柳州市DRGs點數法付費改革的實踐探討

王 貴 藍志成 王凱麗

（1柳州市社會保險事業(yè)局 柳州 545026；2廣西科技大學醫(yī)學院 柳州 545025 ）

經過20年的改革，我國已經建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，國際社會保障協會將三年一度的“社會保障杰出成就獎”授予中國政府，表彰中國擴大社會保障覆蓋面的成就。這是令人高興的事，但也存在著一些值得關注的問題。

1 柳州市基本醫(yī)療保險付費方式改革背景

我國現行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理的原則是“以收定支，收支平衡，略有結余”。醫(yī)保經辦機構作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行者，肩負著管理基本醫(yī)療保險基金安全運行和提升績效的重擔。近年來，和全國很多統(tǒng)籌區(qū)一樣，柳州市醫(yī)?；鹬Ц秹毫χ鹉暝龃?，且曾出現醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年度收不抵支的情況。

基本醫(yī)?；鹗詹坏种У脑蛴泻芏?。

首先，中國已進入全民醫(yī)保時代，加上受到人口結構變化影響，已進入老齡化社會，柳州又是老工業(yè)基地，退休人員較多，老年人口比例大，依靠擴面增加醫(yī)?；鹗杖氲男Ч^小。

其次，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保資金主要來源于企業(yè)及個人繳費，但近幾年經濟下行，職工工資增幅下降，相應地，職工醫(yī)保基金收入增速放緩；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保資金來源于個人繳費和政府補助，總體籌資水平還不高。

再次，在按項目付費方式下，醫(yī)院會安排不必要的檢查、開大處方、多用藥和耗材，以提高收入，導致醫(yī)?；鸬睦速M情況嚴重。

最后，我國整體醫(yī)療費用增長較快，2011年-2017年，我國人均衛(wèi)生總費用始終保持兩位數的增速，年均復合增長率達到14.5%。在這些原因的綜合作用下，醫(yī)?；鹂赡軙霈F收不抵支的情況。

支付方式改革前，柳州市基本醫(yī)?；饘嵭械氖强傤~控制下按項目付費為主，按人頭付費、單病種付費等為輔的支付方式，存在很多弊端。

一是醫(yī)?；鹬Ц冻蔀楦鞫c醫(yī)療機構主要收入，而定點機構為謀取更高的基金使用限額，有主動超出年初確定的總額的意愿。

二是由于醫(yī)療行為的特殊性，專業(yè)程度高，在和醫(yī)院的博弈中，醫(yī)保經辦部門一直都處于專業(yè)上的劣勢，在按項目付費為主的付費方式中，缺乏有效手段來制約不合理的診療行為。

三是由于近年醫(yī)療費用過快增長，醫(yī)保定點機構常出現上半年度無節(jié)制使用基金額度，接近年尾卻囿于基金限額大量推諉病人的現象。

在醫(yī)?；鹗罩毫χ鸩郊哟蟮男蝿荼破认?，柳州市在全市范圍內開始探索按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革。

2 柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險DRGs付費方式實施方法

通過充分的準備，柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險從2017年7月1日（職工醫(yī)保的醫(yī)保年度為每年7月1日至次年6月30日）起正式開始實施DRGs付費方式改革，由各定點機構主動提出申請，準備成熟后即可納入。2018年1月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保的醫(yī)保年度為自然年度）也納入DRGs點數法管理，具體實施方法如下。

總體原則為以收定支，結余留用，超支不補。醫(yī)保點數法付費統(tǒng)籌基金預算總額等于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算總額減去門診慢性病統(tǒng)籌支出預算、癱瘓集中護理統(tǒng)籌支出預算、單病種統(tǒng)籌支出預算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預算、一般診療費統(tǒng)籌支出預算、異地結算（含市內手工結算）統(tǒng)籌支出預算、年度預算調節(jié)金、法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預算，并執(zhí)行聯動管理。DRGs病組、基準點數、點數調整系數根據實際住院病例歷史數據確定。

