精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用及其倫理挑戰(zhàn)
——中部某省屬三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生訪談實(shí)錄*

陶應(yīng)時(shí)，王國(guó)豫

(1復(fù)旦大學(xué)哲學(xué)學(xué)院，上海 200433,taoyshi@163.com；2南華大學(xué)馬克思主義學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

1 訪談背景

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一種將個(gè)體基因、環(huán)境與生活習(xí)慣等差異綜合考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興醫(yī)學(xué)手段[1-2]。2015年1月，美國(guó)正式宣布啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。2015年3月，中國(guó)科技部召開(kāi)國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，決定在2030年前投資600億元人民幣實(shí)施“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國(guó)家戰(zhàn)略計(jì)劃”，并于2016年正式實(shí)施[3]。當(dāng)前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一個(gè)高速發(fā)展的新階段，世界各國(guó)爭(zhēng)相把其作為新一輪國(guó)家科技競(jìng)爭(zhēng)的戰(zhàn)略制高點(diǎn)，一批與之相關(guān)的新興產(chǎn)業(yè)亦隨之興起，無(wú)疑是一個(gè)“無(wú)限光明的領(lǐng)域”。然而，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在給人類健康帶來(lái)巨大福祉的同時(shí)，也引發(fā)了一系列新的倫理問(wèn)題，如不及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)，極易引發(fā)嚴(yán)重的不良后果。為明晰精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在疾病防治中的應(yīng)用現(xiàn)狀與倫理問(wèn)題，我們對(duì)中部某省屬三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生馬博士進(jìn)行了專訪，希望透過(guò)其治學(xué)經(jīng)歷與行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)來(lái)了解一線臨床醫(yī)生眼里的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及其存在的倫理挑戰(zhàn)。

2 訪談?wù)?/h2>

問(wèn)題一：據(jù)我們所知，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已在世界各國(guó)陸續(xù)開(kāi)展，在中國(guó)的一些著名醫(yī)院也有了突破性進(jìn)展。作為中部較具代表性的省屬三甲醫(yī)院之一，請(qǐng)您介紹目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在本醫(yī)院的應(yīng)用狀況？

答 ：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)達(dá)地區(qū)已有了較為廣泛的應(yīng)用，并取得了豐碩的成果，極大地提升了人們的健康水平與生活質(zhì)量。然而，本醫(yī)院雖被譽(yù)為本省的最好醫(yī)院之一，但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究卻起步較晚，甚至可以說(shuō)才剛剛開(kāi)始，現(xiàn)階段醫(yī)院對(duì)病人的診斷與治療，仍主要采用傳統(tǒng)的治療方式。但可喜的是，近年來(lái)，本醫(yī)院高度重視精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究及其臨床應(yīng)用，正呈現(xiàn)出后發(fā)趕超、蓬勃趕上的良好勢(shì)頭，已經(jīng)取得一批有影響力的研究成果與典型案例。就目前而言，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在本醫(yī)院的臨床應(yīng)用主要集中在兩個(gè)領(lǐng)域：一是利用基因檢測(cè)技術(shù)診斷與治療乳腺癌；二是利用基因檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行胎兒的產(chǎn)前篩查與診斷。

問(wèn)題二：基因檢測(cè)技術(shù)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵，您剛才提到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在本醫(yī)院兩個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用也都涉及基因檢測(cè)，說(shuō)明基因檢測(cè)對(duì)臨床的診斷與治療具有重要作用。那么，您怎樣看待基因檢測(cè)結(jié)果對(duì)臨床的指導(dǎo)意義？

