前列腺尿道角預(yù)測良性前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿改善情況*

楊振，楊琳，黃朝友，賴飛，戴軼，錢友良，李義峰，彭川渡，岳子寒，朱志全

（四川省成都市第二人民醫(yī)院 1.泌尿外科；2.超聲科，四川 成都 610000）

夜尿增多嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，近期研究表明，夜尿在＞70歲老年患者中發(fā)病率為68.9%～93.0%[1]。許多良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）患者伴隨有夜尿增多，而且約50%左右的BPH患者在手術(shù)解除膀胱出口梗阻后尿頻、夜尿次數(shù)增多較難恢復(fù)正常[2-4]，尤其是在術(shù)后3個月內(nèi)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前術(shù)前對夜尿癥狀的評估較少，本研究擬通過前列腺尿道角（prostatic urethral angle, PUA）預(yù)測經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿癥狀改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年8月‐2017年12月86例因BPH行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的患者，年齡58～84歲，平均（73.41±6.32）歲，病程2～10（3.26±1.13）年，所有患者術(shù)前夜尿均≥2次，平均（4.71±0.12）次/晚，均達(dá)到前列腺手術(shù)治療指征，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性疾病如神經(jīng)源性膀胱：腦血管意外、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓神經(jīng)管閉合不全、脊髓損傷及糖尿病病程較長且合并有末梢神經(jīng)病變；不能配合治療者；多尿癥（24 h尿輸出量＞40 ml/kg）、腎功能不全、先天性夜間逼尿肌過度活動、神經(jīng)源性膀胱功能障礙引起的夜間尿量增加。②局部疾病如急性泌尿生殖道感染；膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、前列腺腫瘤或尿道腫瘤以及間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎等膀胱慢性炎癥；尿道狹窄，電切鏡鞘不能通過狹窄到達(dá)手術(shù)部位；合并多發(fā)或呈浸潤性生長的膀胱癌?；颊呓邮馨ú∈?、直腸指檢、國際前列腺癥狀評分表（International Prostate Symptom Score, IPSS） 評分、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）、尿流動力學(xué)、殘余尿量測定及經(jīng)直腸超聲等術(shù)前評估，術(shù)后3個月復(fù)查最大尿流率測定及IPSS評分問卷，所有患者對本研究內(nèi)容及相關(guān)檢查及隨訪內(nèi)容知情，并簽署同意書。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用開立SonoScape6000型超聲診斷儀，使用直腸雙平面探頭測量PUA、前列腺體積（prostate volume, PV），腹部探頭測量殘余尿量。PUA測量：前列腺部尿道自前列腺的底部至前列腺尖部走形，至近精阜呈角，從正中矢狀切面自前列腺部尿道起始端及終端分別至精阜做連線，測量2 條連線夾角并在0°～90°記錄。前列腺體積測量：從冠狀切面及正中矢狀切面及正中切面觀察記錄前列腺左右徑、前后徑和上下徑，采用橢圓形體積計算公式：PV=前列腺左右徑×前后徑×上下徑 ×0.52；殘余尿量測定：囑患者排空尿液后行腹部超聲檢查，應(yīng)用計算機(jī)軟件計算。

尿流動力學(xué)指標(biāo)（LABORIE Delphis），記錄最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時膀胱逼尿肌壓等參數(shù)，繪制P-Q圖（plot of pressure versus flow, P-Q plot），梗阻診斷參照國際尿控協(xié)會（International Continence Society, ICS）診斷方法[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分析經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿改善與臨床參數(shù)如年齡、前列腺特異性抗原、IPSS評分、生活質(zhì)量指數(shù)（quality of life, QOL）評分及前列腺超聲檢查數(shù)據(jù)等相關(guān)性。術(shù)后夜尿＜2次/晚定義為術(shù)后夜尿改善，按夜尿癥狀改善情況將患者分為改善組與非改善組，通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC）分析夜尿改善時PUA的切點(diǎn)，曲線下面積以及切點(diǎn)的敏感性和特異性。采用單因素方差分析分析PUA與患者年齡、Qmax、IPSS及QOL等臨床癥狀參數(shù)的相關(guān)性。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

尿道角與尿流動力學(xué)指標(biāo)中的平均尿流率和最大尿流率、術(shù)前及術(shù)后IPSS、術(shù)后QOL、術(shù)后夜尿均存在相關(guān)性，見表1。

表1 86例患者PUA與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性

通過經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，約44.2%（38/86）的患者在短期內(nèi)夜尿癥狀得到改善。與夜尿非改善組患者相比，改善組術(shù)前IPSS評分更低，尿流動力學(xué)檢查中最大尿流率、平均尿流率相對更高，最大膀胱容量逼尿肌壓、最大尿流率時逼尿肌壓更大，見表2。

