兩江試點(diǎn)和44號文件的歷史功績與現(xiàn)實(shí)意義

剛剛過去的2018年是我國改革開放40周年，也是我國全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革20周年。40年改革開放，使我們國家發(fā)生了翻天覆地的巨大變化。20年醫(yī)保改革，取得了杰出成就，全國人民的基本醫(yī)療需要得到有效保障，總體健康水平顯著提高，為全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略和全面建成小康社會奠定了制度性基礎(chǔ)、創(chuàng)造了保障性條件。

論及20年中國醫(yī)保改革的杰出成就，有兩個(gè)重大事項(xiàng)是必須銘記在心、不可忘懷的：一個(gè)是著名的“兩江試點(diǎn)”，一個(gè)是著名的44號文件（即1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國發(fā)〔1998〕44號）。二者又是具有內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)性的。前者為后者提供并檢驗(yàn)了改革思路和實(shí)踐依據(jù)，后者為我國全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革提供了具有頂層設(shè)計(jì)改革方略和“施工圖”性質(zhì)的遵循依據(jù)。很難想象，如果沒有這兩個(gè)重大事項(xiàng)，中國全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革能順利地走到今天并取得令世人矚目的杰出成就。

歷史是不斷疊加的過程，改革是不間斷的接力賽。當(dāng)我們注視當(dāng)下時(shí)，必須給予過往的時(shí)代以應(yīng)有的尊重。因?yàn)?，今天所擁有的一切，是時(shí)代巨變的結(jié)果，更是前一代人拼搏打下的基礎(chǔ)。歷史又是一部厚重的教科書，它既可教會我們正確把握現(xiàn)在，也可教會我們?nèi)绾伍_啟未來。這就是常言說的“鑒往而知來”。

站在新時(shí)代新的歷史起點(diǎn)上，如果能夠看得比前人更遠(yuǎn)一些的話，那是我們站在前人肩膀上的緣故。

作為致力中國醫(yī)保大業(yè)、誓將醫(yī)保改革進(jìn)行到底的醫(yī)保人，要不忘初心、牢記使命，砥礪前行，銘記兩江試點(diǎn)和44號文件的歷史功績與現(xiàn)實(shí)意義，則是其中應(yīng)有之義。

一、兩江試點(diǎn)為制定44號文件奠定了思想基礎(chǔ)、提供了實(shí)踐依據(jù)

先行試點(diǎn)，檢驗(yàn)思路，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把握規(guī)律，完善政策，面上推廣。這既是我們開展全局性工作的優(yōu)良傳統(tǒng)，是中國改革開放的基本方略，也是中國醫(yī)療保障制度改革的基本經(jīng)驗(yàn)。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以德國為發(fā)端，雖然有100多年的歷史，在我國卻是一個(gè)地地道道的新“物種”。當(dāng)時(shí)雖然看清實(shí)施40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度弊端凸顯、難以為繼，改革已是必然之勢。出路在改革，根本在制度。不改革就沒有出路。只有通過改革，建立一個(gè)與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)保制度是唯一正確的選項(xiàng)。但是，如何改革，路在何方，建構(gòu)一個(gè)什么樣的制度模式，等等。20多年前，總體上說，大家都不甚了了，甚至茫然不知。

“敢問路在何方？路在腳下”。國務(wù)院決定組織開展醫(yī)保改革試點(diǎn)。通過試點(diǎn)，探索中國醫(yī)保改革的具體路徑和辦法。這便是“兩江試點(diǎn)”的緣由和任務(wù)。

為什么選擇“兩江”，而不是別的地方？主要考量有四：一是江蘇的鎮(zhèn)江市和江西的九江市都是中等城市，作為試點(diǎn)較適宜、風(fēng)險(xiǎn)較小、較為穩(wěn)妥；二是有較好的代表性，鎮(zhèn)江市屬經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市，九江市則代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等水平的城市；三是兩個(gè)城市都已進(jìn)行了一些試驗(yàn)探索，有一定的改革工作基礎(chǔ)；四是兩個(gè)城市的領(lǐng)導(dǎo)班子都很得力，相關(guān)部門也有改革積極性。

