新中國初期公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)研究
——基于反浪費(fèi)的視角

吳文俊

（1.蘇州大學(xué)社會學(xué)院，江蘇 蘇州 215123； 2.南京師范大學(xué)泰州學(xué)院法學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

新中國初期公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)研究
——基于反浪費(fèi)的視角

吳文俊1,2

（1.蘇州大學(xué)社會學(xué)院，江蘇 蘇州 215123； 2.南京師范大學(xué)泰州學(xué)院法學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

新中國公費(fèi)醫(yī)療制度1952年第一次以法規(guī)的形式正式確立。1956年，制度建設(shè)中的奠基工作基本完成，形成了一套較完整的公費(fèi)醫(yī)療制度。新中國初期公費(fèi)醫(yī)療的施行，對增進(jìn)國家機(jī)關(guān)工作人員的健康，保證了社會主義建設(shè)事業(yè)的勝利進(jìn)展，均起到了積極作用。但是，公費(fèi)醫(yī)療中浪費(fèi)超支現(xiàn)象也隨即出現(xiàn)，并漸變?yōu)橐环N普遍性的嚴(yán)重問題。嚴(yán)重的浪費(fèi)超支引起黨和政府的高度重視和社會輿論的集中關(guān)注，1957年開始，在“勤儉建國”方針的指引下，以改進(jìn)制度為主要應(yīng)對思路的“反浪費(fèi)”工作在公費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域深入展開。該項工作一直持續(xù)至1965年，改進(jìn)符合當(dāng)時實際，其間取得過一些效果，但終因情況過于復(fù)雜，未能完全收到預(yù)期成效。

公費(fèi)醫(yī)療；醫(yī)療制度；醫(yī)療保障；醫(yī)療管理

新中國的公費(fèi)醫(yī)療制度是一項為國家工作人員提供免費(fèi)或基本免費(fèi)的醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的社會保障制度[1]。公費(fèi)醫(yī)療制度作為新中國初期創(chuàng)建的三大醫(yī)療保障制度之一，曾發(fā)揮過重要的積極作用。從1952-1965年，公費(fèi)醫(yī)療制度經(jīng)歷了創(chuàng)建、運(yùn)行和調(diào)整的過程。那么，新中國初期公費(fèi)醫(yī)療是通過哪些立法成就了制度創(chuàng)建？為什么1956年制度運(yùn)行中會普遍出現(xiàn)嚴(yán)重的浪費(fèi)超支現(xiàn)象？面對浪費(fèi)超支問題黨和政府的態(tài)度與社會民眾的反應(yīng)又是如何？從1957年深入展開并一直持續(xù)至1965年的公費(fèi)醫(yī)療制度改進(jìn)調(diào)整，是否主要應(yīng)對嚴(yán)重的浪費(fèi)超支問題？文章擬在梳理當(dāng)時相關(guān)政報公告等文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，對于這些問題作出探究，希用“反浪費(fèi)”的新視角解讀新中國初期公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)歷程，以期能為當(dāng)下我國醫(yī)療保障制度建設(shè)提供可鑒之經(jīng)驗。

一、制度創(chuàng)建：1952-1956年公費(fèi)醫(yī)療立法成就

公費(fèi)醫(yī)療制度起源可追溯到第一次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時期的根據(jù)地，1927年頒布的《中央革命軍事委員會訓(xùn)令》規(guī)定，對蘇區(qū)醫(yī)院實行定額包干，對軍人實行免費(fèi)醫(yī)療。1949年新中國成立后，由于各種條件的限制，僅僅在部分地區(qū)、人員中及某些疾病范圍內(nèi)重點(diǎn)實行；1951年在陜北老根據(jù)地及某些少數(shù)民族地區(qū)試行了公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制。1952年新中國經(jīng)濟(jì)恢復(fù)工作取得了重大的成就，普遍實行公費(fèi)醫(yī)療所需的醫(yī)療條件和經(jīng)濟(jì)條件基本具備。1952年6月27日中央人民政府政務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》 （以下簡稱《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》），《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》的頒布標(biāo)志著新中國公費(fèi)醫(yī)療制度第一次以法規(guī)的形式正式確立[2]。

《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》共六項條款，只對公費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行了概括性規(guī)定。為了使公費(fèi)醫(yī)療制度在實施中更具操作性，中央衛(wèi)生部制定并經(jīng)政務(wù)院批準(zhǔn)于1952年8月30日頒布施行了《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法》。該實施辦法對《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了明確和細(xì)化，主要涉及以下幾方面的內(nèi)容：

