防范工傷保險(xiǎn)基金欺詐的思考

（福建省漳州市薌城區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心 漳州 363000）

隨著工傷保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，覆蓋人群迅速增加，基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，待遇水平穩(wěn)步提高，有效地保障了工傷職工的合法權(quán)益，促進(jìn)了社會(huì)的和諧穩(wěn)定。與此同時(shí)，一些不法分子騙取工傷保險(xiǎn)待遇、侵占工傷保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。工傷保險(xiǎn)基金安全受到威脅，防欺詐工作形勢(shì)嚴(yán)峻。筆者結(jié)合基層社保經(jīng)辦工作實(shí)際，探討工傷保險(xiǎn)欺詐常見行為、發(fā)生的原因并提出意見和建議。

1 工傷保險(xiǎn)中常見的欺詐行為

1.1 少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)

一些用人單位編造各種理由少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，少繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)。一方面，少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)導(dǎo)致參保人員待遇降低，侵害了參保人員的利益，由此引起的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件增多；另一方面，少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，少繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，也導(dǎo)致了工傷保險(xiǎn)基金的流失。

1.2 非參保人員冒名頂替參保人員

一些用人單位沒有全員參保，一旦有未參保人員發(fā)生工傷，未參保人員就冒充已參保人員的名字到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并以參保人員名字申報(bào)工傷，騙取工傷保險(xiǎn)待遇。

1.3 用人單位在工傷事故時(shí)間上造假

有的職工發(fā)生工傷事故時(shí)未參保，發(fā)生工傷后，用人單位立即為其參保，并在申報(bào)工傷時(shí)造假，將工傷事故時(shí)間故意移至參保后，騙取工傷保險(xiǎn)待遇。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假，醫(yī)療費(fèi)用虛高

醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面或者與用人單位、參保職工“合謀”違法違規(guī)騙取工傷保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象不時(shí)出現(xiàn)。采取的方式主要有：將無需住院的患者收治入院治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間；重復(fù)檢查，超劑量、超范圍地使用藥品；不合理收費(fèi)，包括套項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、搭車收費(fèi)及分解收費(fèi)等，造成醫(yī)療費(fèi)用虛高。

2 開展工傷保險(xiǎn)防欺詐的探索

福建省漳州市薌城區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱薌城區(qū)社保中心）在工傷保險(xiǎn)防欺詐方面進(jìn)行積極探索，取得了較好成效。

2.1 核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)防止少繳漏繳

薌城區(qū)社保中心針對(duì)部分用人單位存在的不按實(shí)際工資總額繳納工傷保險(xiǎn)基金的問題，深入用人單位核查，對(duì)工傷事故發(fā)生率較高的用人單位逐一審核，核對(duì)職工花名冊(cè)、工資表，按實(shí)際工資發(fā)放總額確定繳費(fèi)基數(shù)，防止用人單位漏報(bào)、少報(bào)，敦促用人單位按時(shí)足額繳納。通過加大基金核查力度，做到應(yīng)收盡收。

2.2 核實(shí)身份防止冒名頂替

薌城區(qū)社保中心在審核工傷職工待遇申請(qǐng)時(shí)，要求每位工傷職工須本人攜帶身份證原件前來社保中心確認(rèn)身份。對(duì)傷情較重或行動(dòng)不便的工傷職工，派人前往治療醫(yī)院或居住地上門核對(duì)，以防止用人單位采用冒名頂替的方式騙取工傷保險(xiǎn)基金。

2.3 核實(shí)參保時(shí)間防止保外人員騙保

薌城區(qū)社保中心工作人員接到用人單位工傷、工亡事故報(bào)告后，立即查詢確認(rèn)工傷、工亡人員是否屬參保對(duì)象，以及確切的參保時(shí)間。一旦發(fā)現(xiàn)用人單位剛剛申報(bào)參保增員，隔天或不久即發(fā)生工傷的現(xiàn)象，社保中心工作人員就到用人單位調(diào)查或到醫(yī)院查閱病歷、查閱入院檢驗(yàn)化驗(yàn)時(shí)間，認(rèn)真核實(shí)工傷、工亡發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間。如某家具有限公司在職工張某工傷時(shí)間上動(dòng)手腳，薌城區(qū)社保中心接到工傷報(bào)告后即到張某就診的醫(yī)院調(diào)查核實(shí)，結(jié)果從其住院的檢驗(yàn)報(bào)告電腦記錄中查出張某的入院時(shí)間早于參保時(shí)間，防止了用人單位利用時(shí)間差把未參保人員列為參保人員騙取工傷保險(xiǎn)待遇行為的發(fā)生。

2.4 核實(shí)傷情防止虛報(bào)多領(lǐng)

