牢記醫(yī)改初心 完善制度體系
——紀(jì)念國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件實(shí)施20周年

1998年國(guó)務(wù)院頒布了一個(gè)重要決定，即《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件），決定要求在全國(guó)普遍建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革歷史上的重要里程碑。20年來(lái)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了巨大成就。如果說(shuō)過(guò)去二十年醫(yī)改已經(jīng)初步解決了“從無(wú)到有”的問(wèn)題，進(jìn)入繼續(xù)深化改革的新時(shí)代，我們要把重點(diǎn)放在“從有到優(yōu)”上，以更好滿足人民群眾對(duì)健康生活的需要。因此，回顧過(guò)去20年醫(yī)改的歷程，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)是非常必要的。

一、國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件制定出臺(tái)的背景

包括醫(yī)療保險(xiǎn)改革在內(nèi)的社會(huì)保障制度改革是作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革中心任務(wù)的國(guó)有企業(yè)改革的配套改革措施起步的，所以今天的社會(huì)保障制度仍然可以明顯地看到經(jīng)濟(jì)體制改革初期的痕跡和烙印。國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的重點(diǎn)主要有兩個(gè)方面：即建立了單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的制度和實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這兩個(gè)制度的產(chǎn)生主要受到三個(gè)方面的影響：一是經(jīng)濟(jì)體制改革的大環(huán)境。上世紀(jì)七十年代末的經(jīng)濟(jì)體制改革首先是從農(nóng)村的土地包產(chǎn)到戶開(kāi)始的，農(nóng)民家庭聯(lián)產(chǎn)承包經(jīng)營(yíng)責(zé)任制的核心就是打破平均主義大鍋飯，體現(xiàn)多勞多得；八十年代中期開(kāi)始的以國(guó)有企業(yè)改革為中心的城市經(jīng)濟(jì)體制改革，借鑒了農(nóng)村改革的基本經(jīng)驗(yàn)，把承包制引入國(guó)企改革，當(dāng)時(shí)比較時(shí)髦的口號(hào)是“破三鐵”；當(dāng)時(shí)的職工養(yǎng)老、醫(yī)療等保障項(xiàng)目都是由企業(yè)和單位負(fù)擔(dān)的，改革企業(yè)辦社會(huì)問(wèn)題的思路就是“三方負(fù)擔(dān)”，即將過(guò)去由企業(yè)承擔(dān)的職工福利改為國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方共同承擔(dān)。經(jīng)濟(jì)體制改革要求社會(huì)保障制度進(jìn)行相應(yīng)的改革，也深刻地影響著社保改革的思路。二是我們對(duì)西方福利國(guó)家的批判以及新加坡公積金制度和智利社會(huì)保障私有化的影響。我們對(duì)一些西方國(guó)家從搖籃到墳?zāi)沟母＠贫冉o予全盤否定并作為社會(huì)保障制度的反面教材加以批判。對(duì)新加坡的公積金制度贊賞有加。三是公費(fèi)、勞保醫(yī)療由于制度本身存在的覆蓋面小，財(cái)政、企業(yè)負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療資源浪費(fèi)等問(wèn)題而難以為繼。可以說(shuō)，養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保障的基本制度模式就是在這種背景下產(chǎn)生的。1991年國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》明確規(guī)定，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)。1993年黨的十四屆三中全會(huì)出臺(tái)了一個(gè)劃時(shí)代的重要文件，即《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》，決定明確提出，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。1994年“兩江試點(diǎn)”方案就是按照這個(gè)原則制定的。1995年國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的通知》和國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件則是在全國(guó)范圍確立了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。有了城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參照，后來(lái)的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、醫(yī)療改革也都采取了相近的制度模式。

