功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸部淋巴結(jié)核的療效觀察

趙大衛(wèi)，王明正，劉佳坤，李輝，朱桂云，陳麗會(huì)，黃文峰

作者單位: 050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院外科(趙大衛(wèi) 王明正 劉佳坤 李輝 陳麗會(huì) 黃文峰)，病理科(朱桂云)

頸部淋巴結(jié)結(jié)核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，占淋巴系統(tǒng)結(jié)核的80%～90%[1]。CTL容易發(fā)生壞死、液化、破潰，形成經(jīng)久不愈的竇道，即使經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療臨床治愈后也容易復(fù)發(fā)，在臨床上頗為棘手。手術(shù)作為治療CTL的一種有效手段，經(jīng)常在抗結(jié)核藥物治療無(wú)效時(shí)實(shí)施。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和病灶清除術(shù)是治療CTL的常用術(shù)式，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然清除病灶徹底，但容易出現(xiàn)頸肩功能障礙，病灶清除術(shù)注重了對(duì)頸肩功能的保護(hù)，但常遺留病灶，易復(fù)發(fā)。外科醫(yī)師在治療CTL時(shí)，對(duì)術(shù)式的選擇存有困惑。筆者采用功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療CTL患者40例，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2012年6月—2016年5月在河北省胸科醫(yī)院結(jié)核外科確診的需要手術(shù)治療的CTL患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組, 各40例。研究組男13例，女27例，年齡6～59(31.55±26.81)歲；左側(cè)病變18例，右側(cè)病變22例；病變直徑1～10(4.40±2.19)cm；皮膚破潰或形成竇道16例，合并結(jié)核性胸膜炎或肺結(jié)核26例；PPD強(qiáng)陽(yáng)性24例，陽(yáng)性5例, 陰性11例；紅細(xì)胞沉降率(ESR)(16.05±5.41)mm/h。對(duì)照組男11例，女29例, 年齡7～57(32.35±24.76)歲；左側(cè)病變17例，右側(cè)病變23例；病變直徑1～10(4.04±1.65)cm ；皮膚破潰或形成竇道17例，合并結(jié)核性胸膜炎或肺結(jié)核30例；PPD強(qiáng)陽(yáng)性20例，陽(yáng)性7例，陰性13例；ESR (16.05±5.41)mm/h，。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前臨床診斷為CTL，診斷依據(jù)為頸部腫塊、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性、ESR升高，頸部淋巴結(jié)彩超、胸部CT、穿刺或活檢病理確診；(2)經(jīng)內(nèi)科正規(guī)的抗結(jié)核治療3個(gè)月無(wú)效或者效果不明顯；(3)頸部彩色超聲顯示為多個(gè)淋巴結(jié)腫大，融合淋巴結(jié)失去正常結(jié)構(gòu)，或有膿腫、竇道形成；(4)查體可觸及腫大淋巴結(jié)，局部皮膚紅腫、觸痛，局部波動(dòng)或有竇道形成；(5)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)膿液培養(yǎng)顯示為耐多藥結(jié)核患者；(2)糖尿病患者；(3)頸部皮膚缺損較大或切除病變后不能直接縫合，需要轉(zhuǎn)移皮瓣的患者；(4)頸部?jī)蓚?cè)均有腫大淋巴結(jié)均需要同時(shí)手術(shù)的患者；(5)自動(dòng)出院及出院失訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 所有病例術(shù)前均應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療至少2～3周，≤14歲患者應(yīng)用異煙肼(H)、利福平(R)治療，14～18歲患者應(yīng)用HR、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)治療，>18歲在常規(guī)HRZE治療基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星。有竇道、膿腫形成者取竇道分泌物或穿刺膿液做結(jié)核菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，繼發(fā)普通細(xì)菌感染形成膿腫加用敏感抗生素治療，皮膚充血水腫明顯者，經(jīng)抗生素治療后不減輕，先行切開(kāi)引流，待水腫減輕后再行手術(shù)。術(shù)前1天在手術(shù)醫(yī)師陪同下由固定的、有經(jīng)驗(yàn)的超聲室醫(yī)師行頸部淋巴結(jié)彩色超聲多普勒檢查，并標(biāo)記出腫大淋巴結(jié)的大致部位及個(gè)數(shù)，了解腫大淋巴結(jié)或者膿腫、竇道與重要神經(jīng)血管的關(guān)系，并根據(jù)病變部位設(shè)計(jì)頸部切口。

