臨床科研項目受試者權(quán)益保護策略初探

李繼紅，劉福全*

(1首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院科技處，北京 100038，1453074955@qq.com；2北京大學第九臨床醫(yī)學院科技處，北京 100038)

醫(yī)學的進步離不開醫(yī)學科學研究。目前，在各級醫(yī)院進行的臨床研究日益增多，人體研究是發(fā)現(xiàn)與改良醫(yī)療新技術(shù)的必經(jīng)過程，不僅有利于受試者本人，亦有利于醫(yī)學科學技術(shù)水平的提高，更有利于人類整體的利益。但是臨床研究尚存在某些未知風險。因此杜絕臨床研究中的不規(guī)范行為、切實保護受試者的合法權(quán)益、平衡受試者個體利益與社會利益之間的關(guān)系，是臨床研究亟待解決的重要問題。

1 臨床研究與臨床實踐的區(qū)別與聯(lián)系

臨床研究與臨床實踐往往同時進行，但是又存在本質(zhì)區(qū)別。臨床研究指以擴展和豐富有普遍意義的知識為目的，系統(tǒng)地調(diào)查、收集和分析資料，并將分析結(jié)果以某種形式公之于眾；而臨床實踐是完全為了改善患者的健康或者預防疾病[1]。臨床研究必須有臨床專業(yè)知識支撐，否則無法評估受試者的受益和風險。在臨床研究中如果不把患者的健康利益放在最高位置，單純?yōu)榱丝茖W目的有可能違反倫理，危害患者的健康，甚至造成嚴重后果。因此，只有將臨床研究所涉及的各種臨床專業(yè)知識與倫理原則相結(jié)合，才能正確評估受試者的受益和風險。

2 受試者的權(quán)益

受試者的權(quán)利是指受試者在參與臨床研究期間應有的和必須保障的利益，主要包括以下幾個方面：

2.1 生命健康權(quán)

《民法通則》第九十八條規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)，生命權(quán)是自然人的最高人格利益，一切權(quán)利的行使都是以個體生命的存在為前提。健康權(quán)是指人所享有和應當享有的保持其生理和精神完滿的權(quán)利，主要表現(xiàn)為：一，保持自身健康的權(quán)利；二，維護自身健康利益的權(quán)利。當生命和健康受到不法侵害時，受害人享有司法保護請求權(quán)[2]。

人體試驗必須堅持受試者利益高于一切科學利益的原則。任何一項臨床研究，都應該預測研究過程中的風險，評估對受試者可能造成的傷害是否低于最小風險。在研究過程中，如出現(xiàn)構(gòu)成傷害的嚴重不良反應，應該立即終止，同時采取積極措施使受試者受到的傷害降到最低。

2.2 知情權(quán)

知情權(quán)是一項重要的人權(quán)，是指受試者在參與臨床研究過程中依法享有知悉與自身利益密切相關(guān)的信息的權(quán)利[3]。研究者必須向受試者說明：研究的性質(zhì)、時間、目的、方法和手段；可預期的；對健康的可能影響；介紹其他可供選擇和替代的辦法；回答受試者的疑問。受試者只有在充分知情的基礎(chǔ)上作出的決定才是受試者真實意愿的體現(xiàn)。

2.3 自主決定權(quán)

《紐倫堡法典》第一條明確提出：受試者的自愿同意絕對必要。自主原則是臨床研究中必須遵守的一項基本原則，它主要包括尊重患者或者受試者的人格、尊嚴、生命價值及尊重他們的權(quán)利等。受試者的自主決定權(quán)包括：①自主參與研究：受試者在被充分告知研究相關(guān)的所有信息并進行充分的考慮后完全自主決定是否參與研究；②自主退出研究：受試者在研究過程的任何階段、任何時間都有隨時退出的自由，不需要任何理由，不應該受到任何歧視或報復。

2.4 隱私權(quán)

隱私權(quán)是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、收集、利用和公開的一種人格權(quán)。受試者參與臨床研究及在研究中的個人資料、既往就診時的相關(guān)臨床病史資料，均屬于隱私范疇，未征得受試者同意，其他任何人都不得泄露。

