抗血管內皮生長因子藥物腎損害合并免疫復合物相關性腎小球腎炎

徐 峰 曾彩虹

病例摘要

病史女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)肺癌1年半，水腫伴尿檢異常半個月”于2018-10-26入院。

患者于2017年4月因咳嗽經肺活檢診斷為“肺癌”，在外院接受培美曲塞二鈉(800 mg)及貝伐珠單抗(400 mg)6個療程治療，續(xù)以多西化賽治療1個療程，肺部病灶穩(wěn)定有改善，自述化療期間尿檢正常。近期服用鹽酸安羅替尼治療10d左右，于2018年10月上旬開始出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，外院查血壓160/85 mmHg，尿蛋白3+，低蛋白血癥，貧血，血清肌酐(SCr)正常，予硝苯地平、纈沙坦、卡維地洛降壓，低分子肝素抗凝，以及恩替卡韋抗病毒治療。10月25日于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心門診查尿蛋白4+，尿RBC 25.4 g/L，血清白蛋白(Alb) 31.1 g/L，肝腎功能正常，伴高血脂，低鈣，空腹血糖正常，血輕鏈比例正常，IgG偏低，補體正常，D二聚體不高，抗磷酯酶A2受體抗體(aPLA2R)陰性，左腎偏大，雙腎結構可。HBsAg陽性，余陰性，凝血四項、血栓彈力圖均未見異常?，F(xiàn)為進一步明確診斷，門診擬“慢性腎炎”收住入院。病程中，患者精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，大便正常，夜尿增多，3～4次/夜，既往無高血壓、貧血病史，無鼻衄、黑便、皮膚瘀瘢，無發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛。

既往史既往乙肝小三陽20余年，未予治療。20年前行膽囊切除術。否認結核、瘧疾等其他傳染病史，否認“糖尿病”等病史，自訴無食物、藥物過敏史。

家族史父親因“鼻咽癌”去世，母親體健，2個哥哥及3個姐姐體健，否認家族中同樣疾病患者，否認家族性遺傳病史。

體格檢查體溫：36.5℃，脈搏70 次/min，呼吸18次/min，血壓150/93 mmHg，體質量指數(shù)26.35 kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身淺表淋巴結無腫大。雙外耳道通暢，雙鼓膜完整，內陷，左側為著。甲狀腺不腫大，未觸及結節(jié)。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。脊柱、四肢無畸形及壓痛、叩擊痛，關節(jié)無紅腫、活動自如。雙下肢無水腫。

實驗室檢查

血常規(guī) 血紅蛋白112 g/L、血小板計數(shù)198×109/L、白細胞計數(shù)11.4×109/L、網織紅細胞百分數(shù)4.33%。

尿液 24h尿量1 100 ml、尿蛋白定量4.27 g/24h；尿常規(guī)示尿蛋白陽性(+++)、紅細胞弱陽性(±)。尿NAG(肌酐比值法)23.1 U/(g·Cr)、RB蛋白1.4 mg/L、尿溶菌酶測定<0.5 mg/L、尿a2-MG 11.20 mg/L，尿C3 28.34 mg/L、尿濃縮功能700 mOsm/(kg·H2O)。

血生化 血清總蛋白43.10 g/L、Alb 29.10 g/L、球蛋白14.0 g/L、前白蛋白352 mg/L，纖維蛋白原2.26 g/L，SCr 49.50 μmol/L、尿素氮8.31 mmol/L,尿酸271 μmol/L,谷丙轉氨酶18.00 U/L,谷草轉氨酶29.00 U/L,葡萄糖4.09 mmol/L,鉀3.30 mmol/L,鈉143.5 mmol/L,氯109.0 mmol/L,鈣1.62 mmol/L,磷0.84 mmol/L,總膽固醇7.63 mmol/L,三酰甘油1.66 mmol/L,總二氧化碳30 mmol/L。

免疫學檢驗 乙肝兩對半示核心抗體(+)、e抗體(+)、表面抗原(+)、余項陰性；乙型肝炎病毒核酸(HBV-DNA)熒光定量PCR檢測2.25×103IU/ml。甲狀旁腺激素(PTH) 35.31 pg/ml、總25羥維生素D 6.19 ng/ml?？购丝贵w(ANA)和抗雙鏈DNA抗體(A-dsDNA)陰性，補體C3 1.168 g/L，補體C4 0.121 g/L，冷球蛋白39.72 mg/L；淋巴細胞免疫分型CD3+2 428個/μl，CD4+1 620個/μl，CD8+815.00個/μl，CD19+437.00個/μl，CD20+438.00個/μl。