1.3.2 手術(shù)方式： 研究組采用功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，全部采用全身麻醉，單腔管氣管內(nèi)插管，取平臥位，肩部墊高，使頭后仰顯露頸部，皮膚完整者作低位弧形手術(shù)切口[2-3]，于患側(cè)鎖骨上2橫指沿皮紋做平行于常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口，有竇道或切口者作以竇道或切口為中心的梭形切口，切除竇道或切口。部分患者Ⅱb、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)不容易顯露，可加作平行于低位弧形切口的頸上部小切口以便順利顯露和清掃Ⅱb、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)。切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌下游離皮肌瓣，顯露并保護(hù)頸叢、頸外靜脈，特別注意保護(hù)副神經(jīng)，游離胸鎖乳突肌，保留肩胛舌骨肌，顯露并打開(kāi)頸血管鞘，顯露頸血管旁腫大淋巴結(jié)，保留胸鎖乳突肌，顯露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和頸橫血管，注意保護(hù)副神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)，將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)脂肪淋巴組織、膿腫、竇道、瘢痕組織全部切除。清除頸靜脈角淋巴結(jié)時(shí)，穩(wěn)妥結(jié)扎胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管以免形成乳糜瘺。碘伏水浸泡、沖洗創(chuàng)面后，殘腔內(nèi)留置引流管1～2根，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，切口一期縫合。

對(duì)照組采用CTL病灶清除術(shù)治療，頸叢阻滯或全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)術(shù)前彩色超聲定位作局部沿皮膚皺褶切口或者梭形切口切除缺損或竇道，直達(dá)膿腔，吸除膿液，用刮匙刮除干酪樣壞死物，切開(kāi)竇道，刮除壞死物，顯露并清除周圍腫大淋巴結(jié)，碘伏水浸泡創(chuàng)面，根據(jù)殘腔大小選用肌瓣閉合殘腔，根據(jù)創(chuàng)面大小和感染情況留置1或2根引流管或橡皮片引流，縫合切口，加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理及隨訪： 術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核(術(shù)前方案)治療，并常規(guī)給予抗感染治療，引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，根據(jù)創(chuàng)面大小及引流情況適時(shí)拔除引流管，根據(jù)切口愈合情況更換敷料和拆線，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療，對(duì)≤14歲患者給予HR治療12個(gè)月，其余患者療程18個(gè)月，按4HRZE/10HRE/4HR治療。治療期間每月復(fù)查1次，停藥后每3個(gè)月復(fù)查1次。隨訪24個(gè)月。

