敘事醫(yī)學視角下醫(yī)患溝通能力提升的探討*

牛玉堃,魏海斌，陳 飛

(1 廣西醫(yī)科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021，2268606977@qq.com； 2 廣西中醫(yī)藥大學校長辦公室/發(fā)展規(guī)劃處，廣西 南寧 530021)

古希臘希波克拉底有一句名言:世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言[1]。在“以人為中心”的診療過程中，醫(yī)生不但要做到治療與預防并重，更要從心理、社會等各方面理解與服務患者，即實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通。良好的醫(yī)患溝通能提升患者配合治療的程度并加深醫(yī)生了解患者病情的深度，能夠為患者帶來更加積極的治療意識，也能夠幫助醫(yī)生更有針對性地開展醫(yī)療工作[2]。近年來，醫(yī)患溝通的研究方法出現(xiàn)社會語言學轉(zhuǎn)向和人文轉(zhuǎn)向，國外醫(yī)學學術期刊中“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎的醫(yī)學研究或敘事醫(yī)學的文章逐年增多，敘事醫(yī)學將在很大程度上推動醫(yī)學人文走向臨床，為緊張的醫(yī)患關系“松綁”，最終實現(xiàn)從醫(yī)患之間的小溝通到公眾理解醫(yī)學的大溝通[3]。

1 當前醫(yī)患溝通面臨的困境

1.1 醫(yī)患溝通的缺失造成醫(yī)患矛盾的增加

隨著現(xiàn)代醫(yī)療診斷技術的進步，醫(yī)院由原來以醫(yī)患面對面溝通的診療方式逐漸發(fā)展為應用第三方媒介的診療。人與人的溝通交流逐漸演變成人與物的交流，醫(yī)患雙方的感情及思想交流日益減少，心理距離拉大，信任度降低，醫(yī)患感情漸趨淡化。醫(yī)務人員工作時間既要收治患者、參與門診和手術；又要進行教學和科研工作，負荷重、工作時間長，身心疲憊情況下常常缺乏對患者的溝通。同時，醫(yī)患雙方由于信息不對稱和在疾病治療方面的專業(yè)化程度不同，患者對搶救措施所導致的不良后果，對醫(yī)療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療意外等不理解，認為結果的發(fā)生屬于醫(yī)療事故或差錯，要求醫(yī)療機構或醫(yī)務人員承擔責任[1]。而醫(yī)方?jīng)]有很好地與患方溝通，沒有很好地履行自己的“告知”義務,認知的沖突引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2 醫(yī)患溝通能力不強造成溝通的有效性不高

提升醫(yī)患溝通能力是我國醫(yī)學人文教育的重要內(nèi)容，但我國醫(yī)學人文教育遠落后于西方國家，醫(yī)生往往“為醫(yī)學而醫(yī)學”“為治病而治病”，忽視了對醫(yī)學生人文教育的培養(yǎng)，導致醫(yī)務人員不重視對患者疾病起因及過往病史的了解。溝通中缺乏技巧與同理心，語言性硬，忽視患者及其家屬的承受能力。醫(yī)生在醫(yī)學知識、醫(yī)療決策具有學科優(yōu)勢且受過系統(tǒng)的醫(yī)學教育與治療訓練，他們在醫(yī)患關系中掌握著主動權，與患者溝通中往往占據(jù)優(yōu)勢，不解釋和命令式的表達易使醫(yī)患間對醫(yī)療服務方式和內(nèi)容產(chǎn)生歧義，雙方信息不對稱造成認知沖突，進而產(chǎn)生信任危機。據(jù)統(tǒng)計，2009年我國有73．3%的醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，其中90%系溝通不當造成。醫(yī)學人文精神的回歸使醫(yī)學的新模式由以“疾病”為中心轉(zhuǎn)向以“患者”為中心，更加注重對患者的人文關懷，這使醫(yī)患溝通比以往任何時候更顯得重要。

