準(zhǔn)分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)治療復(fù)雜冠狀動脈病變的近期臨床效果觀察

李琪 劉健 盧明瑜 趙紅 馬玉良 曹成富 劉傳芬 宋俊賢 滕瑋利 王偉民

隨著冠狀動脈介入治療器械和技術(shù)的進步，介入醫(yī)師正在治療越來越多的“挑戰(zhàn)性”復(fù)雜病變，甚至是以前所謂介入治療的“禁區(qū)”病變。冠狀動脈鈣化病變是其中之一，這類病變手術(shù)即刻成功率相對低、遠期效果相對差［1-2］。冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)已成為治療嚴(yán)重鈣化病變的一種重要和常規(guī)手段［3］，結(jié)合置入藥物洗脫支架可以獲得很好的即刻和遠期效果［4-5］。但是，有些鈣化病變的治療因不能實現(xiàn)導(dǎo)絲交換而無法進行旋磨治療。準(zhǔn)分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）誕生于20世紀(jì)80年代末，由于當(dāng)時沒有支架置入技術(shù)，且手術(shù)并發(fā)癥較多，遠期效果不佳，故逐漸淡出介入治療領(lǐng)域。但是，對于導(dǎo)絲能通過、其他器械通過困難的鈣化病變，應(yīng)用準(zhǔn)分子激光進行斑塊消融使后續(xù)旋磨治療成為可能，提高手術(shù)成功率。反復(fù)支架內(nèi)再狹窄也是介入治療的難點，對此類病變進行準(zhǔn)分子激光消融可能不失為一種有益的嘗試。本研究擬對準(zhǔn)分子激光治療各類復(fù)雜病變的近期臨床效果進行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年7月24日至2018年8月24日在北京大學(xué)人民醫(yī)院行ELCA的全部患者22例，共有24處冠狀動脈病變。納入標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任意一種）：（1）嚴(yán)重鈣化病變［符合以下情況之一：①冠狀動脈造影顯示沿血管壁走行的明顯高密度影像，且在對比劑充盈后和心臟停跳時也可顯示；②血管內(nèi)超聲（intravascular unltrasound，IVUS）顯示沿血管壁分布的強回聲光團伴聲影，且范圍≥271°］，并且介入治療導(dǎo)絲通過后不能通過微導(dǎo)管交換為旋磨導(dǎo)絲；（2）支架內(nèi)再狹窄定義為支架置入后冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再次出現(xiàn)管腔直徑狹窄≥50%，且球囊無法通過或無法充分擴張；（3）其他病變（如扭曲病變、成角病變、嚴(yán)重狹窄病變等）導(dǎo)致介入治療導(dǎo)絲通過后球囊無法通過或球囊擴張不充分；（4）大隱靜脈橋血管病變，狹窄≥70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕介入治療；（2）預(yù)計不能完成1年雙聯(lián)抗血小板治療；（3）介入治療導(dǎo)絲不能通過病變處。

1.2 冠狀動脈造影

經(jīng)股動脈或橈動脈入徑穿刺，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動脈造影。采用Philips FD 10、Philips FD 20（荷蘭皇家飛利浦公司）或GE Innova IGS 530（美國通用公司）血管造影機進行冠狀動脈造影圖像采集。

1.3 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)

采用Rotablator?旋磨介入治療儀（型號H802220200381）進行冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)。旋磨導(dǎo)絲采用Rota Wire?［0.009 in（1 in=2.54 cm）×330 cm］。旋磨頭采用Rota Burr?（直徑分別為1.25 mm、1.50 mm和1.75 mm）。旋磨推進器采用Rota Link?。以上器材均為美國波士頓科學(xué)公司產(chǎn)品。

1.4 ELCA

采用美國Spectranectics公司的Excimer Laser System CVX-300-PC設(shè)備行ELCA。激光消融導(dǎo)管采用Spectranetics激光光纖導(dǎo)管，型號為0.9 mm、1.4 mm和1.7 mm，激光導(dǎo)管的能量為40～60 mJ/mm2，頻率為40～80 Hz。以1 mm/s的速度推進激光導(dǎo)管，同時向冠狀動脈內(nèi)緩慢注射肝素生理鹽水進行冷卻，每次消融持續(xù)5～10 s，每2次消融間隔5～10 s。