第一，適用范圍?！秶夜ぷ魅藛T公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法》明確了享受公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防待遇人員的范圍：①全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體在編制的人員；②全國各級文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)事業(yè)單位工作人員；③經(jīng)中央人民政務(wù)院核定之各工作隊人員；④受長期撫恤的在鄉(xiāng)革命殘疾軍人和住榮軍院、校的革命殘疾軍人。①、②、③各項人員包括調(diào)動或編余而尚未分配或尚待分配工作之人員。

第二，管理體制。根據(jù)實施管理的需要，《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法》對公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置、架構(gòu)、權(quán)職以及管理原則、方式等相關(guān)事項進(jìn)行了細(xì)化：各級人民政府均須組織公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施管理委員會，但是“專署以下”的不需要設(shè)置管理委員會。各級公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施管理委員會委員主要由各級人民政府衛(wèi)生、人事、勞動、財政、教育、建筑等部門各指派負(fù)責(zé)人員一人組成；以衛(wèi)生部門的代表為主任委員，人事及財政部門的代表為副主任委員。無論大、中、小城市，對公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防事宜均采用區(qū)域負(fù)責(zé)制，具體組織工作由各地衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)辦理。各地衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防處（科），對當(dāng)?shù)貞?yīng)享受公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防待遇人員發(fā)給公費(fèi)醫(yī)療診療證，憑證至指定醫(yī)院或門診部診療。

第三，經(jīng)費(fèi)收支。公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防費(fèi)用的來源，《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法》對此明確，各級人民政府應(yīng)將公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防經(jīng)費(fèi)列入財政預(yù)算，由各級衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)掌握使用，同時要求該款項應(yīng)專款專用且不得平均分發(fā)。公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防費(fèi)用的支出，“國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位用于工作人員的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，在國家預(yù)算撥付的，由衛(wèi)生部門管理的‘公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)’項下列支[3]?！薄伴T診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)，門診或住院中經(jīng)醫(yī)師處方的藥費(fèi)，均由醫(yī)藥費(fèi)撥付；但住院的膳費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)由病者本人負(fù)擔(dān)，如實有困難，得由機(jī)關(guān)給予補(bǔ)助，在行政經(jīng)費(fèi)內(nèi)報銷?！睂τ诠M(fèi)醫(yī)療預(yù)防醫(yī)藥費(fèi)的比例分配，《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法》明確：30%供門診醫(yī)藥器材、健康檢查之用；70%作為住院醫(yī)療之醫(yī)藥器材及修理器材之用。

隨著1952年《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》和《國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法》頒行，公費(fèi)醫(yī)療的中央立法工作繼續(xù)有序推進(jìn)，1952年至1956年間制定和頒布了一系列法規(guī)及規(guī)范性文件：1952年9月政務(wù)院《關(guān)于各級人民政府工作人員在患病期間待遇暫行辦法》；1952年11月稅務(wù)總局《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療所立醫(yī)療費(fèi)收據(jù)貼花問題的復(fù)函》；1953年1月衛(wèi)生部《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項規(guī)定》；1955年9月財政部、衛(wèi)生部和國務(wù)院人事局《關(guān)于國家機(jī)關(guān)工作人員子女醫(yī)療問題》；1956年1月衛(wèi)生部《關(guān)于辦理各國在華專家公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防幾項規(guī)定》；1956年6月國務(wù)院《國務(wù)院關(guān)于同意國家機(jī)關(guān)工作人員退休后仍享受公費(fèi)醫(yī)療待遇給衛(wèi)生部的批復(fù)》；1956年11月衛(wèi)生部《關(guān)于對享受公費(fèi)醫(yī)療的縣鄉(xiāng)小學(xué)教師應(yīng)與當(dāng)?shù)叵硎芄M(fèi)醫(yī)療待遇的干部同等對待的通知》。

依據(jù)中央層面頒行的公費(fèi)醫(yī)療各項制度，大行政區(qū)與?。ㄊ?、行署）從1952年7月開始，結(jié)合本地情況積極地開展公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)。

新中國剛成立時期，中央人民政府與省政府之間存在一級政權(quán)機(jī)構(gòu)即大行政區(qū)。在大行政區(qū)中，西北軍政委員會對公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)做出了快速反應(yīng)。1952年7月14日，西北衛(wèi)生部召集西北區(qū)級機(jī)關(guān)、黨派、團(tuán)體與直屬醫(yī)療衛(wèi)生部門的負(fù)責(zé)人60余人舉行會議，會議通過了《西北區(qū)級公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法草案》。決定由7月20日開始在西北區(qū)一級機(jī)關(guān)實施公費(fèi)門診，住院病人除少數(shù)重病急癥外，由10月份開始。