答：由于基因測(cè)序技術(shù)的不斷成熟與完善，疾病與基因之間的關(guān)聯(lián)越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)，以基因檢測(cè)為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)醫(yī)療將從早期預(yù)測(cè)、個(gè)體化診療、預(yù)后評(píng)估等方面使更多的患者受益。檢測(cè)結(jié)果在當(dāng)下已具有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)疾病的預(yù)防與診斷具有多方面的重要價(jià)值，主要體現(xiàn)為：①可利用基因檢測(cè)技術(shù)尋找致病基因、評(píng)估患病風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)醫(yī)療模式；②基因檢測(cè)能夠?yàn)榕R床診斷提供患者的基因信息，將基因信息與臨床信息結(jié)合在一起，互相補(bǔ)充，可提前明確診斷,指導(dǎo)臨床干預(yù)，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量,增大疾病診治的靶向性與準(zhǔn)確性。然而，基因檢測(cè)并非是萬(wàn)能的，仍存在不少問(wèn)題：①基因檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性到底有多大，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一旦出錯(cuò)，可能給疾病的診斷與治療帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響；②基因與疾病的相關(guān)性尚處于探索階段，他們之間的復(fù)雜關(guān)系還未一一解開(kāi)，因而要具體情況具體分析，不能一概而論。

我所熟悉的是與乳腺腫瘤相關(guān)的基因檢測(cè)，通過(guò)對(duì)人體乳腺腫瘤的相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)，分析其基因突變情況，對(duì)乳腺腫瘤的篩查、臨床診斷、治療與預(yù)后的評(píng)估具有重要意義，但并非任何情形下的乳腺腫瘤都需進(jìn)行基因檢測(cè)。癌基因人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)是迄今為止乳腺癌中研究較為透徹的基因之一,HER2基因的表達(dá)不僅與腫瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，還是一個(gè)重要的臨床治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后指標(biāo)，并且是腫瘤靶向治療藥物選擇的一個(gè)重要靶點(diǎn)。檢測(cè)HER2的常用方法為IHC，IHC通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞表面受體數(shù)量來(lái)判定HER2的表達(dá)狀態(tài)，其檢測(cè)結(jié)果解讀：①IHC狀態(tài)為陰性或一個(gè)+，判定為未發(fā)生基因突變，一般不進(jìn)行基因檢測(cè)；②IHC狀態(tài)為陽(yáng)性+++，判定為已發(fā)生基因突變，也無(wú)需基因檢測(cè)；③IHC狀態(tài)為++，此狀況疑似基因突變，建議進(jìn)行基因檢測(cè)。赫賽汀是一種針對(duì)乳腺癌HER2靶點(diǎn)的靶向治療藥物，在我院大部分IHC狀態(tài)為陽(yáng)性或基因檢測(cè)為陽(yáng)性的乳腺癌患者中顯示出了良好療效。

