鞘內(nèi)給藥治療神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染臨床觀察

李鍇，劉德中，王常偉

（河南省周口市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 周口 466000）

顱內(nèi)感染作為神經(jīng)外科術(shù)后常見的并發(fā)癥問題，近年來呈逐漸增高趨勢，原因在于部分危重患者手術(shù)操作難度較高，且手術(shù)時間長，使顱內(nèi)感染風(fēng)險增加許多，一旦出現(xiàn)感染問題，將直接對手術(shù)成敗、患者預(yù)后帶來不利影響。盡管臨床治療術(shù)后顱內(nèi)感染中，常以抗生素的應(yīng)用方式為主，但其相比鞘內(nèi)給藥治療方式，效果并不顯著。本次研究將就神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者治療中鞘內(nèi)給藥方式的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年6月‐2017年6月收治的100例神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者作為研究對象。本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者及其家屬知情同意并簽署同意書。男62例，女38例；年齡19～63歲，平均（38.5±12.5）歲，顱內(nèi)感染時間2～15 d，平均（4.5±1.5）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后3 d檢查，腦脊液白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為10×106/ L；②蛋白質(zhì)定量450 mg/L以上；③糖定量保持為2.2 mmol/L以內(nèi)；④術(shù)后3 d體溫38℃以上；⑤伴有克氏征陽性、頸項(xiàng)強(qiáng)直及頭痛表現(xiàn)。手術(shù)類型：幕上開顱、幕下開顱、腦室腹腔分流以及室外引流分別為49例、31例、18例、2例。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：26例呈陽性，其中陰溝桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌各10 例、8例、5例、3例。將兩組患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法劃分為對照組與觀察組各50例，在基線資料如年齡、性別、病癥與手術(shù)類型上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可做比較分析。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)抗生素治療術(shù)后顱內(nèi)感染方式，以靜脈注射碳青霉烯類、頭孢三代等藥物方式為主。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用鞘內(nèi)注射萬古霉素方式。50例患者中6例患者行腰大池置管持續(xù)引流方式，于置管后3 d出現(xiàn)堵塞情況，引流管拔出后，采取腰椎穿刺（腰穿）鞘內(nèi)注射方式，其余44例患者均給予腰穿置換腦脊液術(shù)。流程：①腰穿后將感染腦脊液緩慢放出，一般保持20～60 ml；②取生理鹽水500 ml，置萬古霉素500 mg于其中做稀釋處理；③抽取稀釋液20 ml，行鞘內(nèi)注射，保持30～40 min注射時間；④腰穿過程中需對患者顱內(nèi)壓高低情況變化判斷，可采用快速點(diǎn)滴甘露醇方式。鞘內(nèi)注射時間、萬古霉素用藥總量需結(jié)合患者癥狀體征變化控制，如腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常，無需繼續(xù)注射給藥。本組患者萬古霉素用藥量總量80～300 mg，平均（140.5±10.5）mg，鞘內(nèi)注射平均7次[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者臨床治療效果，同時對治療前后觀察組腦脊液生化指標(biāo)與顱內(nèi)壓指標(biāo)變化觀察，包括白細(xì)胞、氯化物、蛋白定量、葡萄糖以及顱內(nèi)壓等。另外，對兩組患者治療安全性觀察，如是否有毒性不良反應(yīng)等。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

以《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》為依據(jù)[2]，對兩組患者治療有效率判定，評價標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈，病原學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床體征變化以及癥狀表現(xiàn)均正常；②顯效，病情明顯緩解，但上述檢查結(jié)果中存在1項(xiàng)未恢復(fù)正常情況；③進(jìn)步，病情有一定程度緩解，各項(xiàng)檢查結(jié)果均顯示逐漸恢復(fù)正常，但并不顯著；④無效，臨床癥狀無變化，甚至有加重表現(xiàn)。臨床治療有效率：（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均錄入Excel表格中，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件實(shí)現(xiàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

臨床治療有效率比較，觀察組96.00%（46/50）高于對照組的74.00%（37/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較 例（%）

2.2 觀察組腦脊液生化指標(biāo)與顱內(nèi)壓指標(biāo)治療前后變化

觀察組各項(xiàng)指標(biāo)治療前后變化比較，氯化物指標(biāo)治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），其余各項(xiàng)指標(biāo)包括白細(xì)胞、葡萄糖、蛋白定量及顱內(nèi)壓治療后改善情況均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 觀察組腦脊液生化指標(biāo)與顱內(nèi)壓指標(biāo)治療前后變化（±s）

表2 觀察組腦脊液生化指標(biāo)與顱內(nèi)壓指標(biāo)治療前后變化（±s）

注：?與治療前相比，P ＜0.05。

指標(biāo) 治療前 治療后白細(xì)胞 /(×106/L) 2 263.8±805.92 218.9±196.81?氯化物/(mmol/L) 115.6±5.86 116.9±4.78蛋白定量/(g/L) 2.64±1.82 1.80±1.26?葡萄糖 /(mmol/L) 2.53±0.96 1.45±1.68?顱內(nèi)壓 /mmH2O 338.63±39.22 245.34±35.45?