一些省份在公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)方面進(jìn)行了積極嘗試和努力，如江西省和山西省。江西省人民政府遵照政務(wù)院的《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》和中南軍政委員會衛(wèi)生部兩次指示，于1952年7月30日省府第131次行政會議通過了《江西省人民政府公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施暫行辦法》。該辦法對江西省公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施管理委員會的人員構(gòu)成、工作任務(wù)、實施范圍、醫(yī)療預(yù)防組織與分工、醫(yī)療制度等作出了具體規(guī)定。1953年6月25日，江西省人民政府針對公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防工作中存在的一些缺點(diǎn)，做出了《江西省人民政府關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防工作的決定》。1955年江西省為了解決全省國家機(jī)關(guān)工作人員改為工資制后其家屬、子女疾病醫(yī)療的問題，制定了《江西省各級國家機(jī)關(guān)工作人員家屬、子女實行統(tǒng)籌醫(yī)療試行辦法》，該試行辦法1955年10月1日起實行（試行期為6個月）。基于各地試行辦理國家工作人員家屬子女統(tǒng)籌醫(yī)療的經(jīng)驗，江西省衛(wèi)生廳于1956年5月23日頒行了《江西省各級國家機(jī)關(guān)工作人員家屬、子女統(tǒng)籌醫(yī)療暫行辦法》。

山西省從1952年7月起，對全省國家工作人員施行了公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防，并制定和頒發(fā)了本省的《公費(fèi)醫(yī)療具體實施注意事項》及各項有關(guān)補(bǔ)充規(guī)定。針對公費(fèi)醫(yī)療中中醫(yī)藥報銷問題，山西省衛(wèi)生廳于1954年12月8日發(fā)布《為糾正關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療中限制對中醫(yī)藥報銷的通知》。1955年11月1日，山西省衛(wèi)生廳制定了《山西省公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法（草案）》，該辦法除“附則”部分外，從七個方面對公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施進(jìn)行了較為完備的制度設(shè)計。

經(jīng)過中央和地方各級的共同努力，到1956年，新中國初期公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)中的奠基工作基本完成，形成了一套較完整的制度。這為全國各級國家工作人員實現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防待遇享有，提供了制度保障。

二、制度運(yùn)行：1952-1956年公費(fèi)醫(yī)療實施成績與問題

1.公費(fèi)醫(yī)療制度在全國各地順利施行

《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》發(fā)布以后，首都及華東、中南、東北、西北、西南、內(nèi)蒙古自治區(qū)等地衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)關(guān)都分別成立了公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施管理委員會，并根據(jù)各地現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國家工作人員數(shù)量以及財經(jīng)開支等實際情況，具體制定了實施計劃與步驟，并逐步開始實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制度。

首都衛(wèi)生部門積極進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防工作。中央一級各機(jī)關(guān)、團(tuán)體已于1952年7月1日開始實行公費(fèi)門診和住院醫(yī)療制度。北京市公費(fèi)門診已于1952年7月25日開始實行。華東區(qū)一級和上海市機(jī)關(guān)于1952年7月21日開始實行公費(fèi)門診醫(yī)療制。上海市自1952年7月21日至7月底，就診人數(shù)為6700余人，急癥住院人數(shù)20余人。山東省各省級機(jī)關(guān)和濟(jì)南、青島、徐州、煙臺等四省轄市亦于1952年7月底開始實行公費(fèi)門診。中南區(qū)軍政委員會辦公廳于1952年7月11日召集各有關(guān)部門負(fù)責(zé)人開會，成立了中南直屬機(jī)關(guān)醫(yī)療預(yù)防實施管理委員會。廣東省已于1952年7月20日開始實行公費(fèi)門診，省人民醫(yī)院并特設(shè)100至120張病床供省屬各單位公費(fèi)醫(yī)療之用。廣州也在1952年7月10日實行公費(fèi)門診。東北部分地區(qū)已于1952年7月1日起實行了公費(fèi)門診和住院醫(yī)療制度。西北區(qū)、西南區(qū)省、市一級機(jī)關(guān)于1952年7月下旬正式實行公費(fèi)門診。其它縣、市級機(jī)關(guān)亦將爭取在8月份內(nèi)普遍實行。內(nèi)蒙古自治區(qū)根據(jù)各盟、旗醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，從1952年8月1日起，在有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)地區(qū)的黨、政機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體及所屬事業(yè)單位實行公費(fèi)門診和住院醫(yī)療；沒有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地區(qū)則發(fā)給醫(yī)藥費(fèi)，由各地衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)掌管。

