敘事醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)生人文教育中的應(yīng)用與啟示*

安瑋娜

(西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究中心，陜西 西安 710021，6043777@qq.com)

當(dāng)課堂上以南唐后主李煜詩句“風(fēng)威侵病骨，雨氣咽愁腸”再現(xiàn)一位普通百姓在疾病纏身中憂思悱惻、無可奈何之情狀時，學(xué)生加深了對病患的同情、對職責(zé)使命的認(rèn)識。文學(xué)的敘事方式與醫(yī)學(xué)實踐可以巧妙契合，哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫教授據(jù)此提出了“敘事醫(yī)學(xué)”概念，即在醫(yī)療實踐中通過敘事方式來提升醫(yī)生的共情能力和診療質(zhì)量，重建患者的生活秩序與生命價值，從而達到醫(yī)患互相理解、和諧共融的美好愿景。如果能在醫(yī)生職業(yè)認(rèn)知的初始階段——學(xué)生時代就將其時時放置在文學(xué)敘事的情境中，給予充滿溫暖的人性話語滋潤，屏蔽簡單的生物科學(xué)判斷，就可以悄無聲息地浸潤醫(yī)學(xué)生心扉，建構(gòu)其人文情懷，為日后醫(yī)療實踐之良效張目。

西安醫(yī)學(xué)院結(jié)合自身辦學(xué)優(yōu)勢，首先將其融入全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)培訓(xùn)體系之中?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》及十九大報告均明確提出，要以培養(yǎng)“全民健康的守門人”全科醫(yī)生為重點，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。目前中國基層全科醫(yī)生缺口將近20萬人，未來全科醫(yī)生培養(yǎng)將成為醫(yī)學(xué)教育的重點。本文將總結(jié)西安醫(yī)學(xué)院以“敘事醫(yī)學(xué)”為切入點，在構(gòu)建培養(yǎng)培訓(xùn)體系，提升全科醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)方面所做的初步探索。

1 基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段——文本閱讀

首先，在一、二年級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段，開設(shè)醫(yī)學(xué)類文學(xué)課程，通過引導(dǎo)閱讀敘事醫(yī)學(xué)素材，培養(yǎng)學(xué)生細(xì)讀文本、感知共情的能力。

西安醫(yī)學(xué)院開設(shè)專門的“醫(yī)學(xué)與文學(xué)”課程，精選醫(yī)學(xué)文學(xué)作品，開展以主題為單元的鑒賞教學(xué)，增加小組研學(xué)賞析模式，通過學(xué)生自主參與從而完成對文學(xué)與醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)作品的鑒賞。鑒賞主題主要包括以下幾個單元：

1.1 疾病的文學(xué)隱喻

在文學(xué)作品中，對疾病的描寫是一個常見的題材內(nèi)容，美國著名學(xué)者，被譽為“美國公眾良心”的蘇珊·桑塔格，撰寫了《疾病的隱喻》，提出作家寫疾病其實是一種隱喻的方法，“疾病”不僅僅意味著生理上的痛楚、無力、衰敗或死亡，更是象征著某種心理或者文化。魯迅在《我怎么做起小說來》一文中說：“我的取材，多采自病態(tài)社會的不幸的人們，意思是在揭出病苦，引起療救的注意?！弊髡叽蟮忠匀宋锏牟堉頌閿⑹买?qū)動力，借此對導(dǎo)致身體病殘的最終原因——社會和時代的“病相”進行會診。閱讀這些故事，既可以幫助醫(yī)學(xué)生掌握“疾病隱喻”的文學(xué)手法，還可以使其對疾病的社會成因有更深切的認(rèn)識。在診治患者的時候不僅要關(guān)注病理表現(xiàn)，還要關(guān)注患者的社會關(guān)系，才能更好地進入患者的內(nèi)心世界。比如，魯迅作品《狂人日記》中的狂人是典型的迫害狂想癥患者，總覺得有人要吃人；《白光》中陳士誠因數(shù)次考試落敗而罹患精神疾病，死于湖中；《阿Q正傳》中阿Q患癩瘡疤，常被人取笑等，作者通過對這些疾病的描寫，發(fā)掘、呈現(xiàn)和思索隱藏于表象之下的民族精神痼疾，疾病也就成了他對傳統(tǒng)文化的批判與隱喻。當(dāng)然，除了魯迅，其他作家筆下也會高頻率出現(xiàn)“疾病”意象，張愛玲《金鎖記》通過記敘麻油鋪出生的曹七巧從一個健康、活潑的女性逐漸演變?yōu)闆]有妻性、女兒性，也沒有母性的心理變態(tài)者，揭示了封建觀念對女性的殘害。還有郁達夫《沉淪》、丁玲《莎菲女士的日記》、賈平凹《病相報告》《秦腔》、蘇童《黃雀記》、閻連科《日光流年》等都展現(xiàn)了人物身體病殘背后的社會政治、歷史、文化病因。