2.3 兩組安全性評價

觀察組患者治療后僅有2例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀如感覺異常、下肢疼痛等，不良反應(yīng)發(fā)生率4.00%（2/50），對照組神經(jīng)根刺激癥狀3例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.00%（3/50），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者均無毒性反應(yīng)如麻痹性腸梗阻或下肢遲緩性癱瘓等，經(jīng)過對癥處理，不良反應(yīng)均緩解。

3 討論

3.1 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染原因分析

顱內(nèi)感染在神經(jīng)外科開顱術(shù)后出現(xiàn)的可能性極高，有發(fā)病快、病情重等特征，若急劇惡化，將引起其他腦水腫、腦積水等問題，治療困難，且易帶來高死亡率。從顱內(nèi)感染原因看，主要包括：①手術(shù)時間因素；②腦脊液漏因素；③腦室外引流 ；④開放性顱腦損傷[3]。

3.2 鞘內(nèi)給藥治療方式相關(guān)介紹

神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染治療中，常見的方式以抗生素靜脈給藥方式為主，但該方法應(yīng)用下存在較多影響治療效果的問題，如血腦屏障下，腦脊液中的抗生素并不能對細(xì)菌有效殺滅，再如靜脈給藥耗時較長，不僅對患者肝腎功能帶來影響，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。同時，顱內(nèi)感染致病菌存在較多耐藥菌，直接采用抗生素治療方式，并不能保證真正達(dá)到殺菌目的。相比之下，鞘內(nèi)給藥不僅在操作上較為簡單，且臨床效果更加明顯[4-5]。該種給藥方式主要指在蛛網(wǎng)膜下腔中由腰穿注入藥物，使腦脊液中藥物彌散，血藥濃度提高，在腦脊液循環(huán)中，蛛網(wǎng)膜下腔各腦池都會有藥物的分散，短期給藥便可使藥物有效濃度得以維持。

需注意的是鞘內(nèi)給藥方式需借助腰穿置管、腰椎穿刺方式實(shí)現(xiàn)，所謂腰穿，主要指將感染的腦脊液在多次腰穿下放出，并做好腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)觀測，使感染情況得以判斷，每日1次，每次20～60 ml。若患者無法行多次腰穿，便需將置管持續(xù)引流方式引入，可保持150～300 ml引流量。應(yīng)注意的是，采取放置引流管應(yīng)注意位置的合理控制，且避免導(dǎo)管打折，防止出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞情況。本組患者中，6例患者行腰大池置管持續(xù)引流方式，于置管后3 d出現(xiàn)堵塞情況，引流管拔出后，采取腰穿鞘內(nèi)注射方式[6-7]。

另外，鞘內(nèi)給藥中藥物選擇通常以鹽酸萬古霉素為主，其作為糖肽類抗生素，盡管抗菌譜窄，但對于神經(jīng)外科術(shù)后革蘭陽性菌株如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌敏感性極強(qiáng)，應(yīng)用于顱內(nèi)感染控制中可取得顯著效果[4]。

3.3 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染鞘內(nèi)給藥應(yīng)用效果與相關(guān)建議

本次研究中可發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射萬古霉素方式應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者中，觀察組臨床治療有效率明顯高于對照組，且對治療前后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化情況觀察，可發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于治療前，同時，兩組患者均無毒性反應(yīng)如麻痹性腸梗阻或下肢遲緩性癱瘓等，神經(jīng)根刺激癥狀經(jīng)過對癥處理均緩解，這充分說明鞘內(nèi)給藥方式的應(yīng)用，取得顯著治療效果。實(shí)際在顱內(nèi)感染防治中，早期需做的工作主要表現(xiàn)在細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)方面，如痰液、腰穿腦脊液、引流管頭，可在藥敏試驗(yàn)、常規(guī)培養(yǎng)下，對患者病情充分掌握。同時，在抗感染治療過程中，還需考慮新鮮血漿、丙種球蛋白及白蛋白的應(yīng)用，其目的在于在全身支持治療下，使患者機(jī)體抗感染能力得以提高，有助于機(jī)體快速恢復(fù)[8-9]。

綜上所述，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者治療中，鞘內(nèi)給藥治療方式的應(yīng)用對提高患者臨床治療效果、改善各項(xiàng)指標(biāo)可發(fā)揮重要作用，且安全性較高，應(yīng)在神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染臨床治療實(shí)踐中推廣應(yīng)用。