公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制度的建立與實施，得到了國家工作人員的擁護(hù)，他們紛紛寫信給《人民日報》表達(dá)對黨和人民政府的感激之情，并立志用實際行動來回報這份關(guān)懷。隨著制度的順利實施推廣，享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人數(shù)也在不斷的攀升。1952年，全國享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人數(shù)為400萬人，1953年增加到529萬余人，1957年人數(shù)擴(kuò)展到740萬人。這些享受公費(fèi)醫(yī)療人員到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院，只要符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，即可在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報銷。1961年以前國家規(guī)定機(jī)關(guān)工作人員每人每年醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)為18元[4]。

在黨和政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，有關(guān)部門的協(xié)助和全體醫(yī)務(wù)人員的努力，公費(fèi)醫(yī)療制度在新中國成立初期的施行中取得了很大成績，對增進(jìn)國家機(jī)關(guān)工作人員的健康，提高效率，保證了社會主義建設(shè)事業(yè)的勝利進(jìn)展，均起到了積極作用。但是，該項制度在實施過程中隨即也出現(xiàn)了一些問題，其中最為突出和普遍的問題是經(jīng)費(fèi)超支。

2.公費(fèi)醫(yī)療實施中經(jīng)費(fèi)超支現(xiàn)象及其原因

公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支是實際的經(jīng)費(fèi)支出超過了國家財政預(yù)算撥款額，因此，應(yīng)享受公費(fèi)醫(yī)療人員的增加不應(yīng)為經(jīng)費(fèi)超支之列。但是，享受公費(fèi)醫(yī)療待遇對象范圍的擴(kuò)大，將會導(dǎo)致公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出不斷上升，國家財政負(fù)擔(dān)增加。

公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支問題從1953年、1954年就開始在全國一些地區(qū)顯現(xiàn)。遼寧省北鎮(zhèn)縣在每人醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)24元/年的情況下，1953年公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)全年超支15000余元；1954年，上海、北京、旅大三市初步估計超支達(dá)45萬元或150萬元不等；河南信陽專區(qū)1954年上半年公費(fèi)醫(yī)療開支平均占公費(fèi)醫(yī)療總預(yù)算的181.6%。據(jù)可查資料，到1956年，經(jīng)費(fèi)超支已成為公費(fèi)醫(yī)療實施中的普遍現(xiàn)象且情況嚴(yán)重。

山東省不少地區(qū)的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在1956年超支，而且超支的比例逐年上升，“省直屬機(jī)關(guān)公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支數(shù)占應(yīng)領(lǐng)數(shù)的比數(shù)，按同一標(biāo)準(zhǔn)計算，1954年為18%，1955年為33%，1956年為42%?！?/p>

浙江省一些市、縣也出現(xiàn)經(jīng)費(fèi)超支的情況，“溫州市1956年的公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支不少”；“慈溪縣從1952年開始實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制度，到1956年全縣享受公費(fèi)醫(yī)療待遇共344人，全年超支21000多元”。

山西省截至1956年12月29日，全省的72個專、縣、市（占本省專、縣、市總數(shù)68%），超支款數(shù)達(dá)29萬元之多。

湖北省武漢市公費(fèi)醫(yī)療中藥費(fèi)的浪費(fèi)很大，經(jīng)費(fèi)有超支，1956年全年超支60萬元。

湖南省1956年全省公費(fèi)醫(yī)療超支醫(yī)藥費(fèi)達(dá)514548.39元，而且該省的各專、市、縣普遍存在經(jīng)費(fèi)超支現(xiàn)象。

江西省1956年全省公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支達(dá)50萬元以上。九江專署1956年“上半年醫(yī)療費(fèi)開支總共是31856.13元，支出超過收入15988.13元，支出數(shù)是收入數(shù)的200.76%”。

