兒童肝臟巨大局灶性結(jié)節(jié)性增生的診治

李長風(fēng) 管考平 關(guān)毅 于濤 緱文斌 雷全國 張雷

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperlasia,FNH)是臨床上較少見的良性腫瘤樣病變，多發(fā)生于年輕女性[1-2]，在兒童臨床病例罕見，病因至今尚不清楚。巨大FNH通常與肝臟惡性腫瘤有類似的臨床癥狀和體征，臨床上易混淆。自2008年以來，我院共收治6例兒童肝臟巨大FNH，現(xiàn)分析報道如下。

資料和方法

一、一般資料

自2008年1月至2017年1月，我院和首都兒童研究所附屬兒童醫(yī)院共收治肝臟巨大FNH患兒6例，男4例、女2例。年齡3～9歲，平均年齡6歲。臨床表現(xiàn)為腹痛和腹脹2例，發(fā)現(xiàn)腹部包塊2例，B超偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變1例，1例出生后即發(fā)現(xiàn)腹部包塊。6例定期復(fù)查B超，包塊逐漸增大伴有發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等癥狀。

影像學(xué)檢查：6例患兒術(shù)前均行B超檢查(圖1)，均提示肝臟均勻低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚；所有患兒術(shù)前均行增強(qiáng)CT檢查(圖2)，CT平掃見病灶呈低密度或等密度影，邊界清楚，增強(qiáng)掃描病灶均勻強(qiáng)化。

實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前所有患兒均行血清甲胎蛋白(AFP)測定，均為陰性；血紅蛋白測定提示2例存在輕、中度貧血；肝功能檢查提示2例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，1例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高；全部患兒血清總膽紅素和直接膽紅素正常。6例兒童肝臟FNH臨床資料見表1。

二、治療方法

所有患兒均在充分術(shù)前準(zhǔn)備后全身麻醉下手術(shù)，具體術(shù)式通常根據(jù)腫瘤大小、位置及有無肝硬化等情況選擇。界限清楚可選擇腫瘤局部切除術(shù)，但必須保證切緣干凈；界限不清楚，應(yīng)選擇包括腫瘤及周圍部分正常肝臟的腫瘤局部切除術(shù)。若病變局限在肝一葉或一段，可選擇腫瘤在內(nèi)的規(guī)則肝切除術(shù)。其中肝左三葉切除2例，肝左外側(cè)葉切除2例，肝Ⅴ～Ⅵ段切除2例，無手術(shù)死亡及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中均行快速病理檢查：診斷肝臟FNH。切除腫瘤大體標(biāo)本(圖3)表面呈結(jié)節(jié)狀，切面灰黃色，病灶中央為星狀瘢痕組織。

結(jié) 果

6例患兒均順利完成手術(shù)，完整切除腫瘤。手術(shù)時間60～125 min，平均手術(shù)時間(65.5±15.5) min。出血量30～105 ml，平均(60.5±10.5) ml。其中1例行輸血治療。患兒均恢復(fù)良好，術(shù)后5～7 d痊愈出院。術(shù)后病理均診斷為肝臟FNH，鏡下見肝細(xì)胞增生，小膽管增生及炎性細(xì)胞浸潤(圖3)。所有患兒隨訪6～14個月，腹部B超檢查無腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)查AFP均正常，患兒生長發(fā)育良好。

圖1 FNH的超聲表現(xiàn)

圖2 FNH的CT表現(xiàn)

討 論

在小兒原發(fā)性肝臟腫瘤中，惡性腫瘤占57%、良性腫瘤占43%。肝臟FNH是相對少見的肝臟良性腫瘤，約占小兒肝臟良性腫瘤的2%[3-4]，男女比例為4∶11[5]。FNH的病因不清，目前認(rèn)為是肝細(xì)胞對局部血液動力學(xué)異常產(chǎn)生的一種非腫瘤性增生性反應(yīng)，血液動力學(xué)異常多為局部血管畸形或血管損傷所致。分子生物學(xué)研究表明， FNH患者存在如抑癌基因缺失等基因異常現(xiàn)象。近年研究認(rèn)為因炎癥、創(chuàng)傷導(dǎo)致肝組織局部血供減少，肝細(xì)胞對局部血供減少和血管異常而產(chǎn)生一種反應(yīng)性增生，而非真正腫瘤。