三是加強相關(guān)專題研究，縮小采油廠層級SEC儲量評估中的作用與現(xiàn)狀的差距。比較現(xiàn)實的研究題目有“加強儲量評估結(jié)果對采油廠開發(fā)經(jīng)濟效益影響分析”。在承擔儲量替代率考核任務后，再作進一步的相關(guān)量化分析。

2.5 獲得救治權(quán)

受試者在參與臨床研究過程中出現(xiàn)危及健康及生命安全事件時，享有得到及時治療的權(quán)利。醫(yī)學科學技術(shù)雖然發(fā)展迅速，但仍存在局限性，并且由于個體差異，在研究過程中，隨時可能發(fā)生意外。受試者傷害一旦發(fā)生，研究者應立即采取恰當有效的救治措施，同時報告有關(guān)部門，如倫理委員會、醫(yī)務處、臨床研究管理部門等。

2.6 補償與訴訟賠償權(quán)

受試者參加臨床研究，不僅承擔著身體與精神的風險，而且需耗費時間，甚至會影響工作，有時還需支付交通費，因此可能會使其造成經(jīng)濟上的損失；另外，受試者因未知風險而受到傷害，盡管研究者本身行為沒有過錯，不需要對受試者承擔賠償責任，但應該給予其一定的補償。綜上，受試者在參加臨床研究時有權(quán)要求得到一定的經(jīng)濟補償。

3 目前臨床研究開展過程中在保護受試者權(quán)益方面存在的問題

信息不對稱。由于研究者和受試者對醫(yī)療知識的掌握不對等，作為非醫(yī)療從業(yè)人員的受試者在對知情同意書的理解上存在一定的困難。因此，部分患者在簽署知情同意書時可能并不一定完全了解研究過程，更不用說預見某些潛在的可能傷害。同時，因為知識的不對等，研究者出于順利開展臨床研究的考慮可能會避重就輕交代某些敏感問題或暗示誘導，由此簽署的知情同意是無法真正起到保護受試者的作用的。

地位不對等?；颊咴诰歪t(yī)過程中參加的某些臨床研究，相對研究者(醫(yī)生)而言，其處于絕對弱勢?；颊邩O有可能迫于醫(yī)生的權(quán)威而在并不情愿的情況下簽署知情同意書。

迫于經(jīng)濟壓力。某些經(jīng)濟條件有限的患者，在醫(yī)生(研究者)承諾向其提供“免費”的醫(yī)治措施或藥品時往往會忽視自身可能因參加此研究而受到的傷害。

費用混淆。受試者參與的臨床研究的某些治療或檢測費用理論上應該由課題組支付，然而此費用往往與其正常就醫(yī)費用支出無法清晰分割，甚至有部分研究者認為這部分費用由醫(yī)保支付并未損害到受試者利益；但是，從倫理和受試者保護的角度來講，此行為沒有履行告知的義務并且使受試者蒙受了經(jīng)濟損失，是嚴重違反倫理準則的。

倫理委員會跟蹤審查缺失。倫理委員會的持續(xù)有效審查和監(jiān)管，是保證研究開展的科學性、安全性和有效性的有力保障。然而，目前各醫(yī)院倫理委員會人員普遍有限，跟蹤審查很難落到實處，尤其是對臨床科研項目的跟蹤審查，就是初審通過后處于無監(jiān)管狀態(tài)，后續(xù)很難保障受試者的權(quán)益與安全。

補償賠償制度不完善。各級臨床研究項目的資助經(jīng)費都非常有限，加之受試者在參與研究過程中是否真的會受到傷害也不具有可預見性，因此，臨床研究的經(jīng)費預算里均未考量到受試者因參與研究可能受到傷害的補償及賠償。