腫瘤標志物 鐵蛋白560.7 μg/L、糖類抗原125(CA125) 149.40 U/ml、糖類抗原15-3(CA15-3) 32.30 U/mL、糖類抗原19-9(CA19-9) 67.52 U/ml、糖類抗原CA24-2(CA24-2) 21.97 IU/ml、糖類抗原50(CA50) 37.08 U/ml。甲胎蛋白(AFP)、β2-微球蛋白、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、癌胚抗原(CEA)均正常。

凝血功能 凝血四項示活化部分凝血活酶時間測定26.0s、凝血酶原時間10.9s、INR 0.95；血漿D-二聚體測定0.1 mg/L。血栓彈力圖正常。

傳染病四項 乙型肝炎表面抗原陽性、余陰性。

輔助檢查

雙腎B超 左腎:122 mm×49 mm×53 mm，右腎:111 mm×43 mm×56 mm，皮質回聲正常，皮髓界限清楚。

肺部CT 右肺見斑片狀、索條狀高密度影，兩肺多發(fā)粟粒樣小結節(jié)。

心電圖 未見明顯異常。

腎活檢

光鏡 光鏡下皮質腎組織1條，44個腎小球中6個節(jié)段硬化，2個細胞性新月體。腎小球系膜區(qū)未見增寬，見系膜溶解，毛細血管袢開放欠佳，較多袢內見內皮細胞聚集，節(jié)段袢見泡沫細胞和透明滴(圖1A)，囊壁節(jié)段增厚分層。PASM-Masson：腎小球節(jié)段系膜區(qū)和內皮下嗜復紅物沉積，彌漫外周袢分層(圖1B)。腎小管間質輕度急性病變，多處小灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，斑片狀腎小管上皮細胞濁腫、見細顆粒變性，間質少量單個核細胞浸潤，小灶性聚集，間質小灶性纖維化。小葉間動脈彈力層增厚分層。

免疫熒光 冰凍切片熒光染色IgG+、IgA+、IgM+、C3 trace、C1q+，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢。HBsAg trace、HBcAg+(圖1C),呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢，HBeAg陰性。IgG1++、IgG2+、IgG3 trace、IgG4+,呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢。

電鏡 電鏡下觀察2個腎小球。腎小球系膜區(qū)增寬，系膜細胞增殖伴基膜樣物質增多，系膜區(qū)見高電子密度的致密物沉積。腎小球毛細血管袢開放尚好，見內皮細胞增生，節(jié)段袢見插入和新的基膜形成，內皮下和插入的基膜內見高電子密度的致密物沉積(圖1D)，高倍鏡下電子致密物未見特殊結構，節(jié)段基膜內皮下區(qū)域增寬、疏松，疏松的內皮下區(qū)域見中等偏高密度的電子致密物分布，上皮側亦見散在高電子密度的致密物沉積，未分層的毛細血管袢基膜厚280～370 nm。腎小球足細胞足突節(jié)段融合，約30%～40%，胞質內見空泡。管周毛細血管壁和腎小管基膜未見電子致密物分布。

小結：(1)腎小球膜增生樣病變伴系膜溶解和內皮細胞病變，考慮和抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療相關;(2)免疫熒光多種免疫球蛋白和補體沉積，電鏡下觀察腎小球系膜區(qū)、內皮下和少量上皮側電子致密物沉積，考慮存在免疫復合物介導的腎炎(乙型肝炎相關)。

圖1 A：腎小球顯著系膜溶解，節(jié)段袢內皮下區(qū)域見透明滴和泡沫細胞(PAS，×400)；B：腎小球彌漫外周袢分層，見節(jié)段硬化(PASM-Masson，×400)；C：HBcAg+，彌漫分布于腎小球系膜區(qū)和血管袢(IF，×400)，D：腎小球節(jié)段袢見插入，基膜內、內皮下和上皮側電子致密物沉積(EM)

入院后予以甲潑尼龍片24 mg/d抑制免疫，恩替卡韋片0.5 mg/d抗病毒，輔以降壓、保腎、補鈣、利尿等藥物治療。患者病情穩(wěn)定，尿色清，穿刺后無腰酸腰痛、肉眼血尿。

討 論

臨床病理特點本例患者中年女性，既往有乙肝小三陽，抗VEGF藥物治療肺癌 過程中出現(xiàn)腎病綜合征，腎活檢組織學表現(xiàn)為腎小球膜增生樣病變，伴有顯著的系膜溶解和彌漫外周袢分層，見節(jié)段硬化和新月體形成，免疫熒光見多種免疫球蛋白和補體沉積，電鏡觀察發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)、內皮下和上皮側見電子致密物沉積，同時伴有內皮下區(qū)域增寬、疏松。需要重點考慮以下可能：(1)自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎;(2)乙肝相關腎損害;(3)腫瘤及腫瘤相關藥物腎損害。