表1 2組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)術(shù)后住院時(shí)間：手術(shù)后至以達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間為術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后引流時(shí)間：包括手術(shù)后放置引流管(條)的時(shí)間和切口愈合不良重新引流的時(shí)間。(3)清除淋巴結(jié)數(shù)目：為手術(shù)切除淋巴結(jié)總數(shù)目。計(jì)算方式：?jiǎn)蝹€(gè)完整淋巴結(jié)即為1個(gè)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)融合不能分離、化膿形成膿腔，不管淋巴結(jié)體積如何，幾支竇道，均按1個(gè)淋巴結(jié)計(jì)算。(4)淋巴結(jié)結(jié)核陽(yáng)性率，由固定的、有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師閱片，計(jì)算公式：(病理證實(shí)為淋巴結(jié)核的淋巴結(jié)總個(gè)數(shù)/送檢淋巴結(jié)總個(gè)數(shù))×100%。(5)切口愈合不良：住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的切口感染、手術(shù)區(qū)皮下積液、延遲愈合等均計(jì)算在內(nèi)。(6)血清炎性細(xì)胞因子水平檢查：于手術(shù)前3 d及手術(shù)后15 d抽取晨起空腹靜脈血檢驗(yàn)ESR、血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平并記錄。(7)術(shù)后復(fù)發(fā)：隨訪24個(gè)月，在1～24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)切口感染、淋巴結(jié)持續(xù)增大超過(guò)3個(gè)月、淋巴結(jié)化膿、破潰等情況均視為術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)側(cè)出現(xiàn)如上情況，時(shí)間超過(guò)24個(gè)月及非手術(shù)側(cè)出現(xiàn)淋巴結(jié)持續(xù)腫大、化膿、破潰等不計(jì)算在內(nèi)。(8)頸肩部功能情況：副神經(jīng)損傷出現(xiàn)肩部下墜、抬肩無(wú)力為異常。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 2組80例患者均如期完成手術(shù)，未發(fā)生死亡病例，未發(fā)生頸部大血管損傷、皮瓣壞死、乳糜瘺及喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞等并發(fā)癥。 研究組術(shù)后住院時(shí)間和引流時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究組清除淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，切口一期愈合率研究組為90.0%，明顯高于對(duì)照組的67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 血清炎性因子比較 2組患者術(shù)后15 d血清CRP、IL-6、ESR水平均高于術(shù)前(P<0.01)，但研究組升高幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后血清CRP、IL-6、及ESR水平的比較

2.3 隨訪資料的比較 術(shù)后隨訪24個(gè)月，研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組頸肩部功能障礙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后復(fù)發(fā)、頸肩功能情況比 [例(%)]

3 討 論

CTL是結(jié)核桿菌侵犯頸部淋巴結(jié)導(dǎo)致的一種肺外結(jié)核性疾病，臨床上常以頸部腫塊為首發(fā)癥狀。由于CTL患者缺乏典型結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，使得CTL的診斷在臨床上還存在著一定的困難。目前學(xué)者們更多地關(guān)注結(jié)核桿菌檢測(cè)新技術(shù)的推廣和應(yīng)用，而忽視對(duì)CTL臨床特征的總結(jié)及了解[4]。有研究表明[1,5]，CTL常有如下特征：女性多見(jiàn)，右側(cè)多于左側(cè)，好發(fā)于頸后三角和鎖骨上區(qū)，單側(cè)頸部無(wú)痛性腫塊，免疫缺陷者多見(jiàn)，結(jié)核流行區(qū)居住史，既往有肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核病史，影像學(xué)顯示中央壞死，周邊強(qiáng)化，可有鈣化。本研究中女性多于男性，右側(cè)多于左側(cè)，70.0%(56/80)的患者具有肺結(jié)核和/或結(jié)核性胸膜炎病史；我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，是結(jié)核病流行區(qū)，與以上結(jié)果基本一致。由此，對(duì)于出現(xiàn)頸部無(wú)痛性腫塊的患者，具有如上臨床特征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查作出CTL的診斷應(yīng)該不難[4]。同時(shí)可以推斷在部分CTL患者中，結(jié)核桿菌由肺或胸腔經(jīng)縱隔淋巴結(jié)上延至頸部淋巴結(jié)可能是感染的主要途徑。