4 做好受試者保護、保障受試者權(quán)益的策略探討

4.1 發(fā)揮學術(shù)委員會的科學性的審查作用

對于獲得政府財政資助的已經(jīng)立項的科研項目，這個不是問題所在。而對于某些院內(nèi)課題、研究者自行發(fā)起的臨床研究以及公司資助的橫向課題，研究在提交倫理審查之前應首先通過醫(yī)院學術(shù)委員會和臨床研究管理委員會的審查，使其具有科學性和醫(yī)療安全的保障。這樣，倫理委員會在審查的時候可以把關(guān)注重點落在受試者權(quán)益的保護上。

4.2 充分發(fā)揮主審委員的預審作用

主審委員在預審臨床研究方案時，對研究方案、知情同意書、受試者保護等設(shè)計的缺陷，可提出修改建議，待修改完善后再上會審查。如此，可以提高審查效率，重點討論倫理問題。

4.3 加強研究者倫理知識的培訓

臨床科研項目的研究者組成范圍廣，尤其是院內(nèi)自設(shè)的青年孵育課題，多數(shù)為青年醫(yī)師，未受到系統(tǒng)的倫理學知識培訓，受試者保護意識不強。既往國內(nèi)部分醫(yī)學期刊對投稿論文不要求提供倫理審查批件，臨床研究者缺乏強化倫理意識和培植倫理理念的科研氛圍；但是作為臨床研究的主體，面對處于弱勢的受試者，研究者對密切保護受試者的安全和權(quán)益義不容辭，更應該主動協(xié)助受試者爭取各項權(quán)益[4]。

4.3.1 強化臨床研究者倫理意識，設(shè)立項目負責人準入機制。

對臨床研究者進行全面的倫理知識培訓，強化科研誠信，強調(diào)在研究過程中以倫理知識解決倫理問題。必要時，可設(shè)立研究者準入考核，發(fā)放倫理培訓或者考核合格證書。只有經(jīng)過系統(tǒng)培訓，才能使研究者具備全面的倫理知識和強烈的受試者保護意識，才有資格承擔臨床研究項目。

4.3.2 強調(diào)臨床研究項目設(shè)計符合倫理性。

研究者有義務、有責任站在倫理學要求的制高點上設(shè)計臨床研究方案、實施臨床研究進程，全面審視倫理問題，使臨床研究開展更科學、合理[5]，并且使之成為一種習慣。

4.3.3 強調(diào)研究者身份與醫(yī)生角色并重。

“行醫(yī)”指的是為增進患者健康而采取有一定成功希望的措施，行醫(yī)的目的是為患者提供診斷，預防性治療及治療?！把芯俊敝傅氖菫闇y試一種假設(shè)而采取的行動，以便獲得結(jié)論以發(fā)展或增長概括性的知識[6]。用于評價某一治療的安全性和有效性時，“研究”和“行醫(yī)”可同時進行；而當某一個體兼具“研究者”與“醫(yī)生”的雙重身份時，尤其是在實施新治療方法的臨床研究時，受試者權(quán)益更容易被忽視。研究者應時刻牢記其醫(yī)生的身份，把保護受試者權(quán)益放在第一位。

4.4 提高受試者自主權(quán)益保護的意識

受試者權(quán)益保護工作的核心是受試者對自我權(quán)利的認知。如果受試者對即將參加的臨床研究并沒有充分知情和了解，那么其簽署的知情同意書就形同虛設(shè)，起不到真正的保護作用；而且，受試者對研究信息的真正理解不能僅局限于研究開始前，更是需要延伸貫穿到整個研究過程中[7]。受試者的自主意識體現(xiàn)為：自主參與、主動維護權(quán)利、積極參與研究。其意義不僅可以增加受試者對臨床研究的信任度與參與度，以使其順利進行，更重要的是能夠使研究高質(zhì)量地完成，其結(jié)果能夠最終有效地服務于受試者所屬的群體。提高受試者的自主權(quán)益保護意識可以從以下四個方面著手：①普及臨床研究的相關(guān)知識；②拓寬受試者權(quán)利獲知渠道；③研究者有義務定期告知臨床研究的進展情況；④給受試者提供“抱怨”的渠道。