經(jīng)過兩年（1994-1996年）的試點(diǎn)，雖然有很多酸甜苦辣，但還是取得了積極的進(jìn)展和豐碩的成果。正如鎮(zhèn)江的同志所說的：“感到有‘甜頭’，也有‘苦頭’，但最后感到還有‘奔頭’”。

為了在更大范圍內(nèi)進(jìn)一步檢驗(yàn)“兩江試點(diǎn)”取得的成果，國務(wù)院又決定擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，在全國40多個(gè)城市再進(jìn)一步進(jìn)行試點(diǎn)。又經(jīng)過兩年多（1996-1998年）“擴(kuò)大試點(diǎn)”，參加試點(diǎn)的各有關(guān)部門和單位，不但在醫(yī)保改革的必然性、重要性和緊迫性等方面達(dá)成共識，而且在改革的實(shí)施路徑、指導(dǎo)思想、基本原則、制度模式、基本政策等方面形成了基本一致的看法。為國務(wù)院進(jìn)行決策奠定了思想基礎(chǔ)，提供了實(shí)踐依據(jù)。

二、44號文件是中國醫(yī)療保障制度改革的開山之作和基本遵循

經(jīng)過4年多的試點(diǎn)（兩江試點(diǎn)2年，擴(kuò)大試點(diǎn)2年多），在有關(guān)醫(yī)保改革，特別是如何建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的一些根本性、關(guān)鍵性問題上，基本形成共識的基礎(chǔ)上，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)親自主持研究起草關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，即44號文件（據(jù)我的認(rèn)知所及，一個(gè)政策性文件經(jīng)過如此長的試點(diǎn)后才正式作出決定，是不多見的）。

44號文件的起草和形成過程，真正是領(lǐng)導(dǎo)與各有關(guān)部門負(fù)責(zé)人、各地方的負(fù)責(zé)人、專家學(xué)者、第一線的改革實(shí)踐者等相結(jié)合的過程。大家在一起如切如磋、如琢如磨，既求大同又存小異，真正是集中各方面的智慧，集思廣益，科學(xué)民主決策的過程。譬如什么是基本醫(yī)療？如何界定？怎么才能實(shí)現(xiàn)制度廣覆蓋？“統(tǒng)賬”如何“結(jié)合”？等等，一段時(shí)間各部門、各方面見仁見智、各說各話，莫衷一是，最后還是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)在集中各種意見觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，給出定義與答案，才定于一尊、一錘定音。真正是在民主和充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行集中的生動體現(xiàn)，也是科學(xué)決策的必然邏輯。

值得特別強(qiáng)調(diào)的是，為了制定好44號文件，擬定好醫(yī)保改革的大政方針，總書記親自主持中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組會議、中央政治局常委會和中央政治局會議，先后4次聽取匯報(bào)?？偫韼状沃鞒终匍_總理辦公會，進(jìn)行反復(fù)研究討論。足見黨中央、國務(wù)院對此項(xiàng)決策是非同尋常的重視與審慎。

44號文件之所以被稱為中國醫(yī)療保障制度改革的“開山之作”和基本遵循，不僅因?yàn)橹皣覍用嫔形闯雠_過有關(guān)醫(yī)保改革的決定性文件，而且因?yàn)檫@個(gè)決定性文件，既明確了中國醫(yī)療保障制度改革的階段性目標(biāo)任務(wù)、指導(dǎo)思想、基本原則、大政方針和制度框架，又規(guī)定了“決定”的適用范圍、基金籌集方式（國家、企業(yè)、個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及占比）和管理原則、統(tǒng)賬比例、基金支付的方式（兩線一段），同時(shí)對建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和商業(yè)健康保險(xiǎn)等也都作了相應(yīng)的規(guī)定。從茲標(biāo)志著實(shí)施了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的終結(jié)；標(biāo)志著中國醫(yī)保改革從試點(diǎn)走向全面展開；標(biāo)志著我國從單位醫(yī)療保障開始向社會醫(yī)療保障轉(zhuǎn)變的歷史性變革。

