SYNTAX Ⅱ評分系統(tǒng)指導(dǎo)分站式雜交冠狀動脈血運重建術(shù)策略的可行性研究

徐昕曄 凌云鵬 郭麗君

雜交冠狀動脈血運重建術(shù)（hybrid coronary revascularizasion，HCR）包括對左前降支（left anterior descending artery，LAD）行外科微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB），以及對右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）兩部分，主要用于治療冠狀動脈多支血管病變。一方面，通過對LAD行MIDCAB，降低LAD或左主干（left main artery，LM）等重要解剖部位PCI術(shù)風(fēng)險，減少支架使用數(shù)量；另一方面，通過對LCX及RCA行PCI，避免傳統(tǒng)開胸行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。近年來，HCR在冠狀動脈多支病變治療中占有越來越重要的地位，治療效果也得到部分研究成果的支持［1-2］。但目前尚無方法指導(dǎo)如何在HCR和傳統(tǒng)CABG手術(shù)策略之間進行選擇。

SYNTAXⅠ評分根據(jù)血管解剖特點，為PCI或CABG手術(shù)策略的選擇提供了良好依據(jù)。SYNTAXⅡ評分在SYNTAX Ⅰ的基礎(chǔ)上結(jié)合了主要臨床資料，構(gòu)建了4年死亡率模型，可以分別評估PCI和CABG的術(shù)后4年死亡率［3-4］。但是，SYNTAX Ⅱ評分是否可以進一步指導(dǎo)HCR策略的選擇尚未可知。因此，本研究擬嘗試通過預(yù)估MIDCAB術(shù)后殘余病變SYNTAX Ⅱ評分的PCI和CABG死亡率，以此來決定患者應(yīng)選擇HCR還是CABG。

完成上述嘗試的前提，是預(yù)估的MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分與實際SYNTAX Ⅱ評分存在較好的一致性。由于MIDCAB術(shù)后殘余SYNTAX Ⅰ評分可以通過術(shù)前制定的手術(shù)策略進行預(yù)估。因此，本研究假設(shè)，通過MIDCAB術(shù)前可以預(yù)估術(shù)后殘余病變的SYNTAX Ⅰ評分，據(jù)此可預(yù)估MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分行PCI和CABG的死亡率。本研究旨在比較預(yù)估的MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分與實際SYNTAX Ⅱ評分是否存在差異，為進一步研究采用預(yù)估SYNTAX Ⅱ評分系統(tǒng)指導(dǎo)HCR策略提供可行性基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月1日至2017年12月31日在北京大學(xué)第三醫(yī)院接受分站式HCR治療的患者共50例。所有患者均為冠狀動脈多支血管病變，定義為LAD、LCX和RCA中有至少2支血管部分管腔狹窄＞70%，或LM管腔狹窄＞50%合并RCA或LCX部分管腔狹窄＞70%。分站式HCR被定義為在行HCR前首先完成冠狀動脈造影檢查，造影后3～5 d首先對LAD行MIDCAB，術(shù)后7～10 d對RCA、LCX行PCI。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。本研究符合赫爾辛基宣言原則。

1.2 實驗室檢查

所有患者均在MIDCAB術(shù)前72 h內(nèi)進行基線血液檢測，包括血常規(guī)、血清低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal precurser of brain natriuretic peptide，NT-proBNP）等。在完成MIDCAB手術(shù)后，行PCI術(shù)前24 h復(fù)查上述血液檢測。NT-proBNP及其他指標水平均在本中心實驗室進行評估。血Ccr根據(jù)Cockcroft-Gault公式［5］進行計算。

1.3 超聲心動圖檢查

所有患者在行HCR和PCI術(shù)前72 h內(nèi)均進行超聲心動圖檢查。每次檢查均由2名具備5年以上超聲心動圖經(jīng)驗的醫(yī)師獨立完成，檢查采用Vivid 7（GE Vingmed）超聲心動圖機。超聲心動圖操作技術(shù)和參數(shù)測量計算均依據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會指南進行［6］。左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）使用改良Simpson法進行檢測。

