妊娠合并HIV感染繼續(xù)妊娠的治療障礙與倫理思考

黃 丹，張素英

(杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310023，71779223@qq.com)

全球每年約250萬艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦分娩，約新增80萬HIV感染嬰兒，超過50萬名兒童死于艾滋病。我國AIDS的流行已從高危人群向普通人群擴散，從發(fā)達城市向農(nóng)村蔓延，隨著婦女感染人數(shù)的增加，兒童通過母嬰傳播途徑感染的比例也在增加，甚至達到所有傳播途徑的90%以上[1]。妊娠合并HIV感染產(chǎn)婦作為一個社會問題和公共衛(wèi)生問題備受球矚目。妊娠合并HIV感染不僅會對產(chǎn)婦和家庭造成嚴重的影響，同時也會嚴重影響新生兒的健康，因此，積極應對意義重大。HIV是一種病死率極高的嚴重威脅生命安全的傳染性疾病，在近年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，妊娠合并HIV的病例中有部分孕婦之前對此并不知情[2]，在孕檢時才被發(fā)現(xiàn)，在臨床處理中必須要謹慎妥當，確診后無論孕婦是否繼續(xù)妊娠，醫(yī)務人員都不能平常視之，不僅要采用適宜的臨床醫(yī)學技術，更要從社會、心理、家庭等多角度全面考慮。根據(jù)筆者的工作經(jīng)驗和文獻報道[3]，在實際工作中，有不少妊娠婦女被確診感染HIV后，會選擇繼續(xù)妊娠。

1 妊娠合并HIV感染繼續(xù)妊娠的不利影響

妊娠是育齡婦女一個正常的生理過程，在一般情況下，經(jīng)過“十月懷胎”，一個家庭將迎接一個新的生命。但是也會因為一些因素，有的婦女在妊娠過程中會發(fā)生一些并發(fā)癥，無論是否繼續(xù)妊娠，都會給婦女本人及其家庭帶來診療和心理壓力。

近年來，隨著社會的發(fā)展和一些不良觀念或者高危行為的出現(xiàn)，在臨床中報告妊娠合并HIV感染的案例有所增加并有逐年增加的趨勢。妊娠是一類生理性免疫抑制過程,妊娠可致使CD4+淋巴細胞缺失,使HIV感染加重,孕婦一旦確診感染HIV病毒,其心理恐慌和精神壓力將是所有并發(fā)癥中最為嚴重的，因為無論通過何種途徑感染了該病毒，社會和身邊人的“有色眼鏡”往往會給孕婦造成壓力[4]，對后期的繼續(xù)治療或者終止妊娠以及胎兒發(fā)育極為不利。感染者本人承擔的是已經(jīng)發(fā)生的事實的壓力，而未出生的胎兒則要“無辜”地承擔莫名的風險，這是最讓準媽媽為之絕望的壓力來源。

2 繼續(xù)妊娠的臨床處理辦法與治療障礙

2.1 常規(guī)的阻斷HIV垂直傳播的主要方式

據(jù)報道，孕婦感染HIV病毒可經(jīng)胎盤在宮內傳播感染胎兒。無論分娩方式是剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩的新生兒，有25%～33%會受HIV感染，HIV感染的兒童中有90%為受HIV感染母親傳播。雖然對母乳傳播風險不完全清楚，為降低受感染風險，產(chǎn)后不應哺乳。鑒于HIV感染對胎兒、新生兒高度的危害性，對HIV感染合并妊娠者可建議終止妊娠;另外,也可以采取藥物阻斷[5-6]。

石金美等人認為[7]，孕期及時抗病毒治療、擇期剖宮產(chǎn)、新生兒人工喂養(yǎng)等措施，加強專業(yè)護理等措施可有效防止HIV的母嬰傳播。曹霞[8]在對16例妊娠合并HIV進行阻斷治療之后，也與上述研究者得出了基本一致的結論。

2.2 實施精細化管理、健康教育和心理護理

患者如果在妊娠后體檢發(fā)現(xiàn)HIV感染，她們極易產(chǎn)生無助和恐懼感，既擔心被家庭社會遺棄，又擔心疾病無藥可治。根據(jù)目前已有的經(jīng)驗，有醫(yī)務人員實施了精細化護理，可以防控院內感染，降低孕產(chǎn)婦死亡率，改善護患關系[8]。也有醫(yī)務人員進行積極的健康教育和心理護理，通過實施有效的措施，降低了產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了患者的心態(tài)。

2.3 治療難點

HIV感染已經(jīng)從高危人群向一般人群擴散，特別是農(nóng)村外出打工人員，由于流動性大、經(jīng)濟水平低、文化程度偏低、保健知識欠缺等因素，大部分臨近預產(chǎn)期才返鄉(xiāng)，有的因急產(chǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩后才發(fā)現(xiàn)。這是醫(yī)務人員在工作中遇到的第一個難點，這類感染者自身的特點造成了部分人沒有機會或者沒有愿望接受積極治療。