1.5 治療成功定義

手術(shù)即刻成功定義為介入治療后（置入或不置入支架）局部殘余狹窄≤30%，無冠狀動脈夾層、穿孔、血栓，且前向血流為TIMI Ⅲ級。臨床成功定義為住院期間無主要不良心血管事件發(fā)生，包括死亡、急性ST段抬高型心肌梗死、冠狀動脈穿孔導(dǎo)致急性心臟壓塞。

1.6 藥物治療

所有患者于術(shù)前至少5 d開始口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次；若距離冠狀動脈介入治療不足5 d，則于術(shù)前至少6 h給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負荷劑量頓服。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次雙聯(lián)抗血小板治療，其他藥物均按冠心病二級預(yù)防給予。

1.7 隨訪

對所有患者進行術(shù)中和住院期間觀察。收集患者臨床基線資料、病變特征、手術(shù)資料和住院期間主要不良心血管事件發(fā)生情況，包括死亡、急性ST段抬高型心肌梗死、冠狀動脈穿孔導(dǎo)致急性心臟壓塞等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計數(shù)資料以例（比）表示。

2 結(jié)果

2.1 基線資料及病變特征

22例患者平均年齡（66.7±10.8）歲，其中男性19例（19/22）；合并高血壓病15例（15/22）、血脂異常9例（9/22）、糖尿病13例（13/22）、陳舊性心肌梗死15例（15/22），既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療18例（18/22），既往冠狀動脈旁路移植術(shù)3例（3/22），吸煙14例（14/22），入院診斷為急性冠狀動脈綜合征18例（18/22），左心室射血分數(shù)（63.0±9.1）%，估算的腎小球濾過率為（87.6±17.3）ml/（min · 1.73 m2）（表1）。病變部位在左前降支12處（12/24）、左回旋支3處（3/24）、右冠狀動脈7處（7/24）、大隱靜脈橋血管2處（2/24）；病變類型為嚴(yán)重鈣化5處（5/24）、慢性完全閉塞病變7處（7/24）、支架內(nèi)再狹窄15處（15/24）、大隱靜脈橋血管病變2處（2/24）、球囊無法通過或球囊擴張不充分19處（19/24），部分患者同時具備兩種或兩種以上病變特點（表2）。

2.2 手術(shù)情況（表3）

術(shù)中聯(lián)合使用IVUS/光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）3處（3/24），使用旋磨術(shù)3處（3/24，其中1處為先行旋磨治療再行ELCA，其他2處為先行ELCA再行旋磨治療），聯(lián)合藥物洗脫支架置入19處（19/24）［未置入支架的病變除1處為激光導(dǎo)管無法通過未獲得手術(shù)成功外，其他4處均為反復(fù)支架內(nèi)再狹窄病變（支架內(nèi)再狹窄發(fā)生≥2次）］。激光導(dǎo)管型號為0.9 mm 6處（6/24）、1.4 mm 17處（17/24）、1.7 mm 1處（1/24）。手術(shù)即刻成功23處（23/24），未獲手術(shù)即刻成功的1處為慢性完全閉塞病變，導(dǎo)絲成功通過后激光導(dǎo)管無法通過病變處，其他器械也無法通過。住院期間無主要不良心血管事件發(fā)生。