綜合各地對超支原因的剖析，以上公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支主要有四方面造成：一是“預(yù)防為主”方針貫徹不夠。各地?fù)?dān)負(fù)公費(fèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)普遍重治療輕預(yù)防，因此，享受公費(fèi)醫(yī)療人員發(fā)病率未能降低，就診人次增加，加重了醫(yī)藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)。二是制度規(guī)范缺陷漸顯。在實施辦法上，采取一切費(fèi)用由國家包下來的辦法，但對公費(fèi)報銷的疾病范圍、就診、轉(zhuǎn)診等制度規(guī)定不明，隨著報銷范圍的逐步擴(kuò)大和就轉(zhuǎn)診無序進(jìn)行，這就使公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出形成“無底洞”。三是衛(wèi)生行政部門管理缺位。各級衛(wèi)生行政部門對公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防工作疏忽與缺乏經(jīng)常性的檢查與改進(jìn)，致使公費(fèi)醫(yī)療工作陷于放任自流狀態(tài)。一方面是對公費(fèi)醫(yī)療證失去控制，以致享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)大大超過應(yīng)有人數(shù)；另方面是對中央規(guī)定享受范圍認(rèn)識不一，解釋不同，許多不應(yīng)享受的人員也要求享有，嚴(yán)重增加了公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。四是醫(yī)患方的道德風(fēng)險。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不負(fù)責(zé)任，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家補(bǔ)助費(fèi)用減少，收入任務(wù)相應(yīng)增加的情況下，片面強(qiáng)調(diào)提高床位使用率，濫收公費(fèi)醫(yī)療病人，不該住院也住院，或有意地延長住院日期，將收入的任務(wù)不適當(dāng)?shù)囊揽抗M(fèi)醫(yī)療；醫(yī)務(wù)人員不掌握醫(yī)療原則，遷就病人，濫用藥品，造成貴重藥品、補(bǔ)養(yǎng)藥品的消耗量大為增加，在中醫(yī)方面的浪費(fèi)尤顯嚴(yán)重，同時醫(yī)務(wù)人員本身有自開處方，甚至自行開方取藥的，這也產(chǎn)生了很大浪費(fèi)；不少國家工作人員對公費(fèi)醫(yī)療存有供給制思想，或者采取平均主義態(tài)度，或者缺乏整體、節(jié)約的觀念，在疾病治療過程中提出過高過分要求，小病大治，想打針不吃藥，若吃藥除非是貴重藥、補(bǔ)藥，一般藥不是干脆不要便是亂扔亂棄，這些浪費(fèi)使公費(fèi)醫(yī)療遭致了嚴(yán)重的損失。

重醫(yī)療輕預(yù)防、制度規(guī)范缺陷、行政管理缺位和醫(yī)患方的道德風(fēng)險都將可能造成公費(fèi)醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。事實上，浪費(fèi)并不必然超支，無超支仍然會有浪費(fèi)。但是，在公費(fèi)醫(yī)療制度實施過程中，醫(yī)療力量、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和藥品上嚴(yán)重的浪費(fèi)損失，最終常以超支數(shù)額的形式呈現(xiàn)，浪費(fèi)與超支相伴而生，這種情況可稱之為“公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支問題”。

三、制度調(diào)整：“公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支問題”的積極應(yīng)對

1.社會輿論的關(guān)注及應(yīng)對思考

就當(dāng)時社會而言，針對“公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支問題”，一些在全國或地區(qū)有影響力的報刊雜志刊載了讀者來信和評論性文章。它們斥浪費(fèi)超支現(xiàn)象、析浪費(fèi)超支原因、提整改建議和談有效“控費(fèi)”制度之經(jīng)驗，從最初面對該問題表現(xiàn)的“批評教育”式的簡單應(yīng)對思路，逐漸形成了“需改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度”的應(yīng)對共識。這些積極的應(yīng)對思考和建議隨著報刊雜志的發(fā)行傳播，在社會上產(chǎn)生了廣泛影響，對引導(dǎo)當(dāng)時社會輿論具有積極的作用。

信件方面，1953年，中共綏遠(yuǎn)省豐鎮(zhèn)縣委會趙景森給《人民日報》寫信，反映他所在的豐鎮(zhèn)縣有些享受公費(fèi)醫(yī)療的干部到醫(yī)院看病時的浪費(fèi)超支現(xiàn)象。在來信最后，他認(rèn)為“這種浪費(fèi)國家財富的行為是非常不對的?！?954年4月15日《寧波大眾》刊載了奉化亭下區(qū)六詔鄉(xiāng)人民政府鳥飛龍和慈溪丈亭區(qū)蔣鴻康兩人的來信，他們在信中都表達(dá)了公費(fèi)醫(yī)療中浪費(fèi)超支現(xiàn)象是與當(dāng)時國家號召的增產(chǎn)節(jié)約、支援國家建設(shè)的要求是不相符的。他們希望“各單位對公費(fèi)醫(yī)療加強(qiáng)管理”，“那些隨便浪費(fèi)公家藥品的同志，也應(yīng)檢查一下自己對待國家財產(chǎn)的觀點(diǎn)，糾正這種不正確態(tài)度”。1957年，《財政》雜志的讀者吳中惠、李子清、葉朝陽、梁洪堯等寫信給雜志編輯部反映“公費(fèi)醫(yī)療中存在著很嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象”，他們對于如何改進(jìn)這種狀況提出“掛號費(fèi)改由病人負(fù)擔(dān)”、“體格檢查、非因公負(fù)傷的醫(yī)藥費(fèi)和以滋補(bǔ)為目的的藥品，也應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)”等六大建議。