在實際工作中也發(fā)現(xiàn)有的婦女確實是因為自身有過高危行為導致的感染而被丈夫和家庭遺棄，迫于沉重的心理壓力不接受醫(yī)務人員的治療，也有因其他原因存在患者未接受母嬰阻斷、阻斷不徹底及阻斷干預效果不佳等問題。有的患者也因為無法得知的原因在分娩后失訪而不能得知治療效果。

2.4 倫理困境

醫(yī)務人員從事的是救死扶傷的職業(yè)，會一視同仁地對待每一名患者，上述方式雖然能夠在很大程度上挽救胎兒的性命，緩和孕婦的情緒[9]，但這一事實會給孕婦自身及其家庭帶來不小的影響。如果夫妻雙方都是病毒感染者，可能能夠接受這一事實并配合治療；如果感染者是因為工作的原因被感染，其配偶可能也會接受。如前所述，如果確因感染者本人的危險行為導致的，其配偶很有可能選擇遺棄或者逃避。而一般來說，女性一旦懷孕，很少有人愿意終止妊娠，這樣隨之而來的便是對孩子的擔心，如準媽媽會擔心孩子萬一被感染，在以后會不會受到社會的歧視，孩子會不會埋怨自己，這些都造成了孕婦的心理壓力。

而對于醫(yī)務人員來說，首先獲取病情要考慮如何告知，這個過程中要考慮患者的心理承受能力、患者的家庭關系等，既不能隱瞞病情,也不能擅作主張，隨著這類孕婦數(shù)量的增加，在臨床中該項工作不時受到倫理和使命的拷問。

3 關于妊娠合并HIV感染繼續(xù)妊娠的倫理思考

3.1 平等對待、加強關心

一旦確診妊娠婦女感染了HIV,醫(yī)護人員應以平等態(tài)度對待妊娠合并HIV感染者,要始終堅持有利于患者，保護后代的原則[10]，積極與患者進行溝通,要理解、關愛與同情患者,要以真誠的態(tài)度向患者詳細解釋病情,對患者實施心理支持，幫助患者樹立與疾患抗爭的信心，使其對疾病發(fā)生、發(fā)展以及藥物阻斷意義有所認識并在此基礎上作出是否繼續(xù)妊娠的決定。無論患者是否決定繼續(xù)妊娠，都應協(xié)助患者做好后續(xù)的療護工作，對于選擇繼續(xù)妊娠的應該采取適宜的療護方法，幫助其繼續(xù)安全妊娠。

3.2 特殊護理、精細管理

自20世紀80年代初期美國發(fā)現(xiàn)首例HIV感染者以來，到目前為止，艾滋病病毒已造成全球3500多萬人死亡，近幾年國內AIDS疫情有不斷發(fā)展的趨勢[11]。未來會有越來越多的HIV感染者與AIDS患者需要護理人員的協(xié)助與照顧。而妊娠感染HIV患者情況特殊，這就需要研究、制定有針對性的護理路徑與框架，對該類患者實施精細化管理，以有效降低院內感染，降低胎兒出生的HIV陽性率。這也是醫(yī)學的目的與醫(yī)務人員職責所在。

3.3 尊重患者、鼓勵患者

醫(yī)護人員在面對感染者時，不僅僅代表醫(yī)生，也代表了社會，在診療護理過程中，應對這類患者有高度的同情心，給予患者情感支持，并告知藥物治療的必要性和注意事項，講解HIV的傳播途徑和生活中的注意點，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，如果患者的家屬心理壓力沉重，也需要在平常的交流中注意緩解患者及家屬的壓力。同時在實踐中,需全面貫徹落實各種操作規(guī)章,不斷提升技術水平,做好職業(yè)防護工作,積極學習醫(yī)院內感染相關知識,尊重、關愛每一位患者,贏得患者家屬的肯定與配合。

3.4 恪守原則、保護隱私

為了盡可能地減輕患者的壓力，醫(yī)務人員應當在自己能力可及范圍內做到不私下討論患者的病情、不評價患者的過去，并要特別注意保護患者的隱私，防止更大范圍的傳播。

3.5 發(fā)揚醫(yī)師職業(yè)精神、做好健康教育宣傳

對于HIV的感染，要想從根本上降低感染率，需要全社會都來積極參與，醫(yī)務人員要做好健康教育宣傳工作。HIV的宣傳教育是最直接的預防方法，需要加大艾滋病防治知識的宣傳力度，特別是邊遠山區(qū)的育齡婦女和外出打工人員，使廣大的育齡婦女掌握健康保健知識，樹立正確的性觀念，從源頭上遏制女性感染和母嬰傳播。由于多數(shù)妊娠合并HIV感染產(chǎn)婦的受教育程度較低，因此，對患者予以有效的健康教育[6]，提升患者對疾病的認知程度，對母嬰間艾滋病的傳播進行預防意義重大；同時予以患者助產(chǎn)護理干預，以此改善產(chǎn)婦的妊娠結局，從而降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者和家庭的負擔。