二、發(fā)揚(yáng)兩江試點(diǎn)勇于改革探索的精神

今天我們?cè)阪?zhèn)江召開(kāi)紀(jì)念國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件頒布20周年座談會(huì)，就不能不提到“兩江試點(diǎn)”。1994年，為了積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，國(guó)務(wù)院簽發(fā)《關(guān)于江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)方案的批復(fù)》，作為國(guó)務(wù)院直接指導(dǎo)的醫(yī)改試點(diǎn)工作在兩個(gè)城市展開(kāi)。在“兩江試點(diǎn)”取得基本經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1996年國(guó)務(wù)院又批轉(zhuǎn)了國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部和衛(wèi)生部四部委聯(lián)合制定的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到十幾個(gè)城市?？梢钥隙ǖ卣f(shuō)，沒(méi)有“兩江試點(diǎn)”就沒(méi)有國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的出臺(tái)。我當(dāng)時(shí)兼任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主持工作的常務(wù)副主任，作為早期的醫(yī)改人全過(guò)程參與了“兩江試點(diǎn)”和擴(kuò)大試點(diǎn)的醫(yī)改工作。我清楚地記得醫(yī)改辦的最后一項(xiàng)重要工作就是起草國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件。1998年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，醫(yī)改辦的大部分同志調(diào)入新成立的勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司，我擔(dān)任了第一任的醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)司組建后的第一項(xiàng)工作就是宣傳貫徹組織實(shí)施國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件?；仡欋t(yī)改往事，感慨萬(wàn)分。二十多年在時(shí)代發(fā)展中不算長(zhǎng)，但醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)生了巨大而深刻的變化。二十多年對(duì)一代人來(lái)說(shuō)也不算短，第一代醫(yī)改人把一生獻(xiàn)給了醫(yī)改事業(yè)，他們勇于向舊觀念、舊體制挑戰(zhàn)，克服種種艱難困苦，經(jīng)受了失敗和教訓(xùn)的挫折，為建立中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度探索了路子，積累了經(jīng)驗(yàn)，他們中的許多人現(xiàn)在已經(jīng)退休了，但他們對(duì)醫(yī)改作出的貢獻(xiàn)，將永遠(yuǎn)是中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展史上的重要篇章。

“兩江試點(diǎn)”有很多經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)，但我認(rèn)為最根本的經(jīng)驗(yàn)就是重視理論研究，勇于改革創(chuàng)新。我記得在“兩江試點(diǎn)”和醫(yī)改初期，從國(guó)家有關(guān)部門到地方從事醫(yī)改工作的同志都非常重視醫(yī)改的研究和改革探索。因?yàn)楫?dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)沒(méi)有醫(yī)改的專門研究機(jī)構(gòu)，大專院校也沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)，更沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的專家，后來(lái)有的也都是半路出家的。所以研究的壓力就都集中在從事醫(yī)改的行政人員身上了。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在國(guó)內(nèi)沒(méi)有實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，只能根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革摸著石頭過(guò)河的做法并學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通過(guò)試點(diǎn)的方式逐步推進(jìn)。大家雖然都是搞行政工作的，但大量的精力放在研究問(wèn)題上，包括理論研究、制度研究、政策研究、管理研究等。從當(dāng)時(shí)的國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人包括總理、副總理、國(guó)務(wù)委員到部長(zhǎng)、司局長(zhǎng)都直接參與研究。研究的方式多種多樣，包括共同調(diào)研、討論、辯論甚至吵架。我記得當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部的蔡仁華司長(zhǎng)、勞動(dòng)部的焦凱平司長(zhǎng)，財(cái)政部的孫志鈞司長(zhǎng)和我們體改委的同志，都特別善于學(xué)習(xí)和研究問(wèn)題，我們?cè)谝黄鹩懻撗芯酷t(yī)改的理論和政策問(wèn)題時(shí)，常常就某個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)執(zhí)得面紅耳赤，共同的事業(yè)把我們凝聚在一起，大家是工作中的同事，生活中的好朋友，我經(jīng)常想起他們。如果當(dāng)年說(shuō)誰(shuí)是醫(yī)保專家，那就是他們。在這里，我還要特別地提起我們尊敬的王東進(jìn)老部長(zhǎng)，他從兩江試點(diǎn)到今天，20多年如一日，一直辛勤地工作在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的第一線，他不僅是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部，更是醫(yī)療保險(xiǎn)理論和實(shí)踐研究領(lǐng)域的頂級(jí)專家，老部長(zhǎng)善于學(xué)習(xí)精于研究的作風(fēng)應(yīng)該成為我們大家學(xué)習(xí)的楷模。地方省市工作的同志們也一樣。在全國(guó)貫徹實(shí)施國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的初期，各省廳的分管廳長(zhǎng)、處長(zhǎng)，各地市分管醫(yī)改的局長(zhǎng)、科長(zhǎng)和同志們多數(shù)在過(guò)去都沒(méi)有接觸過(guò)醫(yī)療和保險(xiǎn)工作，但他們以對(duì)事業(yè)高度的責(zé)任心刻苦學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，深入研究醫(yī)改政策，很快都成為醫(yī)保工作的行家里手。沒(méi)有他們的努力就沒(méi)有醫(yī)保的今天。