44號文件有四個(gè)顯著的特征：一是社會醫(yī)療保險(xiǎn)一般規(guī)律和基本原則與中國國情的有機(jī)結(jié)合（既遵循、借鑒，又不生搬硬套，立足國情，從實(shí)際出發(fā)，走自己的路）；二是理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合（堅(jiān)持實(shí)踐第一，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)真理、把握規(guī)律）；三是頂層設(shè)計(jì)與基層創(chuàng)新的有機(jī)結(jié)合（在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，使頂層設(shè)計(jì)更接地氣、更富有生命力，而不是耐看不耐用的“空中樓閣”）；四是定性與定量有機(jī)結(jié)合（既有指導(dǎo)思想、基本原則、推進(jìn)方式等定性要求，又有基金籌集、待遇保障等方面的量的規(guī)定。譬如第一代醫(yī)保人耳熟能詳?shù)摹?231446”，這在其他類似文件中是不多見的）。

44號文件是中國醫(yī)保改革歷史上第一個(gè)真正適用管用的“頂層設(shè)計(jì)”，是全面推進(jìn)醫(yī)保改革的行動指南和“施工圖”。它不但成為中國醫(yī)保改革的基本遵循，在指導(dǎo)全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面發(fā)揮了不可或缺、不可替代的重大作用，也為后來建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度提供諸多啟迪與借鑒。特別是它確立的醫(yī)保改革的目標(biāo)任務(wù)、指導(dǎo)思想、基本原則、大政方針、制度框架等，經(jīng)過20年時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)，證明其基本面都是正確的、可行的。至今閃爍著中國智慧、中國辦法的光芒，映照著全面建設(shè)中國醫(yī)療保障體系的新征程。

44號文件也是一部中國醫(yī)保改革者的啟蒙教材。20年前，中國絕大多數(shù)人對如何進(jìn)行醫(yī)保改革知之甚少，有的甚至茫然不知。雖有滿腔改革熱情，卻不知從何著手。醫(yī)保人才匱乏是當(dāng)年醫(yī)保改革最大的制約因素。人才不能靠“外援”，只能立足于自己培養(yǎng)。44號文件出臺后，經(jīng)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同意，先后舉辦了兩期全國省市主管醫(yī)保改革的負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)班。在此基礎(chǔ)上，從上到下，層層舉辦醫(yī)保改革培訓(xùn)班。主要的培訓(xùn)教材和培訓(xùn)內(nèi)容，就是解讀、理解、貫徹44號文件。邊培訓(xùn)、邊實(shí)踐?？梢院翢o夸張地說，中國第一代醫(yī)保人就是以44號文件為啟蒙教材進(jìn)行培訓(xùn)，又在44號文件的指導(dǎo)下，在改革實(shí)踐中歷練成長起來的。正因?yàn)橛羞@樣一支醫(yī)保改革的人才隊(duì)伍，才使中國醫(yī)保改革風(fēng)雨兼程走到了今天。實(shí)事求是地說，20多年醫(yī)保改革的進(jìn)程中，鮮有別的什么文件堪與44號文件比肩，具有如此重大的歷史功績。

44號文件是改革的產(chǎn)物，如同一切新生事物一樣，由于歷史條件和認(rèn)知的局限，不可避免地也存在某些不足和缺陷。凡益之道，與時(shí)偕行。隨著改革的深化和認(rèn)識的提高，完全可以也應(yīng)該用最新的改革經(jīng)驗(yàn)和理論成果加以補(bǔ)充和完善。但是，瑕不掩瑜。不能因?yàn)椤昂笕烁斆鳌?，就無端挑剔、苛求前人，更不能容忍以歷史虛無主義的態(tài)度對在中國醫(yī)保改革20年中發(fā)揮了深遠(yuǎn)影響、具有重大歷史功績的經(jīng)典文獻(xiàn)有任何的輕視和鄙薄。