2 敘事醫(yī)學:凸顯新醫(yī)學模式下一種有效醫(yī)患溝通的方式

敘事醫(yī)學(Narrative Medicine)是由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡倫(Rita Charon)提出，主要是探討文學與醫(yī)學的關系，或者更確切地說是文學敘事能力對于醫(yī)學的積極意義[4]。麗塔·卡倫認為，技術日益復雜的當代醫(yī)學是冷漠的醫(yī)學，是以犧牲患者和醫(yī)生的關系為代價的醫(yī)學。醫(yī)生似乎沒有時間去思考和理解患者所要面對的痛苦；而患者則期望醫(yī)生能夠理解和見證他們的苦難，并在這個過程中與他們同在，醫(yī)生還希望能夠找到一種方法進行自我反思，坦誠地與其他醫(yī)生談論對醫(yī)療實踐的困惑，并感知死亡對人的意義等[5]。從這點出發(fā)，她認為患者和醫(yī)生都需要一種新的醫(yī)學形式，即敘事醫(yī)學。具體來說敘事醫(yī)學是醫(yī)者或患者把從醫(yī)過程中正規(guī)病例之外的細枝末節(jié)、心理過程乃至家屬的感受都記載下來，使臨床醫(yī)學更加富有人性。它是一門體現(xiàn)出共情、反思、職業(yè)操守以及醫(yī)患互相信任的醫(yī)學模式。它要求醫(yī)務工作者尊重患者的生命體驗，并耐心聆聽、讀懂患者的生命故事。

當代的醫(yī)學敘事具有更廣的包容性，其中重要的一部分是患者對其生命故事及生命體驗的感受和敘述[5]?；颊邥鴮懙臄⑹聝?nèi)容大體包括：對疾病的描述、對家屬溝通照顧的感觸、患者為病痛所困擾的方式、與疾病做斗爭的心理和與醫(yī)護人員的溝通感悟。患者的敘事是醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)，不但體現(xiàn)患者的主觀感受，更是從心理護理的角度將患者的經(jīng)歷融入診療過程，發(fā)揮患者在疾病治療過程中的主觀能動性，使醫(yī)生了解患者所思所想，進而“對癥下藥”增進醫(yī)患共情。

2.1 敘事醫(yī)學提升醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)

專業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)生救治患者最基本和最具體的實現(xiàn)方式，循證醫(yī)學的快速發(fā)展為臨床醫(yī)生準確診斷病因，選擇最佳治療方法和爭取最好效果和預后提供工具。但醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展不僅僅限于醫(yī)療技術的進步，人文素質(zhì)是治病救人的“軟實力”，也是醫(yī)學生素質(zhì)教育不可或缺的重要內(nèi)容。我國人文職業(yè)醫(yī)師技能培訓包括醫(yī)師法律法規(guī)、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學道德、溝通能力等27個模塊，更加注重醫(yī)生的思想道德品質(zhì)和職業(yè)道德規(guī)范的建設，提高醫(yī)生對自身的職業(yè)認知水平，改善部分醫(yī)院重效益輕醫(yī)德的不良之風。

2.2 敘事醫(yī)學增進醫(yī)患的共情能力

人本主義創(chuàng)始人卡爾·羅杰斯(Carl Ranson Rogers)提出的共情能使醫(yī)患雙方在交流溝通過程中深入對方的主觀世界，設身處地地理解對方的感受，并對對方感情做出恰當?shù)姆磻?。醫(yī)患雙方的共情是實現(xiàn)醫(yī)患良好溝通的關鍵一步，運用過程涉及心理、倫理、社會等多種方式，從醫(yī)護人員對患者的情感狀況的理解和患者對醫(yī)護人員治愈方式的認知兩方面溝通，從而建立互信關系，解決患者身心問題，達到全面治愈疾病。敘事共情密不可分，同為與患者交流的藝術，醫(yī)護人員多一個微笑、多一份專注，多一點耐心都能有效化解患者緊張的心理情緒，讓患者敞開心扉，積極配合治療。