4.5 在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立受試者保護體系

美國從20世紀60年代始即開始重視受試者保護，發(fā)展到2000年左右成立美國人體研究保護項目認證協(xié)會AAHRPP，已經(jīng)形成了較為完善的人體研究受試者保護體系HRPP。我們可以在借鑒美國經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立符合我國國情的HRPP，將成為開展臨床研究的醫(yī)療機構(gòu)的一個主流趨勢。

AAHRPP是一家獨立的、非營利性的國際認證機構(gòu)[8]。該協(xié)會的認證不只是針對倫理委員會，同時也廣泛地納入有關(guān)保護受試者的部門[9]，其認證規(guī)范和標準是美國乃至國際醫(yī)學界公認的對參與醫(yī)學研究受試者保護的金標準。達到這個標準，意味著一個醫(yī)學研究機構(gòu)建立了嚴謹有效的保護受試者基本權(quán)益的措施，更重要的是在共同的規(guī)范和準則的要求下，通過開展臨床研究而獲得的研究數(shù)據(jù)有益于醫(yī)學科學知識的積累和發(fā)展；與此同時，獲得受試者、研究人員以及公眾和社會的信賴。

目前大陸地區(qū)已經(jīng)有北京大學醫(yī)學部、湘雅醫(yī)院、西京醫(yī)院等多家機構(gòu)通過了AAHRPP的認證，建立了相對完善的HRPP。其中北京大學醫(yī)學部于2010年建立了HRPP ，該體系包括生物醫(yī)學倫理委員會、質(zhì)量保證辦公室、培訓中心、技術(shù)轉(zhuǎn)移辦公室、生物安全委員會、學術(shù)委員會以及利益沖突/科研誠信辦公室七個部門[10]。湘雅醫(yī)院建立的HRPP包含藥物臨床試驗機構(gòu)、醫(yī)學倫理委員會、臨床研究科學審查委員會、利益沖突委員會、生物安全委員會、依從性監(jiān)管委員會、臨床研究質(zhì)量持續(xù)改進委員會，體系內(nèi)相關(guān)職能部門在負責人的統(tǒng)一領(lǐng)導下配合開展相應工作[11]。西京醫(yī)院的HRPP包括：科研管理部門(科研科)、利益沖突管理委員會、合同審計部門、財務科、倫理委員會、藥物臨床試驗機構(gòu)、臨床專業(yè)組[8]。

從以上三家已經(jīng)通過AAHRPP認證的受試者保護體系的框架組成可以發(fā)現(xiàn)：HRPP的組成并沒有要求統(tǒng)一的相關(guān)組成部門名稱。各機構(gòu)可以根據(jù)現(xiàn)有的相關(guān)部門進行組建，其根本宗旨是立足于加強醫(yī)學研究管理，注重在研究中加強對受試者的尊重與保護，強調(diào)對研究的行為負責。各部門各司其職，按國際標準發(fā)揮行之有效的監(jiān)察作用，這樣才能真正保障受試者的合法權(quán)益。

4.6 完善相關(guān)法律法規(guī)

完善的立法是保障權(quán)益的基石?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:“醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意?！边@項規(guī)定從醫(yī)生角度提出了在臨床研究實施時研究者應該履行的義務，間接起到了保護受試者權(quán)益的作用。但是，在直接保障受試者權(quán)益上，目前至少仍需完善以下三方面的法律法規(guī)：

4.6.1 建立對醫(yī)院倫理委員會監(jiān)管和審查機制。

相應上級行政部門應建立和完善針對臨床研究的倫理審查監(jiān)管的基本指導規(guī)范, 建立備案準入、定期審核、隨機抽查、問題整改、違規(guī)懲處、教育培訓等一系列制度, 使臨床研究的倫理審查及監(jiān)管納入規(guī)范化的管理體制。構(gòu)建完善的審查、評價、監(jiān)督、處罰制度，促進倫理委員會在對臨床科研項目進行倫理審查時遵循規(guī)范化和標準化的原則。