表2 兩組臨床參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組臨床參數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) PUA/° 年齡/歲 術(shù)前PSA/(ng/ml) 前列腺體積/cm3 術(shù)前IPSS/分 術(shù)后IPSS/分改善組 38 29.23±0.65 73.82±7.03 4.30±0.22 44.01±1.94 20.73±2.21 10.23±0.39未改善組 48 48.06±1.22 72.04±6.39 7.28±0.51 60.26±3.63 23.03±2.74 16.09±0.42 F值 153.49 1.37 24.49 13.84 20.38 120.75 P值 0.001 0.245 0.001 0.001 0.001 0.001組別 例數(shù) 術(shù)前夜尿/(次/晚)術(shù)后夜尿/(次/晚)術(shù)前IPSS中夜尿評分/分 術(shù)后IPSS中夜尿評分/分 術(shù)前QOL/分 術(shù)后QOL/分改善組 38 4.26±0.15 0.74±0.07 3.87±0.23 0.71±0.05 4.96±0.81 1.87±0.10未改善組 48 5.06±0.25 2.92±0.15 4.37±0.21 2.14±0.32 5.23±0.55 2.92±0.09 F值 31.07 4.28 20.38 120.75 1.95 53.49 P值 0.011 0.042 0.083 0.001 0.167 0.001組別 例數(shù) 術(shù)前Qmax/(ml/s) 術(shù)后Qmax/(ml/s) 最大膀胱容量逼尿肌壓/cmH2O術(shù)后尿WBC/(個 /μl)改善組 38 12.33±11.06 14.27±8.13 101.15±50.13 86.10±35.59 82.73±173.31 254.75±184.77未改善組 48 5.28±3.78 13.36±5.28 46.27±25.29 59.34±32.03 36.65±77.57 219.43±36.76 F值 25.43 31.35 41.74 10.60 2.65 0.04 P值 0.001 0.001 0.001 0.002 0.107 0.841最大尿流率時逼尿肌壓/cmH2O術(shù)前尿WBC/(個 /μl)

PUA預(yù)測術(shù)后夜尿癥狀的ROC曲線下面積為 0.771［95%CI，0.668～0.874；P =0.000］，使用35.5°作為切點(diǎn)，預(yù)測夜尿改善的敏感度為84.6%，特異度為68.1%，見圖1。

圖1 PUA預(yù)測夜尿的ROC曲線

3 討論

夜尿是老年男性的常見癥狀，70歲的老年男性夜尿發(fā)生率達(dá)到59%[6]，并且發(fā)病率隨著年齡的增加而增高[7]。筆者通常將夜間起床排尿2次或2次以上定義為夜尿增多；許多關(guān)于夜尿增多的研究認(rèn)為患者夜間排尿2次或2次以上，而夜間排尿1次不會對患者造成困擾[8-9]。結(jié)合既往研究，本研究分組時將2次以下的夜尿劃定為夜尿癥狀改善。夜尿次數(shù)的增加，中斷了睡眠，造成患者睡眠質(zhì)量的下降，感覺疲勞、注意力下降、肌肉僵硬，當(dāng)夜尿次數(shù)≥2次時，跌倒的風(fēng)險增加10%～21%，甚至發(fā)生創(chuàng)傷和骨折，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[10]。

夜尿的真正病因并不十分清楚，通常認(rèn)為夜尿主要包括5個原因：腎小球性多尿、夜間多尿癥、膀胱容量減少、睡眠障礙和晝夜節(jié)律紊亂[11]。BPH患者常合并夜尿增多，是夜尿增多的一個獨(dú)立因素[12]，臨床上將夜尿增多的改善情況作為治療良性前列腺增生效果的指標(biāo)之一。Margel等[13]報道，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后夜尿癥狀得到改善，但更多的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，BPH患者在手術(shù)解除膀胱出口梗阻后，特別是在術(shù)后3個月內(nèi)，尿頻、夜尿增多的次數(shù)更加明顯，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。但目前臨床前列腺術(shù)前用于預(yù)測患者夜尿情況的指標(biāo)較少。

PUA是前列腺增生患者一個重要的尿道結(jié)構(gòu)，Ku等[14]發(fā)現(xiàn)，前列腺增生患者PUA越大，PSA水平更高，并且擁有更大的前列腺體積、更大的尿道關(guān)閉壓、最大尿流率時有更高的膀胱逼尿肌壓力以及更高的膀胱出口梗阻指數(shù)。本研究中，改善組術(shù)前QOL、術(shù)前術(shù)后IPSS評分更低，術(shù)前尿流動力學(xué)檢查中最大尿流率、平均尿流率相對更高。近期有研究發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)構(gòu)特征能夠預(yù)測單用α受體阻斷劑治療夜尿的效果，經(jīng)過統(tǒng)計分析，PUA是唯一可以預(yù)測夜尿是否改善的變量，患者夜尿癥狀更易在年輕及PUA較小的患者中得到改善，膀胱內(nèi)前列腺突入程度（intravesical prostatic protrusion, IPP）并未能很好地預(yù)測夜尿的改善情況[15]。然而，PUA與前列腺術(shù)后夜尿改善是否相關(guān)目前少有報道。

本研究數(shù)據(jù)提示PUA與經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿改善情況相關(guān)，且PUA切點(diǎn)選在35.5°時，能較好地預(yù)測夜尿改善?？赡苡捎谝韵聨c(diǎn)：術(shù)前夜尿情況改善組較非改善組好，術(shù)后夜尿癥狀可能更容易恢復(fù)到比較理想的水平；尿道角較小的患者前列腺體積相對較小，因此前列腺的手術(shù)創(chuàng)面相對較小，局部炎癥刺激反應(yīng)可能更易恢復(fù)，尿頻夜尿增多癥狀更輕；更直的尿道和更小的尿道阻力使膀胱殘余尿量減少，從而使夜尿癥狀更易得到改善[16]。PUA影響夜尿改善的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

總之，PUA是預(yù)測經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后夜尿癥狀較好的指標(biāo)，PUA切點(diǎn)選擇在35.5°，能較好地預(yù)測患者在經(jīng)尿道等離子電切術(shù)后的夜尿情況。