撰文方面，1955年《人民日報》分別于1月8日、9月10日刊發(fā)了尹毅撰寫的《克服公費(fèi)醫(yī)療中的浪費(fèi)現(xiàn)象》和曹文庸撰寫的《制止公費(fèi)醫(yī)療中的嚴(yán)重浪費(fèi)》。這兩篇代表性文章提出，應(yīng)從“改進(jìn)管理，健全制度”入手對公費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行“反浪費(fèi)”的思路，給當(dāng)時的社會公眾一種新的應(yīng)對視角。

1957年開始，《財政》雜志陸續(xù)刊登了一批對“公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支問題”進(jìn)行探討的文章。這些文章作者大部分是全國各地財政系統(tǒng)的工作人員，他們從財政專業(yè)角度提出了一些可行的“反浪費(fèi)超支”辦法和介紹了一些地方行之有效的“控費(fèi)”制度及經(jīng)驗。其中代表性文章有：《當(dāng)前公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理中的問題和改進(jìn)意見》 （1957年第3期）；《用工作證兼代公費(fèi)醫(yī)療證可以控制公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)》 （1957年第4期）；《公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)怎樣從超支變?yōu)橛杏唷?（1957年第10期）；《固安縣實行公費(fèi)醫(yī)療指標(biāo)控制辦法》 （1957年第12期）；《加強(qiáng)管理，節(jié)省公費(fèi)醫(yī)療開支》 （1958年第3期）；《哪一種公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理辦法好？》 （1958年第3期）；《公費(fèi)結(jié)合自費(fèi)節(jié)省開支不少》 （1958年第7期）；《既保證干部健康又節(jié)約公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支》 （1961年第24期）；《新洲縣公費(fèi)醫(yī)療開支是怎樣降下來的》 （1964年第6期）；《加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的幾項措施》 （1965年第11期）。

2.黨和政府的態(tài)度及應(yīng)對措施

“公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支問題”其本質(zhì)是浪費(fèi)問題的一種特殊型態(tài)。對于浪費(fèi)，我們的黨和政府表現(xiàn)出的一貫態(tài)度和當(dāng)時社會民眾的反應(yīng)是一致的：堅決反對！

從新中國成立最初，黨和政府就“反對浪費(fèi)，提倡節(jié)約”，并通過“運(yùn)動”在國家的建設(shè)事業(yè)中逐步推進(jìn)。1957年2月27日，毛澤東主席在最高國務(wù)會議第十一次（擴(kuò)大）會議上，發(fā)表了題為《關(guān)于正確處理人民內(nèi)部矛盾的問題》的講話中，回顧了建國以來所進(jìn)行的“反浪費(fèi)”工作，并對“反浪費(fèi)”的重要意義進(jìn)行了闡述?！霸谝痪盼宥辍础\(yùn)動中，我們反對過貪污、浪費(fèi)和官僚主義”。“一九五五年提倡過節(jié)約”?！敖衲暌笤谌珖鞣矫嫣岢?jié)約，反對浪費(fèi)”?！霸谌ツ晔辉轮泄捕腥珪氐靥岢隽藚栃泄?jié)約反對浪費(fèi)的方針以后，幾個月來已經(jīng)開始發(fā)生效果。這一次節(jié)約運(yùn)動必須徹底地持久地進(jìn)行。反對浪費(fèi)，同批判其他缺點(diǎn)錯誤一樣，好比洗臉。人不是每天都要洗臉嗎？中國共產(chǎn)黨、民主黨派、無黨派民主人士、知識分子、工商業(yè)者、工人、農(nóng)民、手工業(yè)者，總之，我們六億人口都要實行增產(chǎn)節(jié)約，反對鋪張浪費(fèi)。這不但在經(jīng)濟(jì)上有重大意義，在政治上也有重大意義[5]?！?/p>

公費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域的“反浪費(fèi)”工作，在1956年有些地方業(yè)已進(jìn)行。一些地方政府針對本地區(qū)出現(xiàn)的公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支問題，給予了足夠的重視，對該問題形成了檢查報告，提出了處理意見并進(jìn)行發(fā)文通報。江西省衛(wèi)生廳在1956年8月底，遵照江西省人民委員會的指示，對九江專署公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支問題進(jìn)行了檢查，1956年10月16日形成了《關(guān)于對九江專署本年上半年公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防經(jīng)費(fèi)超支問題的檢查報告》。1956年11月6日，江西省人民委員會將這份檢查報告批轉(zhuǎn)通報九江專署，希九江專署“嚴(yán)格執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，杜絕浪費(fèi)藥品的漏洞，使公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)起到應(yīng)有的作用。”山西省衛(wèi)生廳針對公費(fèi)醫(yī)療中普遍出現(xiàn)的嚴(yán)重浪費(fèi)超支現(xiàn)象，于1956年12月29日發(fā)布了《關(guān)于杜絕公費(fèi)醫(yī)療中的浪費(fèi)現(xiàn)象的通報》。通報意見要求各地應(yīng)根據(jù)《山西省公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實施辦法（草案）》，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況，因地制宜的制定公費(fèi)醫(yī)療實施細(xì)則，嚴(yán)格加強(qiáng)制度的管理。