2.1 病組確定

基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求，病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。組內例數符合大數定理要求界值或者原則上例數達到5例以上且組內變異系數（縮寫為CV，下同）≤1的病組為穩(wěn)定病組，組內例數≤5例為非穩(wěn)定病組。組內例數＞5且CV＞1的病組經中間區(qū)段法再次裁減后，CV≤1的納入穩(wěn)定病組，其他納入非穩(wěn)定病組。入組病例又根據基準點數、實際合規(guī)費用和相同等級醫(yī)療機構病組平均費用的一定比例，分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

2.2 基準點數確定

對于穩(wěn)定病組，基準點數=本病組三級醫(yī)療機構平均住院費用÷所有病組三級醫(yī)療機構平均住院費用×100。其中，平均住院費用的統(tǒng)計口徑為穩(wěn)定病組內經裁減的上限裁減倍率（暫定2.5倍）以上和下限裁減倍率（暫定0.4倍）以下費用異常病例后的數據（含經中間區(qū)段法再次裁減，下同）。對于非穩(wěn)定病組，基準點數=本病組三級醫(yī)療機構費用中位數÷所有病組三級醫(yī)療機構平均住院費用×100。

2.3 點數調整系數確定

對于穩(wěn)定病組，上年預算指標相同等級的醫(yī)療機構，醫(yī)療機構該病組例數大于5例的，醫(yī)療機構點數調整系數=本等級醫(yī)療機構本病組平均費用÷三級醫(yī)療機構本病組平均費用。病組的點數調整系數大于1.4或小于0.6，且病組CV＞1時，點數調整系數=（中間區(qū)段裁減后）醫(yī)療機構本病組平均費用÷所有醫(yī)療機構本病組平均費用。其中，三級醫(yī)院若經中間區(qū)段裁減后的病組CV仍大于1，且按本款計算的點數調整系數大于1.4或小于0.6時，由市社保局組織專家討論確定。

對于醫(yī)療機構該病組例數小于5例（含）的，若本等級醫(yī)療機構該病組總病例數大于5例，醫(yī)療機構點數調整系數按本等級點數調整系數確定。等級定點醫(yī)療機構點數調整系數=本等級定點醫(yī)療機構本病組平均費用÷所有醫(yī)療機構本病組平均費用，大于1時，確定為1。本等級新增病組時，等級點數調整系數確定為：三級醫(yī)療機構為1，二級醫(yī)療機構為0.9，一級醫(yī)療機構為0.8。本等級病組總病例數小于5例（含）時，按就高相近等級點數調整系數確定。若其它等級點數調整系數不存在，則確定為1。

對于非穩(wěn)定病組，病組例數小于5例（含）的，點數調整系數確定為1。醫(yī)療機構當年新發(fā)生病組的點數調整系數，按同等級點數調整系數確定。

2.4 特病單議

對所有醫(yī)療機構公布的疾病分組中病例數不足（含）5例的病組，若年終該病組經重新計算仍不穩(wěn)定的，原則上該病組內發(fā)生的高倍率病例，其它病組中因病施治的高倍率病例，年終時可納入特病單議，給予核準追加點數。

此外，柳州市積極探索按療效價值付費、按病種付費方式，不區(qū)分高、低倍率病例，均按正常病例入組。而且，為保證醫(yī)療服務質量，定點醫(yī)療機構按點數結算年結余率不得高于實際消費總額的30%，超出部分不予撥付；醫(yī)療機構職工醫(yī)保DRGs付費病例年度醫(yī)療總費用中自費費用比例不得超過8%，超出部分從年度應撥付統(tǒng)籌基金中扣除。

3 實行DRGs的初步成效

截至2018年6月30日，柳州市職工基本醫(yī)療保險年度結轉，全柳州市統(tǒng)籌區(qū)內納入DRGs付費管理的定點機構共80家，占全市含有住院的定點醫(yī)療機構（121家）的66%，其中三級定點醫(yī)院9家，二級定點醫(yī)院29家，一級定點醫(yī)療機構42家。幾乎所有采用DRGs的定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹪谀杲K清算時均實現了盈余，其中有34家定點醫(yī)院結余達到30%以上。

