職工醫(yī)保制度的前世、今生和未來
——新中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)史話之四

前世

我國(guó)現(xiàn)今職工醫(yī)療保障制度的前身是勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療。

1951年2月頒行的《勞保條例》中規(guī)定了職工在疾病、非因工負(fù)傷和殘廢情形下的保障政策，被稱為“勞保醫(yī)療”，主要待遇有4項(xiàng)：一是診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和普通藥費(fèi)由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但貴重藥費(fèi)、住院的膳食費(fèi)及就醫(yī)路費(fèi)由職工本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)下酌予補(bǔ)助；二是職工治療停工期間，6個(gè)月以內(nèi)發(fā)給本人工資60%—100%的病傷假期工資，6個(gè)月以上發(fā)給40%—60%，俗稱“吃勞?！?；三是職工確定殘廢后發(fā)給一定標(biāo)準(zhǔn)的救濟(jì)費(fèi)；四是職工供養(yǎng)的直系親屬患病的合規(guī)費(fèi)用，由單位負(fù)擔(dān)一半，俗稱“家屬半費(fèi)醫(yī)療”。

一年半后建立了公費(fèi)醫(yī)療制度，始稱“公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防政策”，1952年8月起在全國(guó)國(guó)家工作人員范圍施行，資金由各級(jí)政府列入財(cái)政預(yù)算，由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)掌握使用；次月，政務(wù)院頒布規(guī)定，確定了政府工作人員患病期間的收入保障標(biāo)準(zhǔn)。1955年全面改行工資制后，國(guó)務(wù)院修改該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：病假在1個(gè)月以內(nèi)的工資照發(fā)，超過1個(gè)月至6個(gè)月以內(nèi)的發(fā)給本人工資的70%—100%；超過6個(gè)月的發(fā)給本人工資的50%—80%，標(biāo)準(zhǔn)略高于“吃勞?！薄Ｍ瑫r(shí)把原包干制工作人員執(zhí)行的子女參加統(tǒng)籌醫(yī)療的待遇調(diào)整為兩種辦法二選一：自愿繳費(fèi)、本機(jī)關(guān)實(shí)行統(tǒng)籌或者由工作人員自理，對(duì)確實(shí)有困難者從機(jī)關(guān)福利費(fèi)內(nèi)補(bǔ)助。

兩項(xiàng)制度的歷史價(jià)值在于：其一，在中國(guó)首度建立起覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員和企業(yè)（當(dāng)時(shí)主要是國(guó)營(yíng)企業(yè)）職工的基本醫(yī)療保障制度，一舉改變了舊中國(guó)勞動(dòng)大眾貧病交加的困境，對(duì)鞏固新生政權(quán)、激發(fā)建設(shè)新中國(guó)的積極性起到了重要作用；二是兩項(xiàng)制度都涵蓋了醫(yī)療費(fèi)用、病假及傷殘待遇、醫(yī)療服務(wù)渠道甚至家屬患病資助，搭建起比較完整的政策架構(gòu)，為后來的制度發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；三是在勞保醫(yī)療中，雖然企業(yè)承擔(dān)主要經(jīng)濟(jì)責(zé)任，但通過勞保基金的補(bǔ)助已初現(xiàn)社會(huì)統(tǒng)籌的樣貌，成為30多年后改革職工醫(yī)保制度的重要參照。

兩項(xiàng)制度后來的發(fā)展演變，有三件事不可不提：

第一件是1958年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于工人、職員退休處理的暫行規(guī)定》，明確“退休人員本人可以享受與他所居住的地方國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員相同的公費(fèi)醫(yī)療待遇”。這件事的特別之處：一是首次把退休人員納入職工基本醫(yī)療保障范圍，比此前只覆蓋在職人員是一大擴(kuò)展；二是首次在同一個(gè)法規(guī)中對(duì)分別執(zhí)行勞保、公費(fèi)醫(yī)療的各類單位的一項(xiàng)醫(yī)療保障政策作出統(tǒng)一安排，盡管醫(yī)藥費(fèi)仍“按照企業(yè)、機(jī)關(guān)現(xiàn)行的辦法報(bào)銷”，但顯示出統(tǒng)合兩項(xiàng)制度的取向。