CTL的治療并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，治療方法多種多樣，內(nèi)科多傾向于抗結(jié)核藥物治療，淋巴結(jié)出現(xiàn)液化、膿腫形成，進(jìn)行穿刺抽膿，注入抗結(jié)核藥物或者局部封閉治療[6]；或者切開(kāi)引流換藥及中醫(yī)中藥治療[7]，療效均不確切。邵琤等[8]認(rèn)為手術(shù)是治療CTL的一種有效手段，可以在抗結(jié)核藥物治療無(wú)效時(shí)實(shí)施。魯付榮等[9]認(rèn)為CTL一經(jīng)診斷，即應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)治療在CTL治療中具有不可替代的作用[10]，可減少抗結(jié)核藥物的用量，縮短治療時(shí)間，減少藥物的不良反應(yīng)[10]。但是有研究表明即使經(jīng)手術(shù)治療CTL仍然具有較高的復(fù)發(fā)率[11]。王直等[12]對(duì)CTL外科手術(shù)治療效果的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，認(rèn)為術(shù)前病灶大小、耐多藥結(jié)核桿菌和受累淋巴結(jié)區(qū)域等因素與治療效果相關(guān)，術(shù)前病灶越大，受累淋巴結(jié)區(qū)域越多，合并耐多藥結(jié)核桿菌感染術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。吳常青等[13]認(rèn)為病變清除不徹底是CTL復(fù)發(fā)的主要原因，術(shù)前、術(shù)后正確的抗結(jié)核藥物治療及徹底的病灶清除是治療成功的關(guān)鍵，也是防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，在治療CTL的術(shù)式中，首選頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[14]。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式常采用單臂式“L”型或弧形手術(shù)切口，手術(shù)切口大，切除范圍廣，清除徹底，但瘢痕明顯，影響外觀，容易出現(xiàn)皮瓣壞死、頸部皮膚感覺(jué)缺失、疼痛、僵硬、塌肩等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。隨著對(duì)患者術(shù)后頸部功能的逐漸重視，外科醫(yī)師們對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了不斷改良，近年來(lái)低位領(lǐng)式切口保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以其瘢痕隱蔽、切口較小、頸部功能影響較小等特點(diǎn)表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[2]。但是該術(shù)式主要是針對(duì)甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的，并不完全適用于CTL。甲狀腺癌容易轉(zhuǎn)移至Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，Ⅰ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)較少受侵[15]，而結(jié)核桿菌容易侵及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，其中尤以Ⅴ區(qū)最多，Ⅰ區(qū)侵及較少，幾乎不侵及Ⅵ區(qū)[16,17]。該術(shù)式由于切口較低，清掃Ⅴa、Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)較為困難，所以對(duì)部分清除較為困難的病例，于頸上部做一沿皮膚皺褶的小弧形切口，有利于淋巴結(jié)清除，彌補(bǔ)該術(shù)式的不足，并不影響頸部的功能[18-19]。由于保留了頸叢神經(jīng)，耳部、肩部的感覺(jué)異常明顯改善，術(shù)后生活質(zhì)量明顯升高[20]。本研究吸收近年來(lái)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展，采用低位領(lǐng)式切口保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療多發(fā)性CTL，并與傳統(tǒng)的病灶清掃術(shù)相對(duì)比，結(jié)果顯示2組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率、切口愈合情況等方面均有明顯差異(P<0.01)，頸肩功能方面無(wú)差異(P>0.05)。提示功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)能徹底地清除病變及受侵淋巴結(jié)，有效地減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)能減少術(shù)后住院時(shí)間和引流時(shí)間，并不對(duì)頸部功能造成不良影響。

本研究顯示2組術(shù)后15 d血清CRP、IL-6及ESR均較術(shù)前有不同程度升高，可能與手術(shù)刺激、術(shù)后抗結(jié)核時(shí)間較短、合并其他部位結(jié)核占比(70.0%)較高等因素有關(guān)；研究組升高幅度明顯小于對(duì)照組，可能與功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)清除病變淋巴結(jié)徹底，切除病變干凈，明顯減少了對(duì)機(jī)體的刺激有關(guān)。但是，功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)與病灶清除術(shù)相比也存在著以下不足：需要全麻，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，要求術(shù)者具有頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)頸部解剖非常熟悉并有較高的手術(shù)技巧等。

綜上所述，功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)具有清掃淋巴結(jié)徹底，切口隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，不影響頸部功能，減少術(shù)后引流和住院時(shí)間，療效確切，是治療頸淋巴結(jié)結(jié)核的理想術(shù)式，值得推廣。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

趙大衛(wèi)：課題設(shè)計(jì)，研究實(shí)施，論文撰寫；王明正：參與課題設(shè)計(jì)，研究實(shí)施；劉佳坤、李輝、朱桂云： 數(shù)據(jù)搜集與分析；陳麗會(huì)： 統(tǒng)計(jì)分析；黃文峰：科研指導(dǎo)，論文審核