醫(yī)?；餌RGs付費方式可以用來比較醫(yī)療服務提供者的優(yōu)劣，幫助患者和相關機構做出選擇，從而達到控費的目的。在一年的實踐里，柳州市醫(yī)保DRGs付費方式改革取得了較好的成效。

3.1 避免醫(yī)?；鹗詹坏种эL險

按我國醫(yī)保基金以收定支的管理原則， 2017年度（2017年7月1日至2018年6月30日）職工基本醫(yī)保基金收入為257613.17萬元。截至2018年6月，全市條件成熟并實施按DRGs付費的定點醫(yī)療機構已有80家，含900多個組點，2017年度醫(yī)療機構年度病例總點數共計13001362.48點（點數計算為病組總費用）。

根據年初預算中對DRGs付費方式結算的安排，結算其他項目后的所有統(tǒng)籌基金剩余101058.71萬元，全部用于DRGs年終清算，每點數費用為106.22元。共拒付定點機構違規(guī)醫(yī)療費用181.79萬元（含根據年度服務質量、違規(guī)醫(yī)療費用119.51萬元及DRGs結算盈余大于30%的部分62.28萬元），拒付金額直接計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金滾存結余。柳州市基本醫(yī)療保險實行DRGs付費方式，有效避免了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金醫(yī)保年度內收不抵支風險。

3.2 提高診療效率

按照DRGs付費方式，醫(yī)保年度初不再給每個具體的定點機構分配基金使用額度，而是由統(tǒng)籌區(qū)內所有定點機構公平競爭，以為參保人提供服務的多少計算點數，根據定點機構服務點數及點數凈值采取月預付后年終結算的方式付費，有效避免了年終由于基金額度不足各定點機構推諉病人的弊端。同時，通過明確每個病組的支付標準和醫(yī)療質量，引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，把合理診療、提高運營效率管理的權力真正還給醫(yī)院管理者。

3.3 提高定點機構的效益

柳州市DRGs付費方式改革建立在與定點機構充分協商、一致同意的基礎上，經辦機構作為規(guī)則的維護者和定點機構的服務者，付費方式改革得到了定點機構的擁護。從一年的實踐來看，實行DRGs付費方式改革的定點機構都在努力跟進付費方式改革的步伐，幾乎所有的定點機構都做到了總體結算盈余，未出現虧損的情況。納入DRGs付費方式管理的定點醫(yī)療機構除2家一級醫(yī)療機構因實施點數法付費較晚、病例數較少導致略有虧損（虧損金額不到200元）外，其余醫(yī)院均有結余。其中，三級醫(yī)院平均結余率為10.61%，二級醫(yī)院達21.64%，一級醫(yī)院達23.38%。

3.4 減少不合理醫(yī)療費用

隨著醫(yī)療費用的過快增長，“看病難、看病貴”是全國人民心中的痛點。在DRGs付費方式下，醫(yī)保經辦機構通過制定預付標準控制支出，按病種預算付費標準對醫(yī)院進行結算，借助預算約束醫(yī)院分擔經濟風險。柳州市DRGs付費方式改革，顛覆了當前醫(yī)院的獲利模式，促使醫(yī)療機構內部之間產生價格競爭，倒逼定點醫(yī)療機構縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復檢查、合理搭配使用基本藥物，有效避免了按項目付費方式下醫(yī)院和醫(yī)生自立醫(yī)療項目、擴大服務內容、增加服務數量頻次的傾向，減少了不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。

2016年、2017年全市三級定點醫(yī)療機構的平均住院費用分別為10080元、10263元，遠低于廣西同級醫(yī)療機構水平。2017年全市三級醫(yī)療機構平均住院費用僅比2016年增長1.82%，遠遠小于國家醫(yī)改要求的10%。相應地，患者的個人自負費用也得到了有效控制，2014年-2016年職工基本醫(yī)療保險平均個人負擔比例分別為26.56%、25.22%、24.82%，2017年實施DRGs付費之后降低至21.34%。