第二件是衛(wèi)生部和財(cái)政部、勞動(dòng)部和全國(guó)總工會(huì)分別于1965年、1966年發(fā)布的改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的文件，共同作出的政策調(diào)整是增加了個(gè)人自付部分，如開始對(duì)個(gè)人就醫(yī)收取掛號(hào)費(fèi)，規(guī)定營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品由本人自購(gòu)，因工負(fù)傷住院期間的膳食費(fèi)也從全部由單位負(fù)擔(dān)改為本人負(fù)擔(dān)三分之一。這些措施都旨在節(jié)約財(cái)政和勞保統(tǒng)籌資金，防止浪費(fèi)。后來的發(fā)展進(jìn)程證明，有效利用資源、既保障又節(jié)約始終是醫(yī)保制度面對(duì)的嚴(yán)肅課題。

第三件事就更重大了——“文革”中勞動(dòng)保險(xiǎn)制度遭到嚴(yán)重破壞，勞保醫(yī)療的費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制喪失，蛻變?yōu)槠髽I(yè)“自?！甭毠ぜ膊〈龊歪t(yī)療費(fèi)支出風(fēng)險(xiǎn)的“雇主責(zé)任制”。這一變局是后來醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)在單位間苦樂不均、浪費(fèi)與“打白條”現(xiàn)象并存且愈益惡化的重要原因。

今生

現(xiàn)今職工醫(yī)療保障制度的誕生和成長(zhǎng)經(jīng)歷了30余年過程。

改革開放后的20世紀(jì)80年代，首先在企業(yè)范圍開始探索重建醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)制。1992年9月勞動(dòng)部印發(fā)《關(guān)于試行職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的意見的通知》，是這一探索的總結(jié)和推廣。

1994年國(guó)務(wù)院直接組織的改革職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“兩江試點(diǎn)”，標(biāo)志著新階段的開啟。超越具體政策層面，從歷史的角度觀察，“兩江試點(diǎn)”有兩大開創(chuàng)意義：一是首次對(duì)各類用人單位及其勞動(dòng)者統(tǒng)一規(guī)劃基本醫(yī)保制度，突破了勞保、公費(fèi)醫(yī)療分別建制的局限，力求社會(huì)政策的公平性；二是不僅在外部機(jī)制上導(dǎo)向社會(huì)統(tǒng)籌（這是原來公費(fèi)醫(yī)療尤其欠缺的），而且在內(nèi)部機(jī)制上探索設(shè)立醫(yī)保個(gè)人賬戶，形成統(tǒng)賬結(jié)合的制度架構(gòu)。

經(jīng)過幾年試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)，特別是經(jīng)過圍繞統(tǒng)賬結(jié)合模式（“通道式”還是“板塊式”）的深入討論，1998年12月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，即著名的44號(hào)文件，明確規(guī)定了制度覆蓋范圍、籌資渠道、統(tǒng)籌層次、基金結(jié)構(gòu)、支付政策、管理規(guī)則、服務(wù)資源以及特定群體待遇和補(bǔ)充保險(xiǎn)等成套政策。新建的職工醫(yī)保制度是系統(tǒng)總結(jié)、提煉多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的成果，既有對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療的傳承，更是根本性的變革，施行20年來，覆蓋面迅速擴(kuò)大，政策逐步完善，運(yùn)行漸趨成熟，成為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下保障職工基本醫(yī)療需求的重要制度安排。

對(duì)比勞保、公費(fèi)醫(yī)療，職工醫(yī)保制度有三大變化和發(fā)展：

一是體制變革。就在44號(hào)文件發(fā)布當(dāng)年，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，把勞動(dòng)部、衛(wèi)生部和體改委分別承擔(dān)的醫(yī)保管理和改革協(xié)調(diào)職能整合到新組建的勞動(dòng)和社會(huì)保障部，勞保、公費(fèi)醫(yī)療分別管理的體制在實(shí)行40多年后，終成統(tǒng)一格局。2018年體制再度變革，新組建國(guó)家醫(yī)保局，統(tǒng)管職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和藥品招采，這在很大程度上也得益于20年前奠定的基礎(chǔ)。

二是資源配置方式變化。職工醫(yī)保將勞保、公費(fèi)醫(yī)療按計(jì)劃配置醫(yī)保資金和醫(yī)療服務(wù)資源的方式改革為社會(huì)化方式，如通過基金統(tǒng)籌來均衡單位間負(fù)擔(dān)，用定點(diǎn)協(xié)議管理方式選擇醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)來替代“合同醫(yī)院”辦法等。這一變革使醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、藥品流通體制的關(guān)聯(lián)更加緊密，由此出現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的綜合布局，直至深化醫(yī)改中統(tǒng)籌部署五項(xiàng)改革；醫(yī)保領(lǐng)域推行三個(gè)目錄、兩個(gè)協(xié)議管理以及支付方式改革，正是綜合改革的必然之舉。