1.4 SYNTAX Ⅰ評分計算

SYNTAX Ⅰ評分由2名具有5年以上PCI經(jīng)驗的醫(yī)師分別完成，當2名醫(yī)師評分差值＜5分時，差異處由二者進行協(xié)商；當評分差值≥5分時，由第3名醫(yī)師進行再次評分，取之前評分中與之相近的評分進行協(xié)商。MIDCAB術(shù)前預(yù)測及MIDCAB術(shù)后實際LM評分均按照LCX開口病變或近端病變計。SYNTAXⅠ和SYNTAX Ⅱ評分使用在線評分系統(tǒng)進行［7-8］。評分過程分為3步：（1）所有患者均在HCR術(shù)前72 h接受冠狀動脈造影檢查，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果計算基線SYNTAX Ⅰ評分，并根據(jù)上述實驗室檢查及超聲心動圖結(jié)果計算基線SYNTAX Ⅱ評分，分別計算通過CABG和PCI不同策略行冠狀動脈血運重建的風(fēng)險；（2）預(yù)估MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅰ評分（術(shù)前SYNTAX Ⅰ評分減去術(shù)前LM和LAD主支血管的評分）；根據(jù)實驗室檢查及超聲心動圖結(jié)果，通過網(wǎng)頁版SYNTAX Ⅱ評分系統(tǒng)，預(yù)估MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分；從而預(yù)估MIDCAB術(shù)后對殘余血管病變行CABG和PCI的風(fēng)險；（3）PCI術(shù)前復(fù)查造影，并計算MIDCAB術(shù)后實際殘余血管病變SYNTAX Ⅰ評分；根據(jù)PCI術(shù)前72 h超聲心動圖及實驗室檢查結(jié)果，計算殘余血管病變實際SYNTAX Ⅱ評分；計算MIDCAB術(shù)后對殘余血管病變行CABG和PCI的實際風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x-±s）表示；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例（百分比）表示；用Bland-Altman圖和McNemar檢驗評價CABG及PCI手術(shù)前后SYNTAX Ⅱ評分預(yù)估值和實際值的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料情況

本研究連續(xù)納入患者共50例，其中男性36例（72.0%），平均年齡（64.4±11.0）歲。所有患者均無嚴重外周血管病變，既往心絞痛33例（66.0%），高血壓病46例（92.0%），糖尿病42例（84.0%），高脂血癥39例（78.0%），腦血管病9例（18.0%），冠心病家族史5例（10.0%），吸煙33例（66.0%），慢性阻塞性肺疾病6例（12.0%）。1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）為72.50%（49.50%，93.20%），LVEF為64.50%（30.00%，80.00%）。所有患者均存在LAD病變，其中LM＋三支病變13例（26.0%），LM＋雙支病變7例（14.0%），無保護LM病變14例（28.0%），三支病變18例（36.0%），雙支病變8例（16.0%），其余詳見表1。

2.2 MIDCAB手術(shù)前后主要SYNTAX Ⅰ評價指標變化（表2）

MIDCAB術(shù)前SYNTAX Ⅰ總評分為36.00（13.00，70.50）分，其中SYNTAX Ⅰ評分＞33分的患者占58%（29/50），LCA評分為29.75（9.00，65.00）分，LM評分為0.00（0.00，18.00）分，LAD評分為21.25（6.00，49.00）分，LCX評分為6.50（0.00，24.50）分，LM+LAD評分為24.25（9.00，65.00）分，RCA評分5.50（0.00，18.00）分。MIDCAB術(shù)后復(fù)查造影，計算殘余狹窄SYNTAX Ⅰ評分為11.50（2.00，35.50）分。術(shù)后評分較術(shù)前降低21.50（9.00，27.50）分。

2.3 MIDCAB手術(shù)前后SYNTAX Ⅱ評分變化

MIDCAB術(shù)前計算SYNTAX Ⅱ（PCI）評分為33.80（20.70，55.90）分，預(yù)期行PCI術(shù)后4年死亡率為9.75% （3.20%，58.00%）；術(shù)前計算SYNTAXⅡ（CABG）評分為24.55（3.20，44.10）分，行CABG術(shù)后4年死亡率為4.40% （0.70%，20.50%，表3）。行PCI與CABG的SYNTAX Ⅱ評分差值為8.30（–6.80，31.30）分，死亡率差值為3.90%（–4.00%，38.20%），選擇行CABG的預(yù)期死亡率均顯著低于行PCI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 50例患者基線資料

