腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的細(xì)菌譜及耐藥性分析

楊 麗 龔妮容 劉宏發(fā) 蔣建平

腹膜透析(PD)是治療終末期腎病的常用方法，具有較好地保護(hù)殘腎功能、操作方便、居家治療等優(yōu)勢(shì)[1]。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP)是導(dǎo)致PD失敗最主要的原因，也是患者死亡的主要原因之一。由于抗生素的廣泛使用，PDAP的致病菌譜及耐藥性也不斷發(fā)生變化，復(fù)發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎呈上升趨勢(shì)[2]。國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD)發(fā)布的2016版腹膜炎指南推薦,標(biāo)準(zhǔn)的PD中心應(yīng)定期監(jiān)測(cè)PDAP的致病菌及耐藥情況，根據(jù)藥物敏感性使用抗生素[3]。本文回顧了南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科2015年1月至2017年12月期間共1 432例的PD患者，總結(jié)其中203例次PDAP患者的臨床資料，分析病原菌和耐藥情況，了解引發(fā)PDAP的致病菌種屬分布和耐藥狀況，為指導(dǎo)臨床合理用藥，提高PDAP的治愈率提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

病例選擇收集南方醫(yī)院腎內(nèi)科2015年1月至2017年12月期間的持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)中發(fā)生PDAP的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)(參照2016ISPD指南關(guān)于PDAP的診斷標(biāo)準(zhǔn))：(1)透出液混濁和(或)腹痛和(或)發(fā)熱；(2)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×106/L，其中多核細(xì)胞≥ 50%；(3)透出液培養(yǎng)陽(yáng)性；三項(xiàng)中滿足兩項(xiàng)即可診斷為PDAP。治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后癥狀完全緩解，無(wú)需拔除Tenckhoff導(dǎo)管，無(wú)需抗生素治療，30d內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。退出標(biāo)準(zhǔn)：患者因腹膜炎所致Tenckhoff導(dǎo)管拔除、轉(zhuǎn)血液透析或死亡。所有患者均知情同意。

病原菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn)留取PDAP患者透出液進(jìn)行常規(guī)檢查；并在無(wú)菌操作下將其接種于血培養(yǎng)需氧瓶和厭氧瓶中，均置于法國(guó)生物梅里埃公司Bact/ALERTT 3D 240型全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。若培養(yǎng)皿內(nèi)有菌生長(zhǎng)，則按照規(guī)范對(duì)細(xì)菌進(jìn)行分離鑒別，細(xì)菌和真菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的ATB Express半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀測(cè)定。對(duì)分離鑒別出的致病菌分別進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)測(cè)定，藥敏紙片由英國(guó)Oxoid公司提供。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and Laboratory Standards institute,CLSI) 2013年標(biāo)準(zhǔn)判讀。

治療方法和治愈標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ISPD制訂的指南，經(jīng)驗(yàn)用藥使用第1代頭孢(頭孢唑啉等)治療革蘭陽(yáng)性菌感染，和第3代頭孢(頭孢曲松等)治療革蘭陰性菌感染。間斷腹腔內(nèi)加藥(藥物推薦劑量每天夜間留腹1次)，待培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果后，再調(diào)整抗生素，治療總療程2～3周。治愈標(biāo)準(zhǔn)：非真菌感染患者治療后癥狀、體征完全緩解，無(wú)需抗生素治療，無(wú)需拔除透析管，腹水白細(xì)胞<100/mm3，透析液變清，多核白細(xì)胞<50%，連續(xù)3次病原學(xué)檢查結(jié)果均為陰性，30d內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)為治愈；確診為真菌性腹膜炎者，要馬上拔管，給予抗真菌藥物治療10d。退出標(biāo)準(zhǔn)：治療后癥狀及透析液無(wú)好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致透析管拔除，轉(zhuǎn)血液透析或死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析處理，數(shù)據(jù)表示使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料共1 432例CAPD患者，其中171例患者發(fā)生了203例次PDAP,分別為2015年69例次、2016年74例次、2017年60例次。其中男80例，女91例；年齡13～84歲，平均年齡(46.27±15.51)歲，平均透析齡(22.59±22.02)個(gè)月。原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎67例，高血壓腎病50例，糖尿病腎病21例，梗阻性腎病5例，結(jié)締組織病11例，原發(fā)病不詳17例。

PDAP病原菌分布203例次感染的腹膜透出液病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性159例次，陽(yáng)性率78.33%，培養(yǎng)陰性44例次。共檢出47株致病菌株，革蘭陽(yáng)性致病菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、考克氏球菌等共19株，占40.43%；革蘭陰性菌有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等共15株，占31.91%；真菌(白色念珠菌和假絲酵母菌)4株，占8.51%；其他致病菌9株，占19.15%。

透出液培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，革蘭陽(yáng)性菌感染患者83例次(52.20%)，其中表皮葡萄球菌3年合計(jì)檢出30例次(18.88%)，其次是金黃色葡萄球菌合計(jì)21例次(13.21%)；革蘭氏陰性菌67例次(42.14%)，其中大腸埃希菌3年合計(jì)檢出27例次(16.98%)為最高，其次為肺炎克雷伯菌合計(jì)17例次(占10.69%)；多重感染患者4例次(占2.52%)，均為1次透出液同時(shí)培養(yǎng)出2種以上致病菌；真菌感染5例次(占3.14%)，包括白色念珠菌3例次，假絲酵母菌2例次。具體培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 PDAP患者透出液培養(yǎng)的主要致病菌分布[例次(%)]