三是制度“厚度”增加。在職工基本醫(yī)保制度內(nèi)部，分設(shè)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，在統(tǒng)籌基金使用上規(guī)定有起付線、支付比例、封頂線，從而明晰了基金和個(gè)人的責(zé)任邊界；在基本制度之外則有四大建樹——同步建立補(bǔ)充醫(yī)保和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；2005年試點(diǎn)建立城市醫(yī)療救助制度；2007年試點(diǎn)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保；2013年又建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，在構(gòu)建全民醫(yī)保體系的同時(shí)，也使原來的“家屬半費(fèi)醫(yī)療”政策有了替代出路。這些都是原來勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度難以企及的。

未來

走進(jìn)新時(shí)代，站在新起點(diǎn)，實(shí)行新體制，職工醫(yī)保前景可期，當(dāng)然也將面對(duì)許多新矛盾、新挑戰(zhàn)，當(dāng)前有幾個(gè)前沿性問題：

醫(yī)保支付方式。這在世界各國(guó)都是尖端難題。我國(guó)改革醫(yī)保支付方式起點(diǎn)低、基礎(chǔ)薄是客觀現(xiàn)實(shí)，首先要統(tǒng)一3個(gè)基本認(rèn)知——相對(duì)于醫(yī)藥服務(wù)的無限需求，醫(yī)保資金永遠(yuǎn)是有限的；因而醫(yī)保資金使用原則只能是量入為出；所以醫(yī)保管理與醫(yī)藥服務(wù)在資源（特別是資金）配置上必定是矛盾對(duì)立的雙方。在揭示這一本質(zhì)規(guī)律的基礎(chǔ)上，才可能有各方達(dá)成一致的技術(shù)設(shè)計(jì)——在總額控制下的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、DRGs以及復(fù)合方式等；與此相關(guān)的監(jiān)管措施也才能取得抑制一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重趨利的傾向、消解醫(yī)藥價(jià)格不斷推高現(xiàn)象的實(shí)效。改革醫(yī)保支付方式是整個(gè)醫(yī)保體系的共同任務(wù)，但職工醫(yī)保因其人均占有資源多、消費(fèi)密度大等特點(diǎn)，理當(dāng)作為改革的重點(diǎn)。

個(gè)人賬戶問題。當(dāng)初設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶的目的，一是激發(fā)職工積極參保動(dòng)機(jī)，二是對(duì)個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)加以約束，三是引導(dǎo)個(gè)人縱向調(diào)節(jié)——少病的青壯年時(shí)積累以應(yīng)多病的老年階段之需?；仡^看：目的之一已實(shí)現(xiàn)，如今3.17億人參保規(guī)模是1998年的17倍；目的之二有三個(gè)目錄、三條線等政策支撐，必要性似已淡化；目的之三則并未在實(shí)踐中顯示出明顯功效，反而出現(xiàn)個(gè)人賬戶積存過多、管理乏善、資金利用效率不高的弊端。因此有必要反思，調(diào)整政策架構(gòu)，比如弱化個(gè)人賬戶積累功能，更多轉(zhuǎn)向門診統(tǒng)籌互濟(jì)、家庭互助以及適當(dāng)?shù)慕】荡龠M(jìn)等。

疾病津貼。這是國(guó)際社會(huì)保障界公認(rèn)的九大保障項(xiàng)目之一，我國(guó)原來將其包含在職工醫(yī)保制度之內(nèi)。在制度改革中，工傷、生育保險(xiǎn)單立出來，并都規(guī)定有相應(yīng)停工期間的收入保障待遇；唯獨(dú)醫(yī)?！皵R置”了這一問題，實(shí)際上仍執(zhí)行勞保、公費(fèi)醫(yī)療的原有政策。現(xiàn)在是時(shí)候動(dòng)手彌補(bǔ)這個(gè)缺失了。可以設(shè)計(jì)基金統(tǒng)籌模式，也可以選擇雇主責(zé)任制，但無論如何，都應(yīng)制定全國(guó)各類用人單位的統(tǒng)一政策規(guī)范。

勞保、公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行了30多年，職工醫(yī)保從試點(diǎn)到定型也已逾30年。撫今追昔，滄桑巨變，但60余年開創(chuàng)、改革、完善過程中沉淀的豐富經(jīng)驗(yàn)，在反復(fù)實(shí)踐中淬煉出的改革原則、系統(tǒng)性政策、技術(shù)措施以及思想和工作方法，是新時(shí)代深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革乃至完善全民醫(yī)保體系的寶貴財(cái)富之一?！?/p>