三、銘記兩江試點(diǎn)和44號文件的歷史功績和現(xiàn)實(shí)意義，一以貫之地將中國醫(yī)療保障制度改革進(jìn)行到底

古人說：“不知有漢，何論魏晉”。俗話說“吃水不忘挖井人”“第一個(gè)吃螃蟹的人是最值得尊崇的”。兩江試點(diǎn)和44號文件在中國醫(yī)保改革發(fā)展中發(fā)揮了不可替代的重大作用，其篳路藍(lán)縷、開啟山林、夯基壘臺、立柱架梁的歷史功績彪炳史冊。如果沒有兩江試點(diǎn)，如果沒有兩江試點(diǎn)人“敢為天下先、甘當(dāng)鋪路石”（鎮(zhèn)江同志當(dāng)年的話）的改革勇氣和家國情懷，如果沒有他們面對實(shí)際、腳踏實(shí)地“摸著石頭過河”的艱苦探索和扎實(shí)工作，就不可能誕生著名的44號文件；如果沒有兩江試點(diǎn)和44號文件，中國醫(yī)保改革就不可能風(fēng)雨兼程、高歌猛進(jìn)、走到今天，遑論取得“舉世無雙的杰出成就”（ISSA獨(dú)立評審團(tuán)語）。故此，稱中國醫(yī)保改革肇始于“兩江”，中國醫(yī)保改革的全面推進(jìn)得益于“兩江試點(diǎn)”和44號文件，并不為過。

兩江試點(diǎn)和44號文件的現(xiàn)實(shí)意義，主要體現(xiàn)在，為如何進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革、如何探索在有13億人口的東方大國建立全民醫(yī)保制度的路徑和辦法，提供了如何認(rèn)識問題、解決問題，如何從實(shí)際出發(fā)，將頂層設(shè)計(jì)與基層創(chuàng)新有機(jī)地結(jié)合起來，進(jìn)行科學(xué)決策，如何通過試點(diǎn)檢驗(yàn)思路、統(tǒng)一認(rèn)識、發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、把握規(guī)律、完善政策和體制機(jī)制，等等，都給了我們諸多深刻的啟示和助益，堅(jiān)定了我們將中國醫(yī)保改革進(jìn)行到底、全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的決心和信心。

一是，必須堅(jiān)持敢闖敢試、勇于擔(dān)當(dāng)、樂于奉獻(xiàn)的改革精神。人是要有一點(diǎn)精神的，精神是無堅(jiān)不摧的。習(xí)近平同志在2018年全國人民代表大會閉幕時(shí)的講話中，全面概括了中華民族的偉大精神，其中包括高度評價(jià)了改革精神、奮斗精神等。改革就是革故鼎新、攻堅(jiān)克難，沒有敢闖敢試、勇于擔(dān)當(dāng)、樂于奉獻(xiàn)，“成功不必在我，多積尺寸之功”的精神是邁不開改革步伐的。當(dāng)年鎮(zhèn)江的同志們秉持“敢為天下先，甘當(dāng)鋪路石”，體現(xiàn)的正是這種改革精神和家國情懷。正因?yàn)橛羞@種精神和情懷，他們才敢于先試先行，走別人沒有走過的路。他們正是憑著這種改革精神，嘗試了破解“世界難題”的許多有效的中國辦法。實(shí)踐證明，只要精神不滑坡，辦法總比困難多?，F(xiàn)在，全民醫(yī)保制度雖然建立起來了，但發(fā)展不平衡、不充分的矛盾依然突出；全面建成中國醫(yī)療保障體系，面臨的難題并不比當(dāng)年少，仍然需要保持當(dāng)年改革的那種精神和闖勁。這是“兩江試點(diǎn)”最可寶貴的精神財(cái)富和改革法寶，應(yīng)當(dāng)銘記在心，須臾不可忘，絲毫不可棄。

二是，必須堅(jiān)持實(shí)踐第一，在實(shí)踐中探索，在探索中創(chuàng)新。兩江試點(diǎn)、44號文件的基本立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)是實(shí)際和實(shí)踐，即不是從理論出發(fā)，不是從理想模式出發(fā)，而是從實(shí)際出發(fā)，依靠實(shí)踐、尊重實(shí)踐。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在國際上雖然有100多年的發(fā)展史，但至今沒有（也不可能）可以照搬照套的現(xiàn)成模式和“標(biāo)準(zhǔn)答案”。尤其是在中國這樣一個(gè)大國進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，更不可能跟在別人后頭亦步亦趨，只能立足國情，從實(shí)際出發(fā)，在實(shí)踐中探索改革之路，創(chuàng)建具有中國特色的醫(yī)療保障制度。兩江試點(diǎn)就為我們擔(dān)當(dāng)了改革的開路先鋒，為全國推進(jìn)全面醫(yī)保改革發(fā)揮了先導(dǎo)和示范作用。新時(shí)代賦予醫(yī)保改革的任務(wù)更宏闊更艱巨，改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性要求更高，更有必要堅(jiān)持實(shí)踐第一、試點(diǎn)先行的傳統(tǒng)和方略，通過試點(diǎn)檢驗(yàn)政策、發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、把握規(guī)律、完善體制機(jī)制，這一條任何時(shí)候都不會過時(shí)，必須永遠(yuǎn)堅(jiān)持。