1.2 文學(xué)作品中的生死觀

疾病、苦難和死亡是人類生存無法逾越之痛，如何面對這與生俱來的生存困境和人本苦難是每一個人需要解決的問題。文學(xué)家們在講述生命故事時會用自己的作品賦予疾病、苦難和死亡以意義，閱讀這些文字，可以引發(fā)學(xué)生的共鳴和沉思，借此建立正確的生死觀。以中國當(dāng)代小說家史鐵生的作品《命若琴弦》為例，作者通過講述一老一小兩位瞎子追求光明和愛情并最終宣告失敗的故事，揭示了人類無法擺脫命運的悲劇，但可以追求生命過程的豐盈這一深刻哲理，給人以希望和力量。古今中外以疾病、苦難和死亡為內(nèi)容的名篇繁多，比如蒙田隨筆中“探究哲學(xué)就是學(xué)習(xí)死亡”、《圣經(jīng)·約伯記》、契訶夫《外科手術(shù)》，中國現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)作品畢淑敏《生生不已》《紅處方》、路遙《在困難的日子里》，以及楊絳《走到人生邊上》等，這些文字展現(xiàn)了病痛、孤寂、困苦背景下不同的心理、思想和情緒，作為醫(yī)學(xué)生，反復(fù)閱讀這些作品，可以加深對生命、對患者的理解，也可以在自己遇到挫折和不幸時獲取慰藉，滌蕩自憐自艾和恐懼感，得到情感凈化和提升。只有當(dāng)醫(yī)學(xué)生透徹地理解存在主義哲學(xué)大師海德格爾的生死觀——人是“向死而生”的，“人當(dāng)詩意地棲居”時，才能更好地傳遞給患者，幫助其重建面對生活的信心。

1.3 文學(xué)作品中的醫(yī)生與患者

伴隨著對疾病、痛苦的大量書寫，出現(xiàn)了很多敘寫醫(yī)生角色、使命，展示醫(yī)患關(guān)系的文字，帶領(lǐng)學(xué)生閱讀這些作品，從17世紀(jì)莫里哀喜劇《屈打成醫(yī)》《沒病找病》中教條刻板的醫(yī)生，到加繆《鼠疫》、辛克萊·劉易斯《阿羅史密斯》中對醫(yī)生形象的神圣化敘事，再到契訶夫《第六病房》、列夫·托爾斯泰《伊凡·伊里奇之死》中陷入形式主義的醫(yī)生以及詭譎、變異的醫(yī)患關(guān)系，再到近年來非常有影響的醫(yī)生自我反思敘事《阿圖醫(yī)生》等，可以幫助學(xué)生深化職業(yè)認(rèn)識，透徹理解醫(yī)生的使命、職責(zé)，正確處理醫(yī)患之間的關(guān)系。比如，加繆的長篇哲理小說《鼠疫》塑造了一個完美的醫(yī)生形象，主人公里厄在面對不被理解的處境以及無法戰(zhàn)勝的惡疾時，不抱幻想，不顧個人安危，用實際行動維護了人類在疾病面前的尊嚴(yán)，并感召諸多戰(zhàn)友匯成了反抗命運的洪流，最終戰(zhàn)勝了鼠疫，這一形象向醫(yī)學(xué)生昭示了醫(yī)生職業(yè)的最好注腳，即面對惡疾，不畏懼、不妥協(xié)、不停步，勇敢承擔(dān)起行動的責(zé)任，帶領(lǐng)患者共同對抗疾病所造成的荒誕，重新尋找生命的意義。而作為患者家屬的周國平其敘事性文學(xué)作品《妞妞：一個父親的札記》真實再現(xiàn)了女兒妞妞自打一生下來就罹患視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的艱辛生命歷程，不僅讓醫(yī)學(xué)生痛徹感受到美好生命隕落的無奈與悲情，同時也提供了一個反省現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念與制度的生動案例，周國平妻子在懷孕發(fā)燒后遭遇了急診科女醫(yī)生蠻橫拒絕初診、醫(yī)學(xué)博士不顧常識反復(fù)讓孕婦照射X光線等一系列醫(yī)生失責(zé)的事件，讓人慨嘆現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不缺乏知識、技術(shù)，而是缺乏人性、責(zé)任與自律。引導(dǎo)學(xué)生閱讀這些文學(xué)作品，增強了其“了解醫(yī)生、患者如何從不同角度講故事，為醫(yī)學(xué)生今后在臨床中快速地與患者建立情感聯(lián)系，達成共情狀態(tài)，形成互相信任的良好關(guān)系具有重要教學(xué)意義”[1]。