3.5 推動醫(yī)療改革

通過DRGs管理對醫(yī)療行為的引導，能夠進一步促進整體醫(yī)改目標的實現，以醫(yī)保支付方式改革，撬動醫(yī)療改革，促進三醫(yī)聯動，讓群眾看得起病，看得好病，促進國民健康。

4 柳州市基本醫(yī)療保險DRGs點數法付費方式的不足和改進空間

4.1 病案質量存在問題

DRGs付費方式是基于病案首頁給臨床病例分組計算相應點數的付費方式，對病案首頁要求必須客觀體現診療過程，讓病例進入相應正確分組。若定點機構為套取高點數病組，未客觀填寫病案首頁，對柳州市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)病案質量的影響將會是災難性的。因此，必須發(fā)揮病案質控的作用，建立病案專業(yè)專家組，經常抽查病案質量，指導各定點機構正確填寫病案首頁。

4.2 病組費用失真

DRGs點數計數建立在歷史年度病組收費數據上，由于既往基金額度不足、醫(yī)院耗材管理制度不嚴和院外購藥、醫(yī)保外自費發(fā)票等多種原因，第一年DRGs計費實踐過程中，發(fā)現病組費用失真，臨床科室常訴病組費用定額嚴重不足。需在今后數年實施過程中逐步完善計數方法，并加強對醫(yī)療費用等的管理。

4.3 容易造成醫(yī)院和醫(yī)生的逆向選擇

DRGs點數法付費方式對監(jiān)管提出了新的要求，醫(yī)保經辦機構的監(jiān)控重點應從監(jiān)管定點機構大處方、亂檢查、亂收費、過度治療等違規(guī)醫(yī)療行為轉為定點機構是否為參保人提供了充分的醫(yī)療服務。由于DRGs價格以眾多醫(yī)院的平均成本為基礎，對于任何一家醫(yī)院，其DRGs價格有可能高于實際成本，也可能低于實際成本。部分短視的定點機構容易出現醫(yī)院和醫(yī)生逆向選擇的現象，即醫(yī)院通過推諉重癥病人，實現經濟上的平衡。

另外，由于DRGs統(tǒng)計住院病例，部分定點機構為爭取更多的點數，降低住院收治標準，將部分不符合住院標準的參保人收住院治療。針對這樣的情況，可考慮組織醫(yī)院臨床專家對定點醫(yī)院住院病歷入院標準評審，對經專家審核判定不符合入院標準的病例點數予以扣除并行懲罰性措施，維護DRGs付費方式規(guī)則公平性。

4.4 不利于促進分級診療

由于既往病人多集中于高等級醫(yī)院就醫(yī)，柳州市實行DRGs付費時，以三級醫(yī)院平均費用為標準確定病組定額醫(yī)療費用，再根據物價定價標準按比例確定二級、一級定點機構病組定額。這種做法不利于促進分級診療的實現。為了解決這種問題，可考慮以全市平均費用測算病組定額，并通過經濟杠桿撬動分級診療的進一步實現。

此外，隨著人口老齡化的進一步加重，在職勞動力人口下降，特別是經濟下行的背景下，醫(yī)?；鹩锌赡艹霈F零增長甚至負增長的情況，定點機構參照既往年度基金收入收治病人，即使定點機構加強管理、嚴控成本，年底結算也可能出現普遍虧損的情況。此時，基本醫(yī)療的國家兜底性質將考驗政府公信力。

經過一年的實踐，柳州的DRGs付費方式取得了明顯的效果。但單獨依靠醫(yī)保經辦部門付費方式改革實現醫(yī)改目標是比較困難的，必須加強多部門聯動，如醫(yī)療機構上級管理部門對醫(yī)療機構的科學設置及建設，進一步推進分級診療，加強醫(yī)院學科建設，提升醫(yī)療技術，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，規(guī)范醫(yī)療項目收費標準。

柳州市DRGs醫(yī)保支付方式改革給其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保付費方式改革提供了借鑒，但自身也需不斷完善，以保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、可持續(xù)運行，為柳州市社會經濟發(fā)展提供堅實保障。