問(wèn)題三：您認(rèn)為在基因檢測(cè)中，可能存在哪些方面的倫理問(wèn)題？

答：毋庸置疑，基因檢測(cè)作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要技術(shù)手段，對(duì)當(dāng)下疾病的診斷與治療具有重要作用，這已被越來(lái)越多的案例所證實(shí)。但基因信息是一個(gè)極其重要的關(guān)鍵信息，涉及人類最根本、最核心、最本質(zhì)的生命存在，因而也就不可避免地觸及人類最深層的隱私，帶來(lái)一系列難以規(guī)避的倫理問(wèn)題：①基因檢測(cè)公司是否會(huì)將患者的基因信息透露給相關(guān)利益方，這個(gè)很難確定，法律法規(guī)的欠缺、制度不完善、管理不規(guī)范等都存在泄露基因隱私的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致基因提供者(存在缺陷基因或不良基因)在工作中受到歧視、社會(huì)評(píng)價(jià)降低、政府的干預(yù)、不能獲得保險(xiǎn)和其他社會(huì)問(wèn)題；②在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，許多患者缺乏最簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于何為病理報(bào)告等尚不太清楚，更遑論對(duì)基因信息有所了解和認(rèn)知，他們根本沒(méi)有隱私保密的習(xí)慣與意識(shí)，這就使得他們基因信息易于被別有用心的人所利用；③基因檢測(cè)的結(jié)果不能對(duì)外公開(kāi),這是不容爭(zhēng)辯的事實(shí),但對(duì)其家族成員能否公開(kāi)目前尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí),如基因提供者帶有某一致病基因,意味著其家族成員可能攜帶這一致病基因，其結(jié)果既可能給家族成員造成一定的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)家族成員相關(guān)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和醫(yī)療介入亦具有重要的參考價(jià)值；④基因檢測(cè)以更高的測(cè)序通量、更準(zhǔn)的檢測(cè)精度與更平民化的檢測(cè)費(fèi)用,已開(kāi)始介入廣大普通人群的醫(yī)療活動(dòng)，但基因檢測(cè)費(fèi)用仍十分昂貴，且多數(shù)醫(yī)院不能常規(guī)開(kāi)展，部分患者面臨極大的經(jīng)濟(jì)壓力，容易導(dǎo)致患者因病致貧和因病返貧；⑤基因檢測(cè)結(jié)果是極為復(fù)雜的，受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的臨床醫(yī)生都覺(jué)得晦澀難懂，對(duì)于大部分患者而言，則完全不能理解其中的含義，也給醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)了新的困擾；⑥目前醫(yī)院的資源非常有限，床位等基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施極其緊張，難以滿足患者的需要，一些急需手術(shù)治療的癌癥患者在等待3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間后都無(wú)法排上床位。基因檢測(cè)的過(guò)程本身需要一定的時(shí)間，即便確診某患者為基因突變所引發(fā)的癌癥，如病床等相應(yīng)的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施跟不上來(lái)，不能進(jìn)行很好的靶向治療，就會(huì)耽誤患者的最佳治療時(shí)間，甚至引發(fā)不可彌補(bǔ)的嚴(yán)重后果。

問(wèn)題四：基因檢測(cè)存在一系列的倫理問(wèn)題，亟須引起我們的重視并列入重要議程。那么，從國(guó)家的層面的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為在當(dāng)下之中國(guó)，最需要在哪些方面予以規(guī)范？

答：基因檢測(cè)是一項(xiàng)新技術(shù)，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的入口和基石，二代測(cè)序技術(shù)的興起讓基因檢測(cè)成本急劇下降，基因檢測(cè)這個(gè)曾經(jīng)“高大上”的新鮮事物開(kāi)始“飛入尋常百姓家”。然而，某些基因公司受資本驅(qū)動(dòng)或出于商業(yè)目的，故意夸大功效以牟暴利，而相關(guān)政策法規(guī)尚不完善。據(jù)我了解，目前市面上提供基因檢測(cè)服務(wù)的公司已超過(guò)3000家，它們涉及的領(lǐng)域魚龍混雜、五花八門，檢測(cè)水準(zhǔn)更是葉影參差、良莠不齊，造成了很不好的影響。例如，有的公司把基因檢測(cè)炒作為“算命神器”“一口唾液，就能測(cè)出孩子的天賦”，包括 “音樂(lè)天賦” “運(yùn)動(dòng)基因” “閱讀能力”甚至“人際交往能力”等都能通過(guò)基因檢測(cè)測(cè)出來(lái)。必須要知道的是，任何天賦都可能是幾百種基因互相耦合、環(huán)境因素與時(shí)間因素等累加后的共同結(jié)果，檢測(cè)一個(gè)或幾個(gè)基因來(lái)預(yù)測(cè)某種天賦，幾乎是不可完成的事情。因此，所謂的“天賦基因”檢測(cè)，有兩個(gè)致命缺陷：其一，避而不談教育、環(huán)境等后天因素對(duì)人的重大影響；其二，刻意混淆了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“因果關(guān)系”與“相關(guān)關(guān)系”。事實(shí)上，應(yīng)讓基因檢測(cè)成為一個(gè)普惠型的健康服務(wù)，而不是成為一個(gè)賺錢的噱頭，因此，當(dāng)下最急迫需要解決的事情是如何監(jiān)管和規(guī)范基因檢測(cè)市場(chǎng)。我認(rèn)為：①要嚴(yán)厲禁止檢測(cè)機(jī)構(gòu)把檢測(cè)的功效過(guò)分夸大，誤導(dǎo)甚至欺騙消費(fèi)者；②需對(duì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)和檢測(cè)人員的資質(zhì)進(jìn)行審核，將不符合標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)與人員拒之門外；③對(duì)不符合資質(zhì)審核要求和違反相關(guān)政策法規(guī)的機(jī)構(gòu)和人員，要予以嚴(yán)肅處理。唯有如此，才能讓基因檢測(cè)受到來(lái)自科研和商業(yè)領(lǐng)域的雙重約束，得到合理的開(kāi)發(fā)利用，造福而不是坑害民眾。