2.3 敘事醫(yī)學新方法：書寫平行病例

精神分析學家漢斯·勒瓦爾德說，寫作是一種感覺運動行為，通過這種行為，人們可以將非物質(zhì)的想法轉(zhuǎn)化為物質(zhì)性，從而使作者能夠?qū)⒏泄贌o法理解的東西傳達給自己和他人[6]。敘事醫(yī)學中的平行病歷是臨床工作中標準病歷之外的關于患者生活境遇的“影子病歷”，是病史的拓展，從疾病發(fā)生史擴展到家族史、社會生活史、精神發(fā)育史，是以“我是你”的立場記錄病患故事以及自己的觀察、體悟、寫作、討論。平行病歷具有挑戰(zhàn)“程式化書寫”的現(xiàn)實意義，倡導我手寫我見，我手寫我感，我手寫我思[7]。通過個性化的書寫，要求醫(yī)生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗，繼而通過小組討論來交換對患者疾苦的理解和對自我診療行為的反思，加深了對患者的同情、共情和移情，由此強化“以患者為中心”“醫(yī)者以慈悲為懷”“治療與照顧并重”等醫(yī)學職業(yè)精神，也使醫(yī)學人文有了實實在在的臨床程序和評價指標[7]。

3 用敘事醫(yī)學提升醫(yī)患溝通能力的路徑

醫(yī)患之間的溝通不同于一般的人際溝通，患者就診時，尤其渴望醫(yī)生護士等專業(yè)人員的關愛，而對醫(yī)護人員的語言、表情、動作姿態(tài)、行為方式更為關注、更加敏感。這要求醫(yī)務人員必須以心換心，以情換真，站在患者的立場上思考和處理問題。培養(yǎng)醫(yī)生精細閱讀、反思性寫作和書寫平行病歷的能力有助于培養(yǎng)醫(yī)護人員的醫(yī)學人文精神。

3.1 加強醫(yī)護人員自身敘事能力的培養(yǎng)

“醫(yī)，仁術也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。”敘事醫(yī)學便是從此“情”與“仁”出發(fā)，使醫(yī)護人員不僅站在醫(yī)生的視角對待疾病，更是從倫理上達到對生命的重新審視。國外從2000年開始逐漸重視醫(yī)學教育人文性靈的培養(yǎng)，超過70%的醫(yī)學院校將敘事醫(yī)學納入醫(yī)學院的核心課程。在我國對醫(yī)護人員能力的培養(yǎng)上，也應借鑒西方醫(yī)學教育的課程理念，通過提升醫(yī)護人員精細閱讀的能力培養(yǎng)敘事情境能力。提升醫(yī)護人員的精細閱讀能力能夠加強醫(yī)生傾聽、解釋和回應故事的語言表述能力，減少醫(yī)患間由于認知信息不對稱而造成的溝通不力現(xiàn)象。通過傾聽理解疾病故事、觀摩探討醫(yī)學影視作品、閱讀經(jīng)典文學中醫(yī)療敘事的書籍來發(fā)現(xiàn)其中的積極因素。在敘事教學方法上，教師可根據(jù)實際醫(yī)療案例中的故事情節(jié)，通過不同敘事視角和不可靠敘事等多樣化的敘事教學方法進行角色扮演、情景模擬、案例研討，模擬患者的疾病敘事體驗，設身處地體驗患者處境，了解患者及其家屬所思所想，從而提升醫(yī)護人員的共情能力與醫(yī)學敘事能力。