表2 50例患者MIDCAB術(shù)前、術(shù)后 SYNTAX Ⅰ評分

MIDCAB術(shù)前Ccr為72.53（32.00，137.03）ml/min，術(shù)后復(fù)查Ccr為82.48（33.05，145.00）ml/min，較MIDCAB術(shù)前增加了8.87（–20.12，41.73）ml/min（z=3.884，P＜0.001）。MIDCAB術(shù)前LVEF為64.50% （30.00%，80.00%），術(shù)后復(fù)查LVEF為67.00%（35.00%，78.00%），較MIDCAB術(shù)前變化了0.00（–38.00%，21.00%）（z=1.131，P=0.258，表3）。MIDCAB術(shù)后對殘余狹窄SYNTAX Ⅱ評分進行分析，SYNTAX Ⅱ（PCI）評分為27.20（15.90，52.30）分，較術(shù)前降低了了–7.70（–16.50，12.00）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=–5.611，P＜0.001）；術(shù)后4年死亡率為5.40%（2.10%，36.90%），較術(shù)前降低了–4.45%（–34.50%，–0.60%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=–6.031，P＜0.001）。MIDCAB術(shù)后對殘余狹窄計算SYNTAX Ⅱ （CABG）評分為23.65（4.20，40.70）分，較術(shù)前降低了–1.20（–6.10，7.50） 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （z=–3.152，P=0.002）；術(shù)后4年死亡率為4.05%（0.80%，15.90%），較術(shù)前降低了–0.50%（–5.50%，2.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=–3.213，P=0.001，表3）。根據(jù)MIDCAB術(shù)后殘余病變計算SYNTAX Ⅱ評分模型中行CABG與PCI的4年死亡率差值為0.00（–6.60%，14.90%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=–1.465，P=0.143）。

2.4 SYNTAX Ⅱ評分預(yù)測手術(shù)策略的可行性

MIDCAB術(shù)前預(yù)測術(shù)后SYNTAX Ⅱ （PCI）評分為27.25（15.80，45.90）分，實際評分為27.20（15.90，52.30）分，實際評分增加了1.60（–4.80，11.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=3.458，P=0.001）；術(shù)前預(yù)測行PCI的4年死亡率為5.45%（2.00%，23.50%），術(shù)后實際死亡率為5.40%（2.10%，36.90%），實際死亡率增加了0.60 %（–5.40%，13.40%） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=3.520，P＜0.001）。MIDCAB術(shù)前預(yù)估術(shù)后SYNTAX Ⅱ（CABG）評分為23.20（5.20，43.70）分，實際評分為23.65（4.20，40.70）分，實際評分增加了0.60（–6.30，5.70）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=2.277，P=0.023）；術(shù)前預(yù)測行CABG的4年死亡率為3.90%（0.90%，20.10%），術(shù)后實際4年死亡率為4.05%（0.80%，15.90%），實際預(yù)測值增加了 0.20%（–7.60%，3.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=2.016，P=0.044，表4）。

表3 50例患者MIDCAB術(shù)前、術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分實際情況［M（最小值，最大值）］

根據(jù)MIDCAB術(shù)前計算SYNTAX Ⅰ評分，10.0%（5/50）患者行PCI術(shù)后4年死亡率低于CABG；對MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分進行預(yù)測，該比例上升至38.0%（19/50），MIDCAB術(shù)后實際比例為42%（21/50，表5）。McNemar檢驗顯示，預(yù)測值與實際值相符合的比例為90%（45/50），二者具有一致性（P=0.125）。

Bland-Altman圖分析顯示，SYNTAX Ⅱ （PCI）評分預(yù)測值與實際值的一致性為74.0%（37/50），SYNTAX Ⅱ（PCI）死亡率的一致性為86.0%（43/50）；SYNTAXⅡ（CABG）評分預(yù)測值與實際值的一致性為82.0%（41/50），SYNTAX Ⅱ （CABG）死亡率的一致性為92.0%（46/50），詳見圖1。

3 討論

有研究顯示，HCR治療多支血管病變的長期預(yù)后不亞于CABG或PCI［1-2，8］。但上述研究是隊列研究或回顧性研究（基于臨床醫(yī)師的主觀選擇），或是單純的隨機對照研究，并沒有對甄選的適合HCR策略的患者進行量化評估［7，9-10］。SYNTAX Ⅰ評分是目前國際上最常使用評估冠狀動脈病變解剖形態(tài)的評分系統(tǒng)，SYNTAX Ⅱ評分則是在SYNTAX Ⅰ評分的基礎(chǔ)上，加入了三個影響患者預(yù)后的臨床因素（年齡、LVEF和Ccr）及性別、LM病變、外周血管疾病和慢性阻塞性肺疾病4個獨立危險因素，可以對選擇PCI或CABG后的死亡率進行分別計算。本研究目的是通過分析MIDCAB手術(shù)前后SYNTAXⅡ評分變化，評價SYNTAX Ⅱ評分指導(dǎo)HCR策略的可行性。