表1 所有患者基線資料

3 討論

目前，介入治療的“挑戰(zhàn)性”病變越來越復(fù)雜，包括嚴(yán)重鈣化病變（某些為慢性完全閉塞病變伴鈣化）、慢性完全閉塞病變、復(fù)雜的支架內(nèi)再狹窄病變等。以往，其中一部分介入治療手術(shù)失敗的原因，是由于導(dǎo)絲到位后其他器械無法通過或殘余狹窄明顯，不得不終止手術(shù)。美國Spectranectics公司的Excimer Laser System CVX-300-PC設(shè)備發(fā)射308 nm的紫外線，通過光化學(xué)原理、光熱原理和光機械原理三種機制對周圍組織產(chǎn)生消蝕作用，減少冠狀動脈內(nèi)纖維性、鈣化、動脈粥樣硬化性以及血栓性斑塊等組織成分，起到減容作用。消蝕過程中產(chǎn)生水、氣體和直徑＜10 μm的微小物質(zhì)，因而無復(fù)流和慢血流發(fā)生率也很低［6］。與初期激光消融術(shù)相比，當(dāng)前所使用的激光波長更短，熱損傷更少，安全性更好。難以擴張的纖維性斑塊、器械通過困難的復(fù)雜病變是ELCA的主要適應(yīng)證，因為它不需要交換導(dǎo)絲，而且對病變的消蝕是均勻的，很少出現(xiàn)明顯夾層［6］。因此，斑塊減容為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。根據(jù)準(zhǔn)分子激光的作用原理和早期研究基礎(chǔ)，考慮準(zhǔn)分子激光用于冠狀動脈斑塊消融術(shù)的主要適應(yīng)證如下：（1）支架內(nèi)再狹窄，多屬于纖維性斑塊，反復(fù)再狹窄令支架置入變得不再適合，此類病變行ELCA可以很好地改善管腔面積，輔以球囊擴張（置入或不置入支架）可以獲得滿意的手術(shù)即刻效果。本研究中的多數(shù)病變（15/24）屬于此類型［6-7］。（2）嚴(yán)重鈣化病變，并非ELCA的首選適應(yīng)證，不如旋磨治療后即刻成功率高。但是，進行旋磨治療時，需通過微導(dǎo)管交換導(dǎo)絲。因此，遇有嚴(yán)重狹窄鈣化病變無法實現(xiàn)導(dǎo)絲交換時，先行ELCA為后續(xù)的旋磨治療創(chuàng)造條件。本研究中使用ELCA聯(lián)合旋磨的3處病變中有2處屬此情況［6，8］。（3）大隱靜脈橋血管病變，多屬于纖維性和血栓性病變，直接行球囊擴張后慢血流和無復(fù)流發(fā)生率較高，ELCA可以有效對此類病變進行減容，減少遠端栓塞，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。本研究中有2處屬于此類型，且術(shù)中無慢血流和無復(fù)流發(fā)生［6］。（4）慢性完全閉塞病變或其他嚴(yán)重狹窄病變，在導(dǎo)絲成功到位后球囊無法通過或無法充分擴張病變時，可先用ELCA對斑塊進行減容，改善管腔面積，從而成功實現(xiàn)介入治療。本研究中有7處屬于此類型［6］。

表2 所有患者24處病變特征［處（比）］

表3 所有患者24處病變手術(shù)情況［處（比）］

本研究中1處病變手術(shù)失敗，為左前降支慢性完全閉塞病變。導(dǎo)絲到位后，球囊和激光導(dǎo)管均無法通過病變，故終止手術(shù)。本研究中，所有患者均未發(fā)生主要不良心血管事件（包括死亡、急性ST段抬高型心肌梗死和冠狀動脈穿孔所致急性心臟壓塞）。

本研究結(jié)果顯示，ELCA作為冠狀動脈介入治療的有益手段，其主要適應(yīng)證為支架內(nèi)再狹窄（尤其是反復(fù)再狹窄）、球囊無法通過或無法充分擴張、無法進行導(dǎo)絲交換的嚴(yán)重狹窄鈣化以及大隱靜脈橋血管病變。規(guī)范操作過程、嚴(yán)格把握適應(yīng)證，可以最大程度降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)即刻成功率。ELCA介入手段安全、有效，可獨立應(yīng)用，也可聯(lián)合其他常規(guī)介入手段應(yīng)用。這與我國其他中心研究結(jié)果類似［9］。

本研究為單中心、回顧性研究，病例數(shù)較少，僅對住院期間進行隨訪，無遠期隨訪結(jié)果。期待將來有更大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究對此問題進行探討。