4.6.2 建立受試者賠償制度。

我國《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)規(guī)定：“受試者發(fā)生與試驗相關(guān)的損害時，可獲得補償和/或治療”。2016版《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》亦規(guī)定：受試者參加研究受到損害時，應當?shù)玫郊皶r、免費治療，并依據(jù)法律法規(guī)及雙方約定得到賠償。以上規(guī)定內(nèi)容簡單，無具體操作細則，不具有強制性，很難有效約束研究者。我國應參考借鑒歐美等國關(guān)于受試者賠付的規(guī)定，盡快出臺相關(guān)具體法規(guī)，對賠付范圍、金額、豁免類型等內(nèi)容進行規(guī)定[12]。如臨床研究中受試者受到的傷害，可采取無過錯責任原則：即無論研究者其主觀有無過錯，均應承擔相應民事責任，對受試者給予補償，以彌補處于弱勢地位的受試者所受的損害[13]?？梢栽O(shè)立補償專項基金: 各級縱向課題立項部門, 要將補償經(jīng)費列入科研課題的資助預算；其他通過合法途徑進入醫(yī)院的橫向人體研究項目, 委托方必須提供相應的補償經(jīng)費。

此外，受試者還依法享有提出訴訟賠償?shù)臋?quán)利。縱向課題的賠償標準可以根據(jù)受試者人身健康、財產(chǎn)、精神的受損程度、該種風險是否應該被預見以及是否可以被避免等情況，由受試者和研究者或者研究承擔機構(gòu)協(xié)商確定；協(xié)商無果的，由相關(guān)法律部門進行侵權(quán)責任的民事裁定。如為橫向課題，則訴訟賠償方亦應該納入委托方，根據(jù)侵權(quán)責任的大小確定相應的賠償比例。

4.6.3 構(gòu)建臨床研究保險制度。

保險分為兩種：一類是為自然人(受試者)提供的人身意外險，被保險人是自然人(受試者)，保險標的是被保險人發(fā)生的人身損害后果；另一類是為臨床科研項目提供的責任險，被保險人為研究機構(gòu)法人，保險標的是法人在臨床科研項目中對受試者造成損害的法律責任[14]。目前國內(nèi)各類級別的臨床研究項目紛繁復雜，資助經(jīng)費亦非常有限，全面強制所有項目均參加保險不太現(xiàn)實。因此，建議上級項目主管部門可以采取鼓勵引導的措施，對于已經(jīng)為臨床研究項目提供保險的醫(yī)療機構(gòu)可以優(yōu)先獲得資助權(quán)，待時機成熟后可強制將保險作為項目獲批的門檻。同時應鼓勵商業(yè)保險公司和保險經(jīng)紀公司參與，積極提供風險評估、投保方案制定、保費估算等服務[12]。

4.7 組建區(qū)域倫理委員會的必要性

目前倫理委員會基本上設(shè)置于研究機構(gòu)內(nèi)部，倫理委員多數(shù)為機構(gòu)內(nèi)部成員，且多數(shù)委員同時為臨床研究項目負責人；雖然目前倫理委員會稱其獨立于機構(gòu)并且同時聘請律師及社區(qū)人員，但是仍然擺脫不了“近親”的干系，無法全面真正做到為受試者利益著想。因此建立完全獨立于研究機構(gòu)的區(qū)域倫理委員會勢在必行。對于某些涉及重大倫理問題的臨床研究項目應提交區(qū)域倫理委員會審查，以便做出公正獨立的審查意見。地方衛(wèi)生行政管理部門有責任在區(qū)域倫理委員會的組建工作中承擔重要角色。

5 結(jié)論

受試者在試驗過程中將面臨許多不為人知的風險，為臨床科研及醫(yī)學事業(yè)進步與發(fā)展做出了巨大的貢獻，理應享有相應的權(quán)益保障[15]。受試者權(quán)益保護是一項系統(tǒng)工程，我國應盡快完善相應立法，敦促各醫(yī)療機構(gòu)建立受試者保護體系，建立區(qū)域倫理委員會等，才能真正地保護受試者權(quán)益，切實提高臨床研究水平，使臨床研究的過程、獲得的數(shù)據(jù)和結(jié)論獲得國際同行廣泛認可。