2 見習(xí)實習(xí)階段

2.1 臨床課間見習(xí)——倫理情境敘事學(xué)分析

近年來，越來越多的美國臨床工作者開始使用敘事的方法解決臨床實踐中和臨床決策中的倫理問題[2]，對醫(yī)療事件、場景進行倫理立場的敘事學(xué)分析也成為醫(yī)學(xué)教育過程中不可或缺的一部分。因此，當(dāng)全科醫(yī)學(xué)三年級學(xué)生進入醫(yī)院開始臨床課間見習(xí)時，我們就引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注、收集遇到的典型性案例，并試做倫理情境的敘事學(xué)分析，從進入醫(yī)院接觸患者的開始階段就幫助學(xué)生形成觀察、敘事、推理、反思的能力。2018年，筆者招募臨床課間見習(xí)階段的全科醫(yī)學(xué)生志愿者20余人組成敘事分析小組，主要完成以下任務(wù)：一是撰寫或口述實習(xí)過程中所遇到的醫(yī)療倫理情境；二是運用敘事學(xué)原理共同對事件進行討論分析；三是總結(jié)如何在醫(yī)療實踐中運用敘事能力解決倫理困境。例如，學(xué)生張某講述了這樣的臨床情境：在一個前置胎盤的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，當(dāng)帶教老師打開宮腔，取出嬰兒時，產(chǎn)婦突然大出血，手術(shù)情況十分危急，大家手忙腳亂，連續(xù)幾小時，終于控制了出血，血壓恢復(fù)正常；然而后來產(chǎn)婦與家屬卻質(zhì)疑大出血是緣于手術(shù)過程的不合理操作，醫(yī)生憤慨，雙方爭執(zhí)。在張某敘述醫(yī)療情境的過程中，筆者引導(dǎo)小組成員運用敘事學(xué)技巧進行思考分析：敘事人稱是什么？這一敘事視角的局限性在哪里？故事主角分別有怎樣的立場和經(jīng)歷？如何調(diào)和不同視角對同一事件的闡釋差異？在分析討論中學(xué)生充分認(rèn)識到事件的發(fā)展過程中，醫(yī)者缺少了對局麻患者的關(guān)注與撫慰，手忙腳亂的應(yīng)對造成患者認(rèn)定大出血是偶然性事件，從而懷疑手術(shù)過程的不合理性；另外，醫(yī)生在面對患者與家屬的質(zhì)疑困境時，沒有很好的溝通，造成了主體間的誤讀與疏離。

在2018年半年時間內(nèi)，敘事分析小組討論案例近20個，借助倫理情境的敘事學(xué)分析，學(xué)生更深切地明白了醫(yī)患分歧產(chǎn)生的原因，以及尋找情感紐帶的有效途徑。

2.2 生產(chǎn)實習(xí)——反思性寫作

美國外科醫(yī)生兼小說家理查德·塞澤爾很早就提出，醫(yī)生應(yīng)具備反思性寫作的能力，寫作可以使醫(yī)生把自己暴露給患者，是醫(yī)患關(guān)系中權(quán)力平衡的一種方式。因此，美國有多家雜志開設(shè)專欄為醫(yī)生進行反思性寫作提供創(chuàng)作園地，借助這一平臺很多醫(yī)生對藥物濫用、醫(yī)療保健體制、醫(yī)患關(guān)系等諸多醫(yī)療問題進行了反思討論，這不僅推動了醫(yī)療改革的深入，而且使臨床醫(yī)學(xué)更加富有人性，為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”。