三是，必須堅(jiān)持改革決策的四個(gè)“有機(jī)結(jié)合”。44號文件的顯著特征就是，如前所述的四個(gè)“有機(jī)結(jié)合”。這些“結(jié)合”都是建立在大量的、充分的、翔實(shí)的調(diào)查研究結(jié)果基礎(chǔ)之上的。正如毛主席所形容的“十月懷胎與一朝分娩”的關(guān)系。而陳云同志說得更透徹、更具體：要用百分之九十五以上的時(shí)間做調(diào)查研究，用不到百分之五的時(shí)間研究決定政策。這應(yīng)該成為提高改革決策科學(xué)化民主化水平的“基本功”。恰如先圣之言：“積力之所舉，則無不勝也；眾智之所為，則無不成也”。只有這樣，才能有效遏制“權(quán)力的傲慢”，才能防止主觀盲目性，減少和避免決策失誤造成的損失。

四是，必須堅(jiān)持統(tǒng)一性和靈活性的辯證統(tǒng)一，充分發(fā)揮中央和地方兩個(gè)積極性。從兩江試點(diǎn)，到44號文件，再到20年醫(yī)保改革的全過程，都體現(xiàn)了這樣一個(gè)特點(diǎn)，這既是我們國家大、情況復(fù)雜、發(fā)展不平衡、不充分的國情使然，也是實(shí)事求是、求真務(wù)實(shí)的思想路線和核心價(jià)值理念在醫(yī)保改革中的貫徹和體現(xiàn)。實(shí)踐證明，只有這樣，復(fù)雜多元的醫(yī)保改革才能順利推進(jìn)，醫(yī)保制度建設(shè)、改革舉措才會“接地氣”，才會落地生根，煥發(fā)出旺盛的生機(jī)與活力。這就是坊間說的不求“高大上”，只求“用得上”。

五是，必須堅(jiān)持“四個(gè)自信”，將中國醫(yī)保改革進(jìn)行到底。兩江試點(diǎn)、44號文件乃至20年醫(yī)保改革，如果一句話概括，中國醫(yī)保改革是解決人民醫(yī)療保障、提高全民健康水平的關(guān)鍵一招。也就是依靠中國自己的智慧、力量和辦法，走自己的路。用中國的理論總結(jié)中國的經(jīng)驗(yàn)，用中國的話語回答中國的問題，用中國的“鑰匙”開中國“鎖”。只有這樣，對待中國醫(yī)保改革的歷史和未來，才有理論自信、制度自信、道路自信和文化自信，才能“浪打船頭道不移”，“亂云飛渡仍從容”。“行百里者半九十”。“士不可以不弘毅，任重而道遠(yuǎn)”。無論前路多么崎嶇、漫長，也要以逢山開路、遇水架橋的決心和勇氣，將中國醫(yī)保改革進(jìn)行到底。別無他途，停滯和倒退是沒有出路的。

一個(gè)時(shí)代有一個(gè)時(shí)代的問題，一代人有一代人的使命。穿越歲月滄桑，道路在腳下延伸。新時(shí)代醫(yī)保改革新征程的集結(jié)號已經(jīng)吹響，航向已經(jīng)開通，砥礪前行正當(dāng)時(shí)。若問將醫(yī)保改革進(jìn)行到底的“底”是什么？“底”在哪里？其必曰：“底”就是全面建成中國特色的醫(yī)療保障體系；“底”就在進(jìn)一步增強(qiáng)人民的獲得感、安全感和幸福感，滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉的需要里。這就是醫(yī)保人的初心和使命，所有有志于中國醫(yī)保改革事業(yè)的醫(yī)保人都應(yīng)該有這樣的決心和信心！