3.2 以敘事醫(yī)學理念貫穿患者心理護理全過程

阿瑟·克萊曼在《疾痛的故事——苦難、治愈與人的境況》一書中寫道，疾痛與醫(yī)療太重要了，不能僅僅訴之于醫(yī)護人員一隅，也不能只有客觀性探索一條路徑。因此，患者的敘述、疾痛的故事、敘事的醫(yī)學都應該得到足夠重視，唯有多元、兼容的姿態(tài)，才會有可愛的醫(yī)學[3]。醫(yī)生對患者心理護理過程中，要注意溝通方式，感知患者內(nèi)心的痛苦。注重將專業(yè)知識和臨床技能相結合，關懷引導患者的精神生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，同患者一起制定最佳治療方案[8]。在治療過程中，患者的敘事能夠為醫(yī)生提供全面的觀察視角，表達了自己對生與死、醫(yī)生與患者、疾病與健康關系的最本真意識，這一過程不但體現(xiàn)患者的主觀感受，更是從心理護理的角度將患者的經(jīng)歷融入診療過程，甚至還可能提供額外的治療選擇或醫(yī)病溝通的管道[9]。醫(yī)生通過對患者醫(yī)學敘事故事的閱讀能夠全面觀察、了解疾病的線索與框架，為診療生理疾病提供有效的心理疏導。臨床治療中一位患者通過肺部CT和病理檢驗被確認為“惡性胸腺瘤”，之后他情緒崩潰不穩(wěn)定，一度拒絕接受治療。醫(yī)生通過開放式提問從詢問患者最近的發(fā)病感受入手，鼓勵患者講述診斷病癥中的身心痛苦，引導患者進行生命回顧。同時，以家人、醫(yī)生和同事對患者的關懷，患者對家庭、子女、事業(yè)做出的貢獻等積極事件和以往患者戰(zhàn)勝挫折困難等消極事件來強化生命的意義，促發(fā)患者的內(nèi)心力量從而接受治療。因此，蘊含交互性、文本性、語言性和醫(yī)學倫理性等特性的敘事醫(yī)學能夠給患者心理的慰藉甚至緩解疾病的苦痛。

3.3 通過循證醫(yī)學與敘事醫(yī)學的結合促進有效的醫(yī)患溝通

當前，敘事醫(yī)學的發(fā)展不僅限于趨向微觀定性的質(zhì)性數(shù)據(jù)分析和醫(yī)患間個體主觀價值觀的共情表達，而更需宏觀量性數(shù)據(jù)作為“最佳的科學證據(jù)”進行醫(yī)學臨床決策的力量支撐。循證醫(yī)學和敘事醫(yī)學間各種研究范式的對話能將最準確研究數(shù)據(jù)、臨床實踐技能和個性化的醫(yī)患共情相結合，通過“敘事的循證化”與“循證的敘事化”兩種實踐，既給予患者醫(yī)學科學證據(jù)，同時也提供醫(yī)學人文關切，從治愈有形的疾病傷痛到撫慰無形的心理創(chuàng)傷兩個層面進行雙軌制的臨床診療，促進醫(yī)患間的有效溝通。據(jù)了解，2012年英國的大多數(shù)老年人飽受慢性病疼痛的折磨，這種慢性病疼痛受社會環(huán)境、自身免疫、運動傷害、心理等各個復雜因素的影響，不能單一地依靠循證醫(yī)學中的“疼痛指數(shù)”描述和測量患者的主觀感受。循證醫(yī)學中的研究證據(jù)和臨床技能與敘事醫(yī)學中患者對病情的描述相結合對于處理此類慢性病疼痛等復雜、多樣和多變的醫(yī)療數(shù)據(jù)方面有明顯的優(yōu)勢。不單獨遵循人的意愿而依靠可信證據(jù)的共同決策成為醫(yī)患有效溝通的優(yōu)良媒介。

3.4 讓敘事醫(yī)學成為搭建醫(yī)生與患者家屬的心靈之橋

當下的醫(yī)患溝通過程中除對患者必要的治療和關心外，要對患者家屬給予同理心，用敘事方式多與家屬溝通交流，積極向患者家屬了解患者過往病史并詳細講解當前病癥知識，指導家屬督促患者合理飲食、謹遵醫(yī)囑，關心陪護患者，給予患者以精神和心理上的強大支持。在患者病情變化過程中，醫(yī)護人員要及時與家屬掌握談話時機，分析病情發(fā)展后果并詳細交代診治目的和治療預期效果，給予家屬必要的知情權。同時，醫(yī)護人員如能適當使用醫(yī)用委婉語,將有效地緩解患者及家屬的恐慌,減輕對疾病前景、治療方案等的抵觸情緒。對于需要手術治療的患者，醫(yī)生要遵守相關手續(xù)規(guī)定，在術前與家屬實事求是溝通，運用相應語言技巧，用曉暢易懂的方式描述手術的風險和并發(fā)癥，尊重患者家屬的選擇，完成簽字手續(xù)。