在20多年后的今天，各種醫(yī)改、醫(yī)保研究機(jī)構(gòu)、大專院校從事醫(yī)保教育和研究的力量大大加強(qiáng)，這為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的法制化和系統(tǒng)科學(xué)創(chuàng)造了更好的條件。但有些老同志也反映，現(xiàn)在研究問(wèn)題的氛圍弱化了，銳意改革創(chuàng)新的勁頭也不那么足了。一些管理部門的同志認(rèn)為改革已經(jīng)到位了，守?cái)偹枷雵?yán)重；有些研究機(jī)構(gòu)熱衷于應(yīng)用領(lǐng)域的研究，不太愿意搞理論和制度的研究。這次座談會(huì)的主題是“醫(yī)保的初心與使命”，通過(guò)回顧我國(guó)二十多年醫(yī)保制度改革的歷程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并展望今后工作，這個(gè)題目選得好。在當(dāng)前我國(guó)邁入新時(shí)代、決勝建成全面小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)刻，我們應(yīng)該繼續(xù)發(fā)揚(yáng)“兩江試點(diǎn)”精神，不忘初心、牢記使命、加強(qiáng)研究、勇于探索、開(kāi)拓創(chuàng)新。

三、盡快修改完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和法規(guī)

國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件實(shí)施20年來(lái)，醫(yī)療保障制度改革取得了巨大成就。截止到2017年底，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了13.5億人，占世界人口六分之一的中國(guó)人民醫(yī)療保障問(wèn)題得到基本解決，這是舉世矚目的成就。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，20多年的醫(yī)療保障制度改革雖然取得巨大成就，但距離一個(gè)成熟、完善的制度體系還很遙遠(yuǎn)，我們要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)“兩江試點(diǎn)”精神，加強(qiáng)醫(yī)改的研究探索和制度創(chuàng)新，特別是要重視制度模式和政策問(wèn)題的研究。在這里我簡(jiǎn)要提出兩個(gè)大家關(guān)心的問(wèn)題。

一是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。這個(gè)問(wèn)題的討論已經(jīng)很久了，國(guó)務(wù)院有關(guān)部門也組織過(guò)專題研究，包括公開(kāi)的和內(nèi)部的，但是至今沒(méi)有結(jié)論。應(yīng)該充分肯定社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施20多年來(lái)對(duì)于保障全體國(guó)民的基本醫(yī)療，促進(jìn)人民群眾的健康發(fā)揮的重要作用。其中的個(gè)人賬戶制度的功勞也不能否認(rèn)。如在制度建立初期通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)對(duì)于建立個(gè)人的自我保障意識(shí)有直接的作用。同時(shí)，個(gè)人賬戶對(duì)建立企業(yè)和職工參保的激勵(lì)機(jī)制和對(duì)醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)的制約機(jī)制也發(fā)揮了重要作用。當(dāng)然也應(yīng)該看到，隨著制度的深入實(shí)施，個(gè)人賬戶制度沒(méi)有實(shí)現(xiàn)原本設(shè)想的功能，同時(shí)也暴露出一些缺陷和問(wèn)題，例如醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的積累作用不同于強(qiáng)制儲(chǔ)蓄性質(zhì)的養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，靠年輕時(shí)攢錢為年老時(shí)看病的理論是不成立的，因?yàn)榈貌〔环帜挲g；再如，靠個(gè)人賬戶制度解決不了門診醫(yī)療費(fèi)用基本保障的問(wèn)題；另外，個(gè)人賬戶沒(méi)有互濟(jì)性，有違保險(xiǎn)的基本原則，所以有關(guān)國(guó)際組織從來(lái)都不承認(rèn)個(gè)人賬戶屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，事實(shí)上各地在個(gè)人賬戶的管理上也是五花八門，有些地方從開(kāi)始就把個(gè)人賬戶資金發(fā)給了個(gè)人，很多地方個(gè)人賬戶管理形同虛設(shè)。那么，個(gè)人賬戶制度向何處去？有以下幾種觀點(diǎn)：第一是取消個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)納入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一調(diào)劑使用，用于規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，但管理部門顧慮大，主要擔(dān)心改革動(dòng)作太大，怕影響現(xiàn)行制度正常運(yùn)行，另外觸動(dòng)部分人群既得利益，擔(dān)心造成社會(huì)影響；第二是弱化個(gè)人賬戶，如逐步取消統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的資金，再進(jìn)一步把個(gè)人繳費(fèi)的一部分劃入統(tǒng)籌基金等；第三是擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用范圍，消化個(gè)人賬戶的積累；第四是將個(gè)人賬戶直接轉(zhuǎn)變?yōu)檠a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