當(dāng)全科醫(yī)學(xué)四、五年級的學(xué)生進入生產(chǎn)實習(xí)階段時，我們招募志愿者，以反思性寫作為主要方式，開展敘事能力實踐課程。首先，在教學(xué)醫(yī)院進行內(nèi)外婦兒專科臨床實習(xí)期，開展工作日志寫作培訓(xùn)，教授全科醫(yī)學(xué)生初步使用非技術(shù)語言簡要記錄實習(xí)經(jīng)歷。如2016級大三志愿者每人每月撰寫工作日志10余篇，起初這些日志大多記錄志愿者在每日實習(xí)中的工作任務(wù)、遺留問題，教師引導(dǎo)學(xué)生進一步運用文學(xué)語言再現(xiàn)所接觸患者的疾苦經(jīng)歷以及自己的工作體驗，如有的學(xué)生寫“聽著患兒撕心裂肺的哭喊聲，看著爸爸媽媽們焦灼的神情，我的心七上八下的，我要盡全力照顧好他們”，有的學(xué)生寫“帶教老師今天被患者投訴了，只因一個小誤會，與患者溝通要盡量充分，哪怕多花費些時間”等，在一次又一次的記錄中，學(xué)生的共情能力、對職業(yè)的認(rèn)知程度都有很明顯的提升。

另外，在社區(qū)醫(yī)院實習(xí)期，教師會引導(dǎo)學(xué)生開展“平行病歷”寫作，除記錄患者的典型病癥外，中間還要加入對家族疾病譜，家庭護理條件的分析，以及對患者和家屬的健康教育、心理疏導(dǎo)溝通情況的記錄，如2013級學(xué)生李某在平行病歷中寫到“王奶奶70多歲了，她總愛‘賴’在我們這里，我知道她是一位空巢老人，平時情緒易激動，來我們這里不光是為了看病，更主要是想找機會和我們說說話，陪她聊天解悶就是為她提供的最好治療。”這樣的平行病歷寫作，能夠幫助學(xué)生更深刻地了解患者，更好地形成全科醫(yī)學(xué)思維理念。

2017年西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)語言與文化研究中心選取學(xué)校第一附屬醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)作為反思性寫作課程實踐基地，組建帶教醫(yī)生、住院患者、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生各60名志愿者參與反思性寫作實踐。相關(guān)研究成果已形成論文發(fā)表，“三方敘事激發(fā)了三方自我認(rèn)識，促成醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生自我反思和自我成長，加強了醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生守護健康和回應(yīng)疾病的能力”[3]。

3 成效與存在問題

2018年6月，筆者對參與敘事醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)學(xué)生進行了教育目的和教育效果的問卷調(diào)查，發(fā)放問卷50份，有效回收38份。其中，接近90%的學(xué)生認(rèn)為“增強了對醫(yī)生職業(yè)認(rèn)識”和“能夠更主動自覺地以患者立場思考問題”，53%的學(xué)生認(rèn)為“加強了醫(yī)療現(xiàn)場的交流能力”，38%的學(xué)生認(rèn)為“建立了更為良好的職業(yè)心態(tài)”。

借助敘事醫(yī)學(xué)方法對全科醫(yī)學(xué)生進行人文教育符合醫(yī)學(xué)發(fā)展大方向，但在具體實踐中仍存在不少問題應(yīng)引起關(guān)注：

3.1 文本閱讀教學(xué)質(zhì)量難以保證

在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段，由于醫(yī)學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，留給人文課程的教學(xué)時數(shù)非常有限。據(jù)調(diào)查，我國人文課程設(shè)置比例僅占醫(yī)學(xué)生總課時的8%左右，遠(yuǎn)低于西方國家19%的平均值，且多以選修課形式為主，難以保證教學(xué)質(zhì)量。同時，“國內(nèi)醫(yī)學(xué)人文改革中并沒有在文學(xué)與醫(yī)學(xué)相融上達到實質(zhì)性突破”[4]。西安醫(yī)學(xué)院雖專門設(shè)有“醫(yī)學(xué)與文學(xué)”課程，但總教學(xué)時數(shù)僅為12課時，課堂上只能完成幾部代表作品的細(xì)讀鑒賞，如若沒有大量的文本閱讀練習(xí)，閱讀和敘事能力的構(gòu)建仍是空中樓閣。另外，人文課程的考核方式也需要進一步研究，在調(diào)查中，學(xué)生普遍支持加強文學(xué)閱讀的指導(dǎo)，但對課程考試形式有很多顧慮，傳統(tǒng)考試模式無法很好地考查學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