FNH患兒臨床上無特異性癥狀，部分患兒可有上腹隱痛不適、腹脹等癥狀。肝功能多數(shù)無異常，血清AFP正常。巨大FNH較為罕見[6]，但對于巨大FNH術(shù)前診斷需要與肝母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞肝癌鑒別。

圖3 FNH的大體標(biāo)本(A)和FNH的鏡下圖片(B，HE×200)

例數(shù)性別年齡(歲)癥狀體征腫瘤性質(zhì)AFP(ng/mL)手術(shù)方式隨訪(月)預(yù)后1男3腹部包塊實(shí)性正常Ⅴ～Ⅵ段切除8無瘤存活2男5B超發(fā)現(xiàn)實(shí)性正常左外葉切除10無瘤存活3女6腹痛和腹脹實(shí)性正常Ⅴ～Ⅵ段切除6無瘤存活4男6腹部包塊實(shí)性正常左外葉切除6無瘤存活5男9腹痛和腹脹實(shí)性正常左三葉切除14無瘤存活6女7腹部包塊實(shí)性正常左三葉切除10無瘤存活

(1)FNH：多見于3歲以上兒童，即使腫物很大，患兒營養(yǎng)及發(fā)育狀態(tài)良好，上腹部可觸及結(jié)節(jié)性包塊，質(zhì)硬。血清AFP正常。CT平掃時可見低或等密度腫塊，密度均勻，很少見鈣化。增強(qiáng)早期，病灶密度明顯強(qiáng)化而中央瘢痕區(qū)仍呈低密度為典型特征。(2)肝母細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡比FNH小，多3歲以下?；純翰∏榘l(fā)展迅速，腫物較大時患兒一般狀況差，右上腹可觸及彌漫性或結(jié)節(jié)性包塊，質(zhì)地較硬。血清AFP測定陽性率可達(dá)90%以上。CT平掃時可見大圓形、低密度為主的混雜密度腫塊，邊界清楚，伴出血壞死，增強(qiáng)掃描時可見大片低密度區(qū)，常見鈣化影，周邊暈環(huán)強(qiáng)化。(3)肝細(xì)胞肝癌：發(fā)病年齡與FNH相似，多見于2個年齡組，即3～5歲及10～15歲，多有肝炎病史，患兒乙型肝炎發(fā)生率及肝硬化發(fā)生率均較高[7]。臨床表現(xiàn)原因不明肝區(qū)疼痛、進(jìn)行性肝腫大，腹部可及大結(jié)節(jié)團(tuán)塊。血清AFP輕度或明顯升高。CT平掃時表現(xiàn)不均勻低密度灶，浸潤生長，灶內(nèi)壞死或脂肪變性時密度更低，增強(qiáng)掃描時大部分輕度強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，鈣化較肝母細(xì)胞瘤少見[8]。

手術(shù)完整切除病灶是治療兒童巨大FNH的有效方法。FNH是一種良性病變，多數(shù)病灶無持續(xù)性增大，一般不破裂出血，亦無惡變傾向。對于有典型影像學(xué)表現(xiàn)而無癥狀的患兒可以密切觀察，無需特別處置，但對診斷不明確或有臨床癥狀者，建議行病灶切除，手術(shù)具有明確診斷和治療目的。術(shù)式包括肝葉或肝段切除、不規(guī)則肝切除、瘤體摘除術(shù)等。對于手術(shù)治療的適應(yīng)證，目前尚無一致意見，參考成人手術(shù)適應(yīng)證建議如下：有臨床癥狀者；隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長較快者；病灶較大(直徑大于5 cm)者；外生性病灶，有出血傾向者；診斷不明確，可疑惡性病變者。兒童FNH預(yù)后良好，手術(shù)完整切除極少復(fù)發(fā)，但術(shù)后仍需定期隨訪，以防止復(fù)發(fā)或惡變。本組6例患兒經(jīng)術(shù)后隨訪，均未見腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)查AFP均在正常范圍。