二是大病醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。目前各地之所以出現(xiàn)各種各樣的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其根本原因是長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)于什么是醫(yī)療保險(xiǎn)的保基本一直有不同看法。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，?；揪褪潜Ｕ现Ц督^大多數(shù)人的基本醫(yī)療費(fèi)用，少數(shù)大病患者的大額醫(yī)療費(fèi)用不能從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，大額醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它途徑解決，這也是當(dāng)年制定44號(hào)文件時(shí)決策層的主流觀點(diǎn)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的?；揪褪且Ｕ仙难永m(xù)，不能讓群眾因?yàn)榭床黄鸩《ド?。從這個(gè)意義上講，醫(yī)療保險(xiǎn)的保基本不同于養(yǎng)老、失業(yè)等保險(xiǎn)項(xiàng)目，區(qū)別在于養(yǎng)老、失業(yè)等保險(xiǎn)可以通過(guò)確定每位參保人的養(yǎng)老金和失業(yè)救濟(jì)金作為?；镜臉?biāo)準(zhǔn)，確保退休人員和失業(yè)人員的基本生活。醫(yī)療保險(xiǎn)卻無(wú)法測(cè)定一個(gè)確定的費(fèi)用額作為保基本的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楸Ｕ仙难永m(xù)因人因病而異，即便同樣的疾病有的患者醫(yī)療費(fèi)用只需要幾百元，而有的則需要幾千甚至幾萬(wàn)。政府舉辦的社會(huì)保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，我們不能因?yàn)閰⒈；颊咧委熧M(fèi)用超過(guò)一定額度就撒手不管，也不應(yīng)該規(guī)定某些疾病可以報(bào)銷某些疾病不能報(bào)銷。當(dāng)然，也不能因此認(rèn)為基本醫(yī)療就是要無(wú)限度地提供醫(yī)療保障。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的?；揪腕w現(xiàn)在無(wú)論是對(duì)大病、小病，所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是疾病治療必需的、醫(yī)療技術(shù)可及的、經(jīng)濟(jì)上可承受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，具體措施就是通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)范。國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件規(guī)定，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或自付，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付但要設(shè)定最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱封頂線），超過(guò)封頂線的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。這種以大病和小病、門診和住院或病種劃分以及設(shè)定封頂線的辦法確定基本醫(yī)療保障的范圍，雖然解決了大部分人群的一般疾病費(fèi)用，卻把那些最需要從國(guó)家舉辦的社會(huì)保險(xiǎn)獲得保障的少數(shù)大病患者隔離在外，使得這些參保人因病致貧、因病返貧時(shí)有發(fā)生，甚至因沒(méi)錢看病失去生命。一些群眾指責(zé)我們的制度是“小病不管，大病管不了”。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不保大病，這些年來(lái)大病患者難以支付醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題日益凸顯，在社會(huì)上反應(yīng)強(qiáng)烈，黨中央和國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求盡快解決大病患者的醫(yī)療費(fèi)。由于國(guó)家沒(méi)有及時(shí)地修改完善國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的有關(guān)規(guī)定，各地只能自行另辟途徑，有的地方從國(guó)家的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一塊交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)超過(guò)封頂線的大病患者實(shí)施救助，一些理論和實(shí)踐工作者認(rèn)為這是拿著政府的錢讓大病患者認(rèn)企業(yè)的好，這種政府出錢企業(yè)買單的制度安排既非國(guó)家行為也非市場(chǎng)行為；有的地方是政府醫(yī)保部門從自己管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃出一塊單獨(dú)建立大病保險(xiǎn)基金，用于支付超過(guò)封頂線的大病患者的醫(yī)療費(fèi)用，有人形容這是脫褲子放屁，白費(fèi)手續(xù)。還有其他各種形式。結(jié)果就出現(xiàn)了目前各地不同形式、不同做法、不同待遇標(biāo)準(zhǔn)的各種大病保險(xiǎn)制度。