對策建議：在課堂教學(xué)方面，針對課堂教學(xué)課時過少的問題，西安醫(yī)學(xué)院正在嘗試建設(shè)文學(xué)藝術(shù)與醫(yī)學(xué)素材庫，致力于向廣大師生提供在線鑒賞的資源，包括醫(yī)學(xué)類文學(xué)作品近百篇，作家?guī)资唬恳徊孔髌放溆泻喴庾x和評論，經(jīng)典作品制作微課導(dǎo)讀，以期更好地幫助師生閱讀作品、感知文學(xué)、體悟生命。在課程考試形式方面，應(yīng)貼近實際，用易操作的方式考核學(xué)生對文學(xué)作品文藝手法、敘事結(jié)構(gòu)的細(xì)讀分析能力。比如，南方醫(yī)科大學(xué)在敘事醫(yī)學(xué)課程尾聲，“通過幻燈片展示藝術(shù)作品，讓學(xué)生用自己所掌握的敘事學(xué)知識和語言對作品進行描述”[5]，著重考查學(xué)生對作品敘事結(jié)構(gòu)和動人之處的分析，這一做法有很強的借鑒意義。

3.2 小組討論與反思性寫作易流于形式

在臨床課間見習(xí)與生產(chǎn)實習(xí)階段，現(xiàn)主要以招募志愿者的方式開展敘事能力的實踐培訓(xùn)，由于實習(xí)見習(xí)任務(wù)繁重，要求學(xué)生持續(xù)參與敘事分析小組的討論或開展平行病歷為主的反思性寫作都不是易事，起步階段的良好效果到后期往往流于形式，小組討論的次數(shù)越來越少，反思性寫作成為完成任務(wù)的簡單記錄，缺少對問題的縝密思考和深刻分析。

對策建議：為解決這一問題，必須尋覓更充分的政策資金支持，一是完善課程設(shè)置，在見習(xí)實習(xí)階段也能開設(shè)適量的醫(yī)學(xué)文學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)等人文課程，“在住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)階段，可著重培養(yǎng)臨床診療過程中的敘事能力”[6],使人文素質(zhì)教育貫穿始終；二是豐富實踐培訓(xùn)方式，以問題為導(dǎo)向，探索更為靈活多樣的教學(xué)方法，通過案例分析、小組討論、角色扮演、觀看影視片段等，將學(xué)生帶入職業(yè)情境，更好地掌握敘事學(xué)的思維方法與策略分析；三是建立適當(dāng)?shù)莫剳蜋C制，對優(yōu)秀的敘事分析案例、反思性寫作作品集結(jié)出版，并對優(yōu)秀學(xué)生給予學(xué)分認(rèn)定。

3.3 指導(dǎo)教師個人素質(zhì)參差不齊

到目前為止，醫(yī)學(xué)院校人文方面師資狀況存在總量儲備不足、個體差異過大的問題，且對“敘事醫(yī)學(xué)”理論的關(guān)注度不高，指導(dǎo)教師的個人素質(zhì)對教育效果影響很大。

對策建議：在“敘事醫(yī)學(xué)”快速發(fā)展的今天，“醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該有一批敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)從事者，為醫(yī)學(xué)生開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程”[7],一方面主講教師必須精鉆深研前沿理論，結(jié)合本土實際去粗取精，創(chuàng)造性的應(yīng)用才能使這一理論更好地落地；另一方面，一個人或一個專業(yè)教研室的單打獨斗都不足以推動“敘事醫(yī)學(xué)”的教學(xué)科研，現(xiàn)在人文課程普遍存在內(nèi)容交叉重復(fù)，各學(xué)科之間又缺乏聯(lián)系的問題，如若能進一步打通學(xué)科壁壘，優(yōu)化醫(yī)學(xué)文學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)的教學(xué)體系，整合優(yōu)秀師資力量形成“敘事醫(yī)學(xué)”教學(xué)團隊，既可以給予全科醫(yī)學(xué)生更廣博的知識視野，又能合理減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力，培養(yǎng)出更多具有豐富人文情感的全科醫(yī)學(xué)生。

綜上所述，“生物醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)知是一種未完成的認(rèn)知，用敘事去做科學(xué)的醫(yī)學(xué)不能完成的事情乃勢所必然”[8]，在培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的過程中，我們不僅要將知識、技術(shù)置于其中，還要將人文、道德、情感熔鑄貫通，“敘事醫(yī)學(xué)”給予了醫(yī)學(xué)教育者一抔滋養(yǎng)人性的沃土。雖在現(xiàn)實應(yīng)用中還存在很多問題，但仍要堅持結(jié)合實際使其落地生根，以此來喚醒醫(yī)學(xué)生潛藏于靈魂深處的寬厚、廣袤和悲憫，不斷提升其綜合素養(yǎng)，真正助推分級診療的落實和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高。