本研究結(jié)果顯示，MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分會較術(shù)前有顯著變化，變化的原因主要來源于SYNTAX Ⅰ評分的降低；部分患者來源于Ccr、LVEF的改善以及規(guī)避了LM病變的解剖特點。由于上述因素對于SYNTAX Ⅱ（PCI）評分的影響更為顯著，導(dǎo)致MIDCAB術(shù)后再次計算SYNTAXⅡ評分并預(yù)測下一步治療的死亡率時，SYNTAXⅡ（PCI）評分降低至與SYNTAX Ⅱ（CABG）評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于MIDCAB術(shù)前對術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分進行預(yù)測時，僅SYNTAX Ⅰ評分降低的因素是可以預(yù)估的，腎功能和LVEF的變化無法預(yù)估，因而預(yù)估的SYNTAX Ⅱ（PCI）評分比實際評分要高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩次評分的一致性較差；而SYNTAX Ⅱ（CABG）評分中，腎功能和LVEF的權(quán)重相對較低，因而預(yù)測的CABG評分略高于實際評分，P=0.044也僅得到了邊緣水平，二者的一致性相對較好。在指導(dǎo)決策方面，根據(jù)預(yù)測評分判斷適合接受HCR的患者比例與根據(jù)術(shù)后實際評分判斷適合行HCR患者比例相符比例為90.0%（45/50，P=0.125），表現(xiàn)出比較好的一致性。

需要注意的是，選擇HCR或CABG策略而非PCI策略，并不是完全因為較高的SYNTAX Ⅱ（PCI）評分。例如本研究中選擇HCR策略的患者中，僅58%（29/50）患者SYNTAX Ⅰ評分＞33分，90%（45/50）患者SYNTAX Ⅱ評分PCI術(shù)后4年死亡率高于CABG術(shù)后。本研究中，僅有42.0%（21/50）患者存在LM病變，而100%患者存在LAD近端（第6段）病變，因而考慮第6段的病變復(fù)雜程度在策略選擇中占有非常重要的地位。很多患者雖然SYNTAX Ⅰ評分并不高，但由于第6段血管嚴重鈣化、迂曲或存在較多分支，解剖學(xué)上不適合行PCI，從而選擇了HCR治療方法［9-11］。因此，直接套用SYNTAX Ⅱ評分決定是否行HCR的隨機對照研究可能是不恰當?shù)?，在LM分叉病變和LAD近端病變解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜時，可能需要適當增加權(quán)重，或引入其他相關(guān)評分，如分叉病變的Resolve評分［12］。

表4 50例患者MIDCAB術(shù)前預(yù)測、術(shù)后實際SYNTAX Ⅱ評分［M（最小值，最大值）］

本研究存在一些不足，如樣本量較小，且為回顧性研究。后續(xù)研究需要進一步增加患者數(shù)量，以及納入臨床資料和影像學(xué)資料，嘗試構(gòu)建出合適的評分體系，并進行相關(guān)前瞻性研究加以驗證。

表5 50例患者SYNTAX Ⅱ評分預(yù)測PCI4年死亡率＜CABG 4年死亡率患者數(shù)［例（%）］

圖1 Bland-Altman圖分析SYNTAX Ⅱ預(yù)測值與實際值的一致性 A.SYNTAX Ⅱ（PCI）評分有13個點位于95%CI以外，一致性為74%（37/50）；B.SYNTAX Ⅱ（PCI）死亡率有7個點位于95%CI以外，一致性為86%（43/50）；C.SYNTAX Ⅱ（CABG）評分有9個點位于95%CI以外，一致性為82%（41/50）；D.SYNTAX Ⅱ（CABG）死亡率有4個點位于95%CI以外，一致性為92%（46/50）

綜上，通過預(yù)測MIDCAB術(shù)后SYNTAX Ⅱ評分的方法指導(dǎo)手術(shù)策略的嘗試是可行的，但是直接套用SYNTAX Ⅱ評分系統(tǒng)可能尚有欠缺，需要通過更大樣本的研究對目前SYNTAX Ⅱ評分進行修正。