在待遇審核時(shí)，薌城區(qū)社保中心對(duì)每個(gè)工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用清單與實(shí)際傷情是否相符的情況，都認(rèn)真仔細(xì)地核對(duì)，防止醫(yī)院小傷大治、重復(fù)收費(fèi)和造假收費(fèi)。如血管移植手術(shù)一般要在傷者本人身上傷口以外的部位截取血管，都會(huì)留下痕跡。核查傷情時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)傷者身上沒有截取血管的疤痕，便可以斷定醫(yī)院沒有施行這項(xiàng)手術(shù)。例如，漳州某制罐有限公司到薌城區(qū)社保中心報(bào)銷工傷職工韓某的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用清單有血管移植費(fèi)900元，但在核查韓某的傷情時(shí)，工作人員只看到他左手小拇指末節(jié)有指腹傷彌合痕跡，卻沒有發(fā)現(xiàn)其它部位有截取血管的疤痕。經(jīng)詢問傷者本人，也確認(rèn)醫(yī)院沒有施行這項(xiàng)手術(shù)。因此，薌城區(qū)社保中心當(dāng)即扣除這項(xiàng)報(bào)銷費(fèi)用。對(duì)一些有疑問或較難辨別的治療及用藥費(fèi)用，薌城區(qū)社保中心主動(dòng)請(qǐng)教其它醫(yī)院的專家或漳州市醫(yī)保中心幫助作出專業(yè)判斷，防止工傷保險(xiǎn)費(fèi)用不合理支出。與此同時(shí)，核實(shí)費(fèi)用防止搭車報(bào)銷。有的單位和工傷職工存有“工傷保險(xiǎn)的錢不花白不花”的思想，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合，出現(xiàn)小傷大治、輕傷住院等現(xiàn)象。有的人還借工傷治療名義，領(lǐng)取其它疾病的用藥，想“混水摸魚，搭車報(bào)銷”。因此，對(duì)每一份報(bào)銷憑據(jù)，薌城區(qū)社保中心都嚴(yán)格按工傷藥品目錄、劑量及對(duì)應(yīng)癥逐筆審核，對(duì)治療工傷傷情以外的醫(yī)療費(fèi)用全部給予剔除，并對(duì)每一起工傷事故單獨(dú)建檔備查。通過核查傷情、核實(shí)費(fèi)用，剔除不合理用藥和不合理醫(yī)療項(xiàng)目，有效遏制了騙取工傷保險(xiǎn)基金的行為，確保了工傷保險(xiǎn)基金安全。

3 發(fā)生工傷保險(xiǎn)欺詐行為的原因分析

3.1 工傷保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多，容易發(fā)生欺詐行為

工傷保險(xiǎn)工作涉及用人單位參保繳費(fèi)、工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷醫(yī)療及輔助器具配置、待遇審核支付等多個(gè)環(huán)節(jié)。相應(yīng)地涉及用人單位、人力資源和社會(huì)保障部門、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)及辦事機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社保機(jī)構(gòu)）、工傷職工及其供養(yǎng)親屬等。工作環(huán)節(jié)多、涉及單位多、參與人員多。在每一個(gè)環(huán)節(jié)，工傷保險(xiǎn)欺詐行為都有可能發(fā)生。

3.2 業(yè)務(wù)系統(tǒng)問題和不同部門監(jiān)管使工傷保險(xiǎn)存有選擇性參保和繳費(fèi)基數(shù)不同等漏洞

目前福建省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)兩套業(yè)務(wù)系統(tǒng)平行運(yùn)行，沒有交集，讓用人單位存有選擇性參保及繳費(fèi)基數(shù)不同的可乘之機(jī)。另外，養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)由稅務(wù)部門管理，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)，不同機(jī)構(gòu)不同管理辦法，無法有效確保所有用人單位全員參保和按時(shí)足額繳費(fèi)。

3.3 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療專業(yè)人員，對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)欺詐難以實(shí)施有效監(jiān)管

工傷醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目繁多，醫(yī)療行為專業(yè)性強(qiáng)，需有醫(yī)療專業(yè)人員做出專業(yè)判斷并審核把關(guān)，但目前基層社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍沒有配備醫(yī)療專業(yè)的工作人員，多數(shù)存在著“外行”監(jiān)督“內(nèi)行”的現(xiàn)象，使得醫(yī)療環(huán)節(jié)欺詐行為容易發(fā)生。

3.4 對(duì)欺詐行為懲罰措施不力，震懾力不足

社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條明確規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。2014年4月，全國人大常委會(huì)明確“騙保入刑”，但在騙保人員看來，敗露了也不過是退還基金，只要沒被發(fā)現(xiàn)就賺了。由于刑事制裁不力，違法成本過低，騙保欺詐現(xiàn)象難以有效遏制。

