與繳費基數(shù)和上年度工資相關有關，2013年開始人均籌資額增速下降，從之前的17%左右下降到12%-11%左右。同時職退比也開始下降，從2011年的3下降到2016年的2.78，這與勞動力需求放緩不無關系。

3.3 就業(yè)形態(tài)多樣性將影響職工醫(yī)保參保人數(shù)增長

一些參保人，特別是健康狀況較好的參保人從職工醫(yī)保退保，轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保。另一方面，由于職工醫(yī)保待遇高于居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員在選擇參保時存在逆選擇傾向，即健康狀況較差的人更可能選擇參加職工醫(yī)保，他們的醫(yī)療費用也更高。在多種醫(yī)保制度并存時，選擇參保行為增加了醫(yī)?；鹌胶獾膲毫?。

3.4 一些省份社保繳費率有所下降

面對經(jīng)濟下行壓力，近年來為減輕企業(yè)負擔，一些省份的社保繳費率有所下降，就職工醫(yī)保而言，上海2017年單位繳費率從10%下降到9.5%，天津從11%下降到10%，杭州從11.5%下調(diào)到10.5%。繳費率下降趨勢也將制約職工醫(yī)?；I資能力。盡管我國醫(yī)保采取“以收定支”的原則，但基金支出具有剛性，難以及時調(diào)整。在經(jīng)濟放緩背景下，職工醫(yī)保對財政托底的需求大為增加。

4 財政對社會保險補貼的支付能力分析

4.1 財政收入增速下降但對醫(yī)保的支付能力仍有提升空間

我國財政收入增速自2012年以來開始下降，2012年為11.4%，2014年-2017年，年均增速已下降到7.1%。未來幾年正值減稅降費和征收體制改革時期，同時地方政府債務水平屢創(chuàng)新高，2018年地方政府債務率平均為77%。在此背景下，如何增加對醫(yī)保的財政補貼，提升保障程度，需要醫(yī)保管理部門和財政部門共同努力。

財政需求和財政能力之間的內(nèi)在矛盾可以用財政分配的“三元悖論”解釋。知名學者賈康和他的合作者指出，在任一特定時間，減少稅收、增加公共福利支出和控制政府債務及赤字這三個目標不可能同時實現(xiàn)，只能同時實現(xiàn)其中的兩個，又稱為“財政不可能三角”。也就是說，如果財政要增加公共福利支出，則需要增加稅收或增加政府債務。在當前企業(yè)稅費負擔和地方政府債務均已處于較高水平，財政對醫(yī)保的補貼能力無疑受到制約，盡管如此，財政對醫(yī)保的支付能力仍有提升空間。

4.2 財政分配中可以適當考慮增加對醫(yī)保基金的投入

近年來財政對社會保險補貼占一般公共預算支出總額基本保持穩(wěn)定，到2017年為6.07%，其中用于醫(yī)保基金的補貼占財政支出的比重為2.47%（見圖3）。這意味著財政對社會保險基金的補貼總體上與財政支出的增長速度持平，對醫(yī)?；鸬难a貼增長速度就更低。然而，人口老齡化程度和收入水平提高必然帶來更多醫(yī)療消費需求，財政支出結(jié)構(gòu)需要隨著調(diào)整，將更多財政資源配置到相關領域。從各國財政支出結(jié)構(gòu)的演變看，隨著收入水平提高，人均預期壽命延長，財政支出更多要從與經(jīng)濟相關的項目，如基礎設施投資，轉(zhuǎn)向與民生相關的支出，如教育、醫(yī)療、社會保障支出。未來可以考慮將社會保險補貼及其中的醫(yī)療保險補貼增長幅度調(diào)整至略高于一般公共支出預算增長速度，由此保證財政補貼隨人口老齡化程度和收入水平增長而合理增長。

圖3 財政對社會保險基金補貼占一般公共預算支出比重（%）

4.3 醫(yī)保部門需要對財政補貼資金進行更為合理的配置

醫(yī)保部門需要采取多種方式控制醫(yī)療費用不合理增長。從其他國家的發(fā)展過程看，醫(yī)保支付方式改革是在人口老齡化、醫(yī)療技術進步、經(jīng)濟放緩的背景下推行的，上世紀70年代全球經(jīng)濟衰退之后，政府和消費者都迫切需要削減醫(yī)療支出，按人頭收費和DRG支付系統(tǒng)由此發(fā)展起來，成為控制醫(yī)療費用增長的主要措施。我國目前正積極探索多元復合的支付方式改革， 2017年6月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》指出，要全面建立并不斷完善符合中國國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，到2020年全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。通過較為有效的醫(yī)?？刭M制度提升財政補貼資金的使用效率，在我國仍有較大空間。此外，醫(yī)保局會同有關部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，截至2018年末，共追回醫(yī)保資金10.08億元。減少醫(yī)保浪費和欺詐行為也是我國醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c之一。