隨著各地公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支現(xiàn)象的普遍嚴(yán)重化，以及社會輿論對于該問題的集中關(guān)注，這些情況引起了中央相關(guān)部門的高度重視。據(jù)史料記載，衛(wèi)生部和財政部關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療超支問題，打給國務(wù)院的第一份報告是1956年。報告以后，國家則借助于“醫(yī)藥降價”來處置超支[6]。但是，公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支問題卻無法用“醫(yī)藥降價”手段應(yīng)對。1957年開始，在“勤儉建國”方針的指引下，以“改進(jìn)制度”為主要應(yīng)對思路的“反浪費(fèi)”工作在公費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域深入展開。

1957年4月15日全國衛(wèi)生廳局長會議在北京結(jié)束。本次會議著重討論了公費(fèi)醫(yī)療問題，各地衛(wèi)生廳、局長在會議上舉出的許多事實，說明公費(fèi)醫(yī)療中存在著兩個問題：浪費(fèi)情況嚴(yán)重和醫(yī)療力量難于應(yīng)付繁重的公費(fèi)醫(yī)療任務(wù)。對于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度的辦法，與會人員從不同角度進(jìn)行了熱烈的討論。最后，會議主張改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療實施辦法，改進(jìn)的具體方案由衛(wèi)生部研究。

1957年9月26日，周恩來總理在八屆三中全會上做了題為《關(guān)于勞動工資和勞保福利政策的意見》的報告，他在報告中指出，“由于制度不合理，管理不善，公費(fèi)醫(yī)療中的浪費(fèi)是極其嚴(yán)重的。不僅經(jīng)費(fèi)上浪費(fèi)很大，而且在醫(yī)療力量、設(shè)備和藥品上浪費(fèi)更大?！睘榱烁淖児M(fèi)勞保醫(yī)療中的不合理狀況和克服浪費(fèi)現(xiàn)象，報告中提出，“勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療實行少量收費(fèi)（門診、住院和藥品），取消一切陋規(guī)（例如轉(zhuǎn)地治療由醫(yī)院開支路費(fèi)，住院病人外出由醫(yī)院開支車費(fèi)等），節(jié)約經(jīng)費(fèi)開支”。

根據(jù)周恩來總理報告中關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度的指示精神，中央和地方政府在原有的公費(fèi)醫(yī)療制度基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)調(diào)整工作。中央政府層面，1958年3月28日，衛(wèi)生部《關(guān)于干部行政10級及司長級以上公費(fèi)醫(yī)療報銷幾項問題的規(guī)定的補(bǔ)充規(guī)定》明確要求：一般病情，醫(yī)院不派汽車接送病人，如要求用救護(hù)車者，費(fèi)用自理。從1960年開始，國家頒布了一系列法規(guī)、規(guī)定，對醫(yī)療費(fèi)用報銷范圍了作了具體規(guī)定，明確了自費(fèi)與公費(fèi)的界限，并對藥品的使用做了限制[8]。地方政府層面，安徽省結(jié)合本省具體情況，1958年4月5日頒行了《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)預(yù)防管理的規(guī)定》。規(guī)定明確醫(yī)療經(jīng)費(fèi)“實行國家負(fù)擔(dān)和個人負(fù)擔(dān)相結(jié)合的原則”，羅列了應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用事項；該規(guī)定還要求衛(wèi)生部門應(yīng)通過反浪費(fèi)反保守運(yùn)動，檢查過去在公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防方面的浪費(fèi)情況，提出具體的克服辦法，堵塞一切漏洞。1963年9月30日，湖南省人民委員會批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生廳《關(guān)于湖南省干部醫(yī)療問題的若干意見》。該意見對湖南省干部的醫(yī)療、轉(zhuǎn)診、住院及療養(yǎng)等方面原有的管理制度進(jìn)行了完善[7]。1965年，天津市財政局針對天津市1963年、1964年公費(fèi)醫(yī)療浪費(fèi)超支情況，形成了《市財政局關(guān)于我市公費(fèi)醫(yī)療管理存在的問題及改進(jìn)意見的報告》[9]。根據(jù)1965年第八次市長聯(lián)合辦公會議決定的精神，天津市人民委員會于4月6日作出了《市人民委員會關(guān)于解決我市公費(fèi)醫(yī)療管理工作中存在的問題給財政局的批復(fù)》。批復(fù)中希望全市各單位認(rèn)真管好本單位的公費(fèi)醫(yī)療，防止浪費(fèi)，為國家節(jié)約資金。

