青年冠狀動脈慢性完全閉塞患者臨床、血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療特點

張劍 荊全民 王效增 馬穎艷 王耿 劉海偉 王斌 徐凱 劉丹 韓雅玲

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusions，CTO）病變可出現(xiàn)在冠心病患者的不同年齡階段，雖然年齡已被認(rèn)為是冠心病患者的發(fā)病因素之一［1］，但有關(guān)不同年齡尤其是青年CTO患者的臨床特點、影像學(xué)特征以及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）情況的報道較少。本研究回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科2009年1月至2014年12月連續(xù)收治的CTO-PCI患者資料，分析不同年齡CTO患者的臨床、影像學(xué)及PCI特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2009年1月至2014年12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院行PCI的所有CTO患者1951例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級 0級；（2）患者PCI術(shù)前均存在心絞痛或心肌缺血的客觀證據(jù)；（3）患者臨床特征、冠狀動脈造影結(jié)果、PCI相關(guān)資料及住院結(jié)果均來源于我院心內(nèi)科冠心病數(shù)據(jù)庫。CTO病變定義為冠狀動脈閉塞≥3個月、PCI之前“罪犯”血管TIMI血流分級0級的病變［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死病史≤3個月患者。CTO病變包括左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）年齡分段標(biāo)準(zhǔn)按年齡分為青年組（≤44歲）、中年組（45～59歲）和老年組（≥60歲）。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前服用常規(guī)劑量阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷等抗血小板藥物，術(shù)中按常規(guī)劑量靜脈應(yīng)用肝素，維持活化凝血時間（activated clotting time，ACT）250～350 s。按常規(guī)方法行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。靶病變PCI術(shù)成功定義為冠狀動脈支架置入術(shù)后殘余狹窄＜30%，前向血流達(dá)到TIMI血流Ⅲ級，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床資料比較分析

三組患者男性比例、體重指數(shù)（BMI）、吸煙者比例、飲酒者比例、肌酐清除率、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且青年組均為最高值（均P＜0.05）。三組不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病及卒中患者比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且青年組為最低值（均P＜0.05）。三組患者血清肌酸酐（肌酐）、高密度脂蛋白膽固醇、糖尿病者比例、陳舊性心肌梗死者比例、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 三組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較分析

在病變血管支數(shù)及CTO閉塞時間的比較中，三組患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且青年組均為最低值。而在CTO血管分布、側(cè)支循環(huán)分級、CTO病變長度、CTO病變直徑和CTO病變特征（刀切狀CTO、CTO存在橋側(cè)支和CTO病變近端有分支）的比較中，三組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2.3 三組患者PCI結(jié)果比較分析

三組患者在對比劑用量、CTO手術(shù)時間、平均支架數(shù)和平均支架長度方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而在靶血管成功率、完全血運重建和平均支架直徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。

3 討論

冠心病是一種多因素疾病，傳統(tǒng)的危險因素包括年齡、性別、血脂異常、高血壓病、吸煙、糖尿病、體力活動減少、冠心病家族史和肥胖等［3］。發(fā)病年齡男性＜55歲、女性＜65歲的早發(fā)冠心病是冠心病的一種特殊形式。其中青年早發(fā)冠心?。茨挲g≤45歲）的發(fā)病率越來越高［4］。本研究針對青年CTO患者進(jìn)行了臨床觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，青年組與中年組、老年組CTO患者在男性比例、BMI、吸煙者比例、飲酒者比例、肌酐清除率、TG、LDL-C的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且青年組均為最高值。而不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病及卒中患者比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但青年組為最低值（均P＜0.05）。有臨床研究表明，男性患者在60歲以前發(fā)生冠心病概率與年齡呈正相關(guān)，女性患者在絕經(jīng)期后發(fā)生冠心病的風(fēng)險較絕經(jīng)前顯著增加［5］。LDL-C是冠心病的獨立預(yù)測因子，其水平每升高1%，冠心病風(fēng)險增加2%～3%［6］。TG在冠心病的風(fēng)險評估中具有重要價值，升高的TG通過脂質(zhì)交換引起高密度脂蛋白膽固醇的降低及小而密脂蛋白膽固醇（SLDL-C）的升高，SLDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要因素，并有促粥樣斑塊破裂的作用［7］。高血壓病是影響冠心病事件發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素，但不是唯一決定因素，80%～90%高血壓病合并其他冠心病危險因素［8］。吸煙對血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接侵襲作用，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變會過早啟動動脈粥樣硬化，進(jìn)而加速冠心病的病程進(jìn)展［9］。糖尿病是冠心病獨立的危險因素，隨著年齡增長及發(fā)病率增高，冠心病合并糖尿病患者的死亡風(fēng)險是單純冠心病患者的2～3倍［10］。肥胖定義為BMI在男性≥27.8 kg/m2，女性≥27.3 kg/m2，可增加冠心病患者死亡率［11］。

表1 三組患者臨床資料比較

表2 三組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較

表3 三組患者PCI結(jié)果比較

在病變血管支數(shù)及CTO閉塞時間的比較中，三組患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且青年組均為最低值。而在CTO血管分布、側(cè)支循環(huán)Rentrop分級、CTO病變長度、CTO病變直徑和CTO病變特征（刀切狀CTO、CTO存在橋側(cè)支和CTO病變近端有分支）比較中，三組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組間比較，在對比劑用量、CTO手術(shù)時間、平均支架數(shù)、平均支架直徑和平均支架長度方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而在靶血管成功率（青年組和中年組較高）和完全血運重建（青年組最高），三組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。以往大多數(shù)研究一致報道，完全閉塞時間長，長閉塞段，存在平頭殘端，血管斷端發(fā)出側(cè)支，血管嚴(yán)重迂曲、鈣化、口部閉塞、遠(yuǎn)端血管走行不能顯影，均對CTO-PCI的成功率造成不利影響［12-13］。而本研究發(fā)現(xiàn)，青年組病變血管支數(shù)及CTO閉塞時間均低于其他組（中年組和老年組），而傳統(tǒng)的影響CTO-PCI成功率的CTO病變特征，年齡因素并未造成影響。青年組由于閉塞時間較短可能是其靶血管成功率和完全血運重建率較高的主要原因。

總之，青年CTO患者具有典型的傳統(tǒng)冠心病危險因素，且可能由于病史時間較短，而具有較高的靶血管成功率和完全血運重建率。冠心病危險因素的控制仍應(yīng)貫徹于疾病預(yù)防的始終。