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則，大病保障理應(yīng)是國(guó)家舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最基本的保障功能和義不容辭的責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城居保）建立之初，就明確提出保障的重點(diǎn)是大病。2003年《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)文件）中明確提出，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。2007年《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）明確提出，“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有理由不包括大病保障。當(dāng)然，評(píng)論任何制度和政策都不能脫離當(dāng)時(shí)的實(shí)際。在醫(yī)改當(dāng)初，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面小，統(tǒng)籌層次低，基金收繳困難，又缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn)，為了新制度的順利起步和確?；鹗罩胶?，先確定一個(gè)有限的基金支付范圍是可以理解的。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，基金互濟(jì)能力的提高，我們有能力使所有國(guó)民都獲得基本的醫(yī)療保障，特別是大病患者。因此整合各類大病保險(xiǎn)項(xiàng)目勢(shì)在必行。黨的十九大報(bào)告明確提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，按照這個(gè)改革要求精神，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)該統(tǒng)一。因此，要研究整合目前國(guó)家和地方政府出臺(tái)的屬于社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的各類大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，把大病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。可以考慮以下調(diào)整方式：一是取消統(tǒng)籌基金最高支付限額，將住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷，患者發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)越多，報(bào)銷的比例越大；二是也可以考慮設(shè)立個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的最高限額，充分體現(xiàn)對(duì)大病患者的照顧，實(shí)現(xiàn)“保險(xiǎn)保風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)即大病”的醫(yī)療保障基本功能；三是要完善有關(guān)配套政策和檢查監(jiān)督措施，杜絕天價(jià)醫(yī)療、過(guò)度治療等不當(dāng)醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)懲惡意騙保等違法犯罪行為。

除了上述兩個(gè)問(wèn)題外，還有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的福利化傾向、多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)等問(wèn)題也亟待加強(qiáng)研究。由于在理論和制度上研究不夠，國(guó)家層面不能形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，在一些重大政策問(wèn)題上遲遲做不出決斷，各地面臨群眾提出的現(xiàn)實(shí)緊迫問(wèn)題必須馬上解決，所以就各顯神通，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)制度和政策做了一些改革和調(diào)整，這是導(dǎo)致目前各地醫(yī)保制度和政策碎片化的主要原因。各地政策不統(tǒng)一，待遇差距大，又帶來(lái)一系列新的矛盾和問(wèn)題。因此，我們要加強(qiáng)調(diào)研，加快修改基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式和有關(guān)政策，相應(yīng)修改社會(huì)保險(xiǎn)法，完善醫(yī)療保障制度體系。

二十年光陰彈指一揮間，中國(guó)的醫(yī)療保障制度改革才剛剛走過(guò)了嗷嗷待哺的嬰兒時(shí)期和懵懵懂懂的少年時(shí)代，要進(jìn)一步成長(zhǎng)壯大必須要堅(jiān)持深化改革。今年又恰逢改革開(kāi)放40周年。我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在廣東視察調(diào)研時(shí)的講話精神，不忘改革開(kāi)放初心，認(rèn)真總結(jié)改革開(kāi)放40年成功經(jīng)驗(yàn)，為開(kāi)創(chuàng)新時(shí)代醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，全面建成小康社會(huì)，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興而繼續(xù)努力奮斗。

（注：本文是作者在2018年10月28日紀(jì)念國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件實(shí)施20周年鎮(zhèn)江座談會(huì)上的講話。）