4 強(qiáng)化防欺詐工作的建議

針對(duì)工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域種種騙保欺詐行為，必須加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)工作各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，加大工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域反欺詐力度，確保工傷保險(xiǎn)基金安全完整。

4.1 加強(qiáng)宣傳，強(qiáng)化內(nèi)控管理

一是要通過宣傳，讓用人單位真正認(rèn)識(shí)到參加工傷保險(xiǎn)的好處，使職工充分了解工傷保險(xiǎn)的作用，促進(jìn)單位和職工參保繳費(fèi)的積極性和主動(dòng)性。二是要把社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定與刑法解釋宣傳工作結(jié)合起來，針對(duì)不同對(duì)象，采用多種方式，因地制宜，把維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全的重要性、騙取工傷保險(xiǎn)基金的危害及法律責(zé)任的宣傳工作送到單位、社區(qū)，增強(qiáng)全社會(huì)學(xué)法、懂法、守法的自覺性。三是要把對(duì)外宣傳和對(duì)內(nèi)開展法律學(xué)習(xí)教育結(jié)合起來，教育涉及工傷保險(xiǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的干部職工牢固樹立法律意識(shí)，遵紀(jì)守法，廉潔奉公。在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)化內(nèi)控管理機(jī)制，建立崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約的機(jī)制，消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)，形成科學(xué)合理的內(nèi)部控制機(jī)制，形成寓內(nèi)控于業(yè)務(wù)流程、寓內(nèi)控于信息系統(tǒng)的內(nèi)部控制體系，杜絕各類職務(wù)犯罪行為的發(fā)生。

4.2 積極與稅務(wù)部門溝通協(xié)調(diào)，強(qiáng)化對(duì)用人單位監(jiān)督稽核

在目前養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)兩個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)不兼容的情況下，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)用人單位的參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)的數(shù)據(jù)信息比對(duì)，積極與稅務(wù)部門溝通配合，同步做好養(yǎng)老、工傷保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)工作。與此同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)法、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律法規(guī)，加強(qiáng)對(duì)用人單位的參保人數(shù)和繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的稽核力度，防止少報(bào)、漏報(bào)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。

4.3 加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督

一是在新增社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員時(shí)，要有意識(shí)地配備醫(yī)療專業(yè)人員，并加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督。建立健全工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和考核處罰制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查監(jiān)督。

4.4 加強(qiáng)懲治力度，提高“騙保入刑”的震懾力

對(duì)于嚴(yán)重的欺詐行為，必須祭起刑事制裁的利劍。《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。因此，要加大對(duì)以欺詐、偽造證明材料等手段騙取工傷保險(xiǎn)待遇，貪污挪用工傷保險(xiǎn)基金等違法違規(guī)行為的查處力度，并注意收集整理相關(guān)案例，以案說法，提高宣傳效果。如2016年，湖南長(zhǎng)沙加大對(duì)欺詐工傷保險(xiǎn)基金的查處力度，7名涉案人員被批準(zhǔn)逮捕。2017年1月，湖南長(zhǎng)沙人社部門又查處工傷保險(xiǎn)事故申報(bào)造假案件10起，并通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體對(duì)被查處的工傷保險(xiǎn)騙保案件進(jìn)行通報(bào)，有力地打擊工傷保險(xiǎn)騙保欺詐行為，發(fā)揮了強(qiáng)有力的震懾作用。

4.5 建立健全監(jiān)督體系，筑牢工傷保險(xiǎn)基金防線

一是建立人社、審計(jì)、財(cái)政、稅務(wù)等政府有關(guān)部門監(jiān)督檢查機(jī)制，共同實(shí)施對(duì)工傷保險(xiǎn)基金征繳、支出、管理和運(yùn)營各個(gè)環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)督。相互配合，相互監(jiān)督，形成強(qiáng)有力的、統(tǒng)一的監(jiān)督體系，確?；鸢踩暾６翘剿鹘⑸鐣?huì)監(jiān)督機(jī)制。通過聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、建立健全投訴、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，廣泛地發(fā)動(dòng)群眾，讓億萬雙眼睛盯住工傷保險(xiǎn)基金，使涉及工傷保險(xiǎn)基金的違法犯罪行為時(shí)刻都在“照妖鏡”“顯微鏡”照射之下，無所遁逃。要形成一個(gè)銜接得當(dāng)，運(yùn)轉(zhuǎn)流暢，效率較高的監(jiān)督體系，編織嚴(yán)密的反欺詐羅網(wǎng)，才能最大限度地維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金的安全，筑牢工傷保險(xiǎn)基金防線，促進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。