PDAP：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎

PDAP致病菌耐藥及敏感性分析83例次革蘭陽(yáng)性菌感染的患者，對(duì)抗生素青霉素、克林霉素、頭孢唑林的耐藥率分別為75.00%、71.43%、67.65%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平、左氧氟沙星敏感率分別為94.87%、88.89%、76.47%(圖1)；67例次革蘭陰性菌感染患者，對(duì)頭孢曲松、哌拉西林、頭孢噻肟的耐藥率分別為60.00%、57.89%、50.00%，對(duì)亞胺培南、阿米卡星、頭孢他啶的敏感率分別為96.15%、93.33%、92.00%(圖2)。另外5例次真菌感染患者拔管后均治愈,對(duì)伊曲康唑、伏立康唑全敏感，2例次對(duì)氟康唑、氟胞嘧啶和兩性霉素B耐藥。

圖1 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的耐藥率(A)和敏感率(B)

圖2 革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥率(A)和敏感率分析(B)

PDAP患者的預(yù)后203例次患者經(jīng)治療后162例次治愈(79.80%),37例次(18.22%)拔管轉(zhuǎn)血液透析，4例次(1.97%)死亡。其中83例次革蘭陽(yáng)性菌感染的患者中，治愈76例次(91.57%)，拔管6例次,死亡1例次，退出率8.43%(7/83)，67例次革蘭陰性菌感染患者，治愈49例次(73.14%)，拔管15例次，死亡3例次，退出率26.87%(18/67)；革蘭陽(yáng)性菌感染的患者治愈率高于革蘭陰性菌感染者，退出率也低于革蘭陰性菌患者(P<0.05)。多重感染的患者退出率高達(dá)75%，顯著高于革蘭氏陽(yáng)性菌感染者(P<0.05)(表2)。

表2 各種致病菌致PDAP的轉(zhuǎn)歸

PDAP：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；a：與革蘭氏陽(yáng)性菌感染退出率相比，P<0.05

討 論

PD是慢性腎衰竭患者常采取的治療方法之一，可部分替代腎臟解毒功能，延長(zhǎng)患者生存期[4]。PDAP是患者在PD過(guò)程中因接觸感染、消化道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染和醫(yī)源性操作等原因，導(dǎo)致相關(guān)致病菌侵入腹腔而引起的急性感染性腹膜炎癥。盡管近年來(lái)PD技術(shù)及相關(guān)設(shè)備得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是PDAP依然是PD最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，我中心3年的感染發(fā)生率0.12～0.16例次/患者·年，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的比例相近[5]。PDAP的發(fā)生可導(dǎo)致患者退出透析及增加住院率，直接影響透析治療的效果，甚至引起患者死亡[6]。

本中心研究顯示，PDAP患者透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為78.33%，略低于ISPD指南的培養(yǎng)陽(yáng)性率(80%)[3]，與國(guó)內(nèi)一些大型PD中心的培養(yǎng)陽(yáng)性率相近[7]，可能標(biāo)本留取方法、時(shí)間、培養(yǎng)技術(shù)方面存在差異造成。

由于地域、人群、生活習(xí)慣等不同，病原菌的分布也不盡相同。有研究表明革蘭陽(yáng)性球菌是PDAP的主要致病菌[8]，我中心159例次培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，致病菌47株，革蘭陽(yáng)性菌中表皮葡萄球菌最多(檢出率23.26%)，其次是金黃色葡萄球菌(13.21%)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的PDAP病原菌分布基本一致[9]。這兩種細(xì)菌感染多為皮膚接觸污染、手消毒不規(guī)范或無(wú)菌操作不嚴(yán)格造成，在臨床過(guò)程中需加強(qiáng)對(duì)患者的宣教。治療仍首選萬(wàn)古霉素、利福平、左氧氟沙星等敏感藥物。另外我中心檢出的革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌為主(16.98%)，其次為肺炎克雷伯菌(10.69%)和產(chǎn)氣腸桿菌(8.81%)。革蘭陰性菌引起的PDAP患者主要考慮為腸道感染所致，因此，臨床應(yīng)重視有腹瀉癥狀的患者，及時(shí)治療，避免繼發(fā)PDAP。本研究中，PD患者發(fā)生真菌性腹膜炎較少(5例次)，檢出率僅3.14%，主要是由于患者來(lái)我院前已使用廣譜抗生素藥物。真菌性PDAP往往癥狀重、預(yù)后差，有臨床研究報(bào)道，使用抗生素治療的同時(shí)，給予抗真菌藥物治療能夠有效降低PDAP發(fā)生，一旦確診為真菌感染的腹膜炎，根據(jù)2016年ISPD指南建議，應(yīng)立即拔管[10]。

另外本研究中多重致病菌感染4例次，退出率高達(dá)75%，提示多重細(xì)菌感染患者預(yù)后差,因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?避免盲目濫用抗生素，同時(shí)規(guī)范化培訓(xùn)患者，對(duì)減少多重感染的發(fā)生率顯得尤為重要。本研究的藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率為5.13%，革蘭氏陰性致病菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為3.85%，說(shuō)明萬(wàn)古霉素和亞胺培南仍可作為一線有效的抗菌藥物。

綜上所述，PD患者發(fā)生感染性腹膜炎的病原菌，因不同透析中心呈現(xiàn)出不同的分布譜，通過(guò)定期對(duì)PDAP病例進(jìn)行致病菌譜及耐藥性進(jìn)行分析，可提高臨床醫(yī)師對(duì)該類并發(fā)癥預(yù)防和治療時(shí)用藥的準(zhǔn)確性，有效提高治療的針對(duì)性。