多種免疫球蛋白和補體沉積首先需要考慮狼瘡性腎炎，Ⅳ型狼瘡性腎炎組織學可表現(xiàn)為腎小球膜增生樣病變，狼瘡性腎炎可以合并血栓性微血管病(TMA)樣改變[1-2]，但是本例臨床無多系統(tǒng)損害證據(jù)，免疫學檢查ANA和A-dsDNA亦為陰性，因此狼瘡性腎炎的可能性不大。

乙肝相關性腎炎亦可表現(xiàn)為多種免疫球蛋白和補體沉積，組織學通常表現(xiàn)為腎小球膜增生性病變或腎小球膜性病變[3-4]，少數(shù)病例可出現(xiàn)節(jié)段系膜溶解。本例患者有乙肝小三陽20余年，入院后HBV-DNA熒光定量PCR檢測陽性，提示乙肝病毒復制，免疫熒光HBV標志物染色腎小球HBcAg陽性。本例符合乙肝相關腎損害。但是乙肝相關腎損害不能解釋腎小球顯著的系膜溶解和內皮細胞病變。提示可能合并其他因素導致的內皮細胞病變。

結合本例特點，妊娠、蛇毒、惡性高血壓、放射性治療、造血干細胞移植等因素均可排除，本例肺癌經過治療后，肺部病灶穩(wěn)定有改善，在進一步治療過程中出現(xiàn)腎損害，因此腫瘤藥物導致的損傷可能性大?；颊咧委熯^程中先后使用了培美曲塞二鈉、貝伐珠單抗、多西化賽和安羅替尼等藥物。培美曲塞二鈉通過破壞細胞內葉酸依賴性的正常代謝過程，抑制細胞復制，從而抑制腫瘤的生長，多西化賽破壞細胞微管樣結構，是細胞毒藥物，兩者并不會導致內皮細胞病變。

貝伐珠單抗和安羅替尼均為針對VEGF/VEGFR信號傳導途徑的抗腫瘤藥物，貝伐珠單抗是針對VEGF的人源性單抗，選擇性的結合VEGF。貝伐珠單抗可導致多種腎損害[5-6]，如蛋白尿、腎病綜合征、高血壓、急性腎損傷等。組織學主要為TMA樣病變，微小病變(MCD)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)等[7-9]。安羅替尼是剛上市的一種多靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)，能夠強效抑制VEGFR、血小板源性生長因子受體(PDGFR)、成纖維細胞生長因子受體(FGFR)和c-Kit等多個靶點，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的作用[10-12]。目前尚無安羅替尼相關腎損害的報道，但是同一類藥物如舒尼替尼(Sunitinib)有腎臟損害的文獻報道，提示TKIs同樣可以導致與貝伐珠單抗類似的腎損害，如蛋白尿、高血壓、急性腎損傷等[13-15]，組織學表現(xiàn)為TMA樣病變，MCD及FSGS[16-17]。本例使用安羅替尼過程中出現(xiàn)了腎病綜合征和高血壓，提示安羅替尼腎損害的可能性更大?？筕EGF藥物腎損害具有劑量依耐性，停止用藥后蛋白尿和高血壓均可緩解。本例可以在隨訪過程中進一步確認。

我們曾經報道過一例貝伐珠單抗腎損害，組織學表現(xiàn)為系膜溶解，部分見結節(jié)形成，節(jié)段毛細血管袢微血管瘤樣改變，內皮下區(qū)域見透明滴形成，部分足細胞胞質豐富[18]。Pfister等[15]總結了15例抗VEGF治療相關腎臟TMA樣病變的形態(tài)學特點，認為抗VEGF治療相關TMA樣病變主要局限于腎小球，典型表現(xiàn)為節(jié)段微血管瘤樣改變和透明滴，多數(shù)病例亦見腎小球毛細血管袢雙軌樣改變、袢內泡沫細胞和系膜溶解，而未見微血栓和紅細胞碎片，這與其他因素導致的TMA表現(xiàn)有所不同[19]。

雖然有零星的個案報道抗VEGF藥物腎損害表現(xiàn)為免疫復合物介導的腎小球腎炎[20-21]，但是具體機制尚不明確。本例存在乙肝病毒復制和乙肝標志物染色陽性，因此并不能明確免疫復合物沉積與抗VEGF治療有關。

本例組織學表現(xiàn)為腎小球膜增生樣病變伴顯著的系膜溶解，同時伴有多種免疫球蛋白和補體沉積。既往有乙肝小三陽病史，病程中使用抗VEGF藥物治療，結合免疫病理，考慮抗VEGF藥物腎損害合并免疫復合物相關性腎小球腎炎。