5 地區(qū)財政支付能力差異

值得重視的是，由于我國醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次較低，地區(qū)差異不可忽視，體現(xiàn)在經(jīng)濟增長速度、政府財政收支規(guī)模、地方政府債務、人口老齡化程度、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和工資水平等諸多方面。這些差異對醫(yī)?；鹗罩接兄苯拥挠绊懀ǔＳ绊懗潭茸畲?、最為直接的因素是地區(qū)的人口老齡化程度、人口流動情況和財政收支水平?？傮w上看，我國區(qū)域經(jīng)濟有進一步集聚的趨勢，工資水平較高的地區(qū)，工資增速更快；城職保參保人數(shù)較多的地區(qū)，其參保人數(shù)增長亦更快。通常經(jīng)濟發(fā)展程度較低的地區(qū)，越可能是人口凈流出地區(qū)，且人口增長率較低，人口老齡化進程更快。這種趨勢未來一段時期難以改變，由此地區(qū)間醫(yī)療保險籌資能力不平衡程度加劇。

表1 2016年部分省市財政收支情況對比

5.1 中西部地區(qū)較多依賴于中央的補貼

我們選取北京、上海、廣東、河南、廣西、四川和遼寧這七個省市作為對象進行財政能力分析，這七個省份涵蓋中東西，人口占到全國人口的31%。從2016年財政收入絕對額來看，財政收入最高的省份是廣東省，達到10390.35億元，增長10.3%；財政收入最低的省份是廣西，僅有1556.27億元，增長2.7%。從財政支出的絕對額來看，七個省份當年的財政支出均高于當年的財政收入。財政赤字的資金部分來源于中央財政補助收入。從中央補助收入占當年財政支出的比例來看，北京市、上海市和廣東省的比例在10%左右，而河南省、廣西省、四川省、遼寧省的占比均超過了45%。由此可見，相對于東部經(jīng)濟發(fā)達省份，中西部地區(qū)的財政支出本級財政能力較弱，較多依賴于中央的補貼（見表1）。

5.2 中西部省份的地方隱性債務規(guī)模更大

地方債作為地方政府籌措財政收入的一種形式而發(fā)行，是地方財政的重要補充。一方面，地方政府舉債發(fā)展可以解決地方財力不足對經(jīng)濟和民生支出的限制問題；另一方面，過多的債務對于地方政府將帶來巨大的還本付息壓力。地方政府的債務規(guī)模在2010年-2016年間不斷擴大，主要包括兩方面：第一，顯性地方債，主要是統(tǒng)計年鑒披露的地方政府債務；第二，隱性債務，主要是各地政府通過地方融資平臺發(fā)行的城投債，債務構(gòu)成中以城投債為代表的隱性債務增加的速度和規(guī)模遠遠超過顯性地方債務。相比財政自足情況較好的東部省份政府，中西部省份的隱性債務規(guī)模更大，預示著未來這些地方政府還本付息壓力較大。盡管目前中央財政已經(jīng)向這些地區(qū)傾斜，但就其財政狀況和債務規(guī)?？矗窈蟮貐^(qū)間財政能力有進一步拉大的趨勢。

我國現(xiàn)階段主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，縮小醫(yī)療衛(wèi)生服務在地區(qū)間的不平衡發(fā)展是一項重要改革目標，醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務主要支付方，無疑起到關鍵作用。為此，在明確保證財政對醫(yī)保補貼總預算及其增長規(guī)則下，還需要根據(jù)地方政府財政能力，制定各地方財政對醫(yī)保補貼預算，在此基礎上優(yōu)化中央財政對于地方社會保險補貼規(guī)則，增強東北地區(qū)和西部地區(qū)財政對醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰ΓＵ仙鐣t(yī)療保險，尤其是居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。另一值得重視的改革方向是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，在不同人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)之間分散風險。我國醫(yī)保基金當前有300多個統(tǒng)籌區(qū)，在發(fā)揮地區(qū)間分擔風險作用方面有較大空間。