問(wèn)題五：在臨床診斷與治療中，就您所了解的情況來(lái)看，臨床醫(yī)生是否采取相應(yīng)的措施保護(hù)患者的基因信息，患者是否有意識(shí)地保護(hù)自己的基因信息？

答：就目前我所了解的情況來(lái)看，醫(yī)生在保護(hù)患者基因信息方面的意識(shí)非常薄弱，患者在就診時(shí)，當(dāng)患者家屬或其他患者進(jìn)入診療室時(shí)，醫(yī)生一般不會(huì)制止或避諱，這可能與醫(yī)生缺乏必要的倫理訓(xùn)練有關(guān)。而絕大多數(shù)患者毫無(wú)保護(hù)自身基因信息的意識(shí)，其檢測(cè)報(bào)告任人查閱，甚至將自己的檢測(cè)報(bào)告四處找“懂行的朋友”咨詢，基因信息完全暴露無(wú)遺?；谶@一現(xiàn)象，我有兩個(gè)方面的建議：一是要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的倫理訓(xùn)練，讓醫(yī)生有保護(hù)患者基因信息的責(zé)任感和使命感；二是要構(gòu)建基因信息保護(hù)構(gòu)架，大力開(kāi)展全民基因信息保護(hù)教育，為基因信息的保護(hù)營(yíng)造良好的氛圍，推動(dòng)基因信息保護(hù)工作的有序開(kāi)展。

問(wèn)題六：您認(rèn)為基因檢測(cè)是否應(yīng)該制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的知情同意書？如果應(yīng)該，這樣的知情同意書應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容？

答：據(jù)我了解，關(guān)于基因檢測(cè)方面的知情同意書，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為，嘗試和探索統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的知情同意書是非常必要的，也是我們所期待的。第一，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的知情同意書有利于基因檢測(cè)形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于保障醫(yī)療秩序的公正和減少人情的干擾，進(jìn)而保護(hù)了患者的健康利益和醫(yī)生的合法權(quán)益，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，還能在基因檢測(cè)領(lǐng)域營(yíng)造一種合規(guī)的文化，最終促進(jìn)基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用與快速發(fā)展；第二，標(biāo)準(zhǔn)化的知情同意書不應(yīng)一概而論，需要與不同層次、不同目標(biāo)、不同需求的基因檢測(cè)相結(jié)合。其中有兩點(diǎn)需明確清晰地告知患者。一是因技術(shù)等各種因素的影響，基因檢測(cè)結(jié)果并非100%精準(zhǔn)，也可能有并不精準(zhǔn)的時(shí)候；二是疾病的發(fā)生發(fā)展是多方面的原因所致，基因檢測(cè)結(jié)果并非100%具有臨床指導(dǎo)意義。

問(wèn)題七：在基因檢測(cè)中，您認(rèn)為是家屬的知情同意重要還是患者本人的知情同意更為重要？是否需要親屬的知情同意？

答：在臨床實(shí)踐中，我們對(duì)此主要進(jìn)行分類處理：①如果患者的情緒較好，治療效果及預(yù)后都較好，基因檢測(cè)結(jié)果會(huì)直接告知患者；②當(dāng)確診患者罹患腫瘤時(shí)，即便患者家屬希望不被告知患者，但由于牽涉一系列的解釋、檢查等，還是會(huì)直接或間接告知患者；③如是患者情緒不穩(wěn)定，治療效果及預(yù)后極不理想，尤其是當(dāng)個(gè)別患者有輕生念頭時(shí)，我們一般與患者家屬進(jìn)行溝通。