1965年9月21日，中央在批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報告》的批示中指出：“公費(fèi)醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)做適當(dāng)改革”[10]。根據(jù)中央的批示，1965年10月27日，衛(wèi)生部和財政部下發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》，對公費(fèi)醫(yī)療制度作了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。改進(jìn)的主要內(nèi)容，一是看病的門診掛號費(fèi)和出診費(fèi)，改由個人繳納，不得在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報銷；二是明確強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品（包括可以藥用的食品）應(yīng)自費(fèi)。

一些地方在1965年12月份，認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、財政部《改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》的精神，結(jié)合本地情況，對本省公費(fèi)醫(yī)療管理制進(jìn)行了改進(jìn)調(diào)整。1965年12月3日，江蘇省財政廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》，該通知規(guī)定內(nèi)容主要有：第一，規(guī)定“門診掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”（享受和參加公費(fèi)人員看病門診掛號費(fèi)初診一角，復(fù)診五分，轉(zhuǎn)診不復(fù)收掛號費(fèi)；大專院校學(xué)生在本校醫(yī)務(wù)室就診，不分初復(fù)診，一律門診掛號費(fèi)三分，轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)付掛號費(fèi)；參加統(tǒng)籌醫(yī)療的兒童，看病一律自付掛號費(fèi)）。第二，明確享受和參加公費(fèi)醫(yī)療人員門診和住院服用營養(yǎng)費(fèi)和滋補(bǔ)藥品一律自費(fèi)。第三，以附表形式列明自費(fèi)和控制使用藥品范圍，且規(guī)定對控制使用的藥品，應(yīng)由主治醫(yī)師開處方，院長批準(zhǔn)方能使用。1965年12月9日，天津市財政局、衛(wèi)生局制定了《關(guān)于貫徹“衛(wèi)生部、財政部關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知”的報告》，報告中對個人負(fù)擔(dān)門診掛號費(fèi)、出診費(fèi)問題和營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品自費(fèi)問題提出了具體的意見。為了全市所屬單位能遵照執(zhí)行，天津市人民委員會于1965年12月24日在全市范圍內(nèi)批轉(zhuǎn)了該份報告[11]。

從1957年深入展開的公費(fèi)醫(yī)療制度改進(jìn)調(diào)整工作，一直持續(xù)至1965年。這段時期的制度改進(jìn)符合當(dāng)時實際，其間取得過一些效果，由于情況復(fù)雜，最終未能完全收到預(yù)期成效。但是，新中國初期公費(fèi)醫(yī)療制度建設(shè)中“反浪費(fèi)、倡節(jié)約”的理念和做法，值得當(dāng)下我國社會醫(yī)療保障制度建設(shè)借鑒。

[1]盧祖洵.社會醫(yī)療保險學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，7(3): 14.

[2]周恩來.中央人民政府政務(wù)院關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示[N].人民日報，1952年6月28日.

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[9]市財政局關(guān)于我市公費(fèi)醫(yī)療管理存在的問題及改進(jìn)意見的報告（摘要）[J].天津政報，1965，9：5-7.

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[11]市人民委員會批轉(zhuǎn)“財政局、衛(wèi)生局關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的報告”[J].天津政報，1966，1：3-4.

（責(zé)任編輯：WDY）

The Study of Construction of the Public Health System in the Early New China——Based on the Perspective of the Waste

WU Wen-jun1,2
（1.Community College，Soochow University，Suzhou Jiangsu 215123，China； 2.Nanjing Normal University Taizhou College，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Public health system of the People's Republic of China formally established in the form of laws and regulations in 1952.In 1956，the construction work of the system in the foundation stone basic completed，forming a complete system of public health system.The implement of the public health system in the early years of New China has played a positive role both on improving the health of the staff members of state organs and ensuring the victory of socialism construction career progress.However， the phenomenon of wasting and overspending has appeared and then turn into a universal serious problem.Serious waste and overspending have caused the panty and government attach great importance to focus on public opinion.From 1957，under the guideline of"frugality"，the work on improving the system as the main thinking of"Against Waste"in the field of medical treatment has been caught through deeply.This work lasted until 1965，during this period it has gotten some effects by conforming with the particular situation at that time.While，it failed to completely received excepted results because too much to be responsible for the situation.

Medical treatment；Health care system；Health care；Medical management

F840.684

A

1004-292X（2014）07-0086-05

2014-03-04

吳文俊（1980-），男，江蘇丹陽人，博士研究生，研究方向：勞動與社會保障法。