此外，在基因檢測(cè)中，我們一般不會(huì)涉及患者家庭成員之外血緣親屬的知情同意。當(dāng)檢測(cè)到患者具有可遺傳的基因缺陷時(shí)，我們會(huì)口頭提醒患者告知其血緣親屬提前對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行篩查，但患者是否真正告知就不得而知了，這是一個(gè)亟待規(guī)范的地方，但做起來(lái)很難。

問(wèn)題八：您認(rèn)為各醫(yī)院之間是否應(yīng)實(shí)現(xiàn)生命醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的共享？

答：生命醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)涉及醫(yī)學(xué)、倫理、法律、文化等多個(gè)方面，關(guān)乎患者及其家屬、醫(yī)生、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社會(huì)等多方面的利益。各利益主體之間缺乏信任、訴求不一、認(rèn)識(shí)不一，形成了多方博弈的局面，導(dǎo)致健康數(shù)據(jù)難以實(shí)現(xiàn)共享，造成數(shù)據(jù)平臺(tái)的重復(fù)建設(shè)與資源的巨大浪費(fèi)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)詹啟敏院士曾直言,數(shù)據(jù)共享、生物樣本共享是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸。然而，生命醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)共享可輔助快速獲得與患者疾病、癥狀等相似患者的病歷信息，能為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，有利于醫(yī)生制定最優(yōu)的診治方案。據(jù)我了解，本醫(yī)院已把生命醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的共享提上議事日程，正在建設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)本庫(kù)和數(shù)據(jù)庫(kù)。我認(rèn)為，數(shù)據(jù)共享應(yīng)從兩個(gè)方面分開(kāi)來(lái)看：一是檢測(cè)數(shù)據(jù)的共享，由于各檢測(cè)機(jī)構(gòu)與檢測(cè)儀器不一，檢測(cè)結(jié)果可能不盡相同，共享意義不大；二是臨床治療案例的共享，這個(gè)有比較好的借鑒作用，可在用藥分析、藥品不良反應(yīng)、疾病及并發(fā)癥、治療效果等方面提供參考,為醫(yī)生制定個(gè)性化治療方案時(shí)提供快速而準(zhǔn)確的臨床決策支持。

3 訪談結(jié)語(yǔ)

事實(shí)上，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理是一種“商談”的倫理學(xué)，倫理學(xué)家、臨床醫(yī)生、科學(xué)家、社會(huì)學(xué)家應(yīng)搭建相互信任的交流平臺(tái)，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶來(lái)的倫理挑戰(zhàn)進(jìn)行廣泛的、具體的商談與討論。然而長(zhǎng)久以來(lái)，學(xué)術(shù)界過(guò)多地關(guān)注倫理學(xué)家對(duì)生命倫理理論的探討和政府層面對(duì)相應(yīng)生命倫理問(wèn)題所采取的策略與手段，而忽略了一線臨床醫(yī)生對(duì)生命醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題的看法。因之，倫理學(xué)家與臨床醫(yī)生兩方面結(jié)合起來(lái)才能更好地考察精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所引發(fā)的一系列倫理挑戰(zhàn)，以此為導(dǎo)向的深入探究，不僅可豐富精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理研究的路徑與視域，更為探索精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題的治理路徑提供了新思路。誠(chéng)然，臨床醫(yī)生所談的觀點(diǎn)不無(wú)商榷之處，不可能全是正確的立場(chǎng)與真理性的觀點(diǎn)，在本質(zhì)上只是其自身個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的表達(dá)，但對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)倫理研究的貢獻(xiàn)卻是不容忽視的，有利于提出更為全面、細(xì)致、具體，更具實(shí)踐性與操作性的規(guī)制策略與解決方案，從而推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)地創(chuàng)新發(fā)展，這也是作者將訪談轉(zhuǎn)錄的初衷。