饒甲環(huán),馬煜盛,龍潔旎,劉季晨,薛雅芝,郭志剛
急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少引起的一組臨床綜合征[1]。血漿D-二聚體(D-dimer)及纖維蛋白原(fibrinogen)作為纖溶與凝血的標(biāo)志,國(guó)內(nèi)外研究均提示其與ACS的發(fā)生明顯相關(guān)[2-4]。近年來(lái),在缺血性腦卒中、急性肺栓塞、深靜脈血栓等領(lǐng)域可見(jiàn)將血漿D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio,D/F ratio)作為一種成栓活性指標(biāo)的研究報(bào)道[5-7]。同樣,在ACS患者中也存在凝血機(jī)制激活、血栓形成與繼發(fā)性纖溶等過(guò)程,其中D/F比值與ACS的相關(guān)性及變化趨勢(shì)等問(wèn)題報(bào)道較少。由此我們提出D/F比值作為成栓活性的標(biāo)志物,與ACS疾病可能有一定相關(guān)性的假設(shè),并設(shè)計(jì)了本項(xiàng)臨床回顧性研究,以探討D/F比值聯(lián)合炎癥標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)對(duì)ACS的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月-2017年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的443例患者,收集其入院時(shí)的臨床資料,包括年齡、性別、生命體征、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、抽血檢查指標(biāo)等。病例資料采集自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院病歷管理系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有冠脈介入或者冠脈搭橋史、血栓栓塞性疾病、患有感染性或系統(tǒng)性炎癥性疾病、嚴(yán)重瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能損害[ALT或AST≥正常上限3倍、TBIL≥正常值上限2倍;eGFR<30ml/(min·1.73m2)]、甲狀腺功能異常、血液系統(tǒng)疾病、近期應(yīng)用較強(qiáng)抗凝藥物(如華法林等)、甲狀腺功能異常及腫瘤患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。
1.2 方法
1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者入院后12h、胸痛癥狀發(fā)生24h內(nèi)采集靜脈血標(biāo)本,采用凝血酶法檢測(cè)血漿纖維蛋白原水平,固相雙抗體夾心法檢測(cè)血漿D-二聚體含量(日本希森美康公司CA-1500全自動(dòng)凝血儀),免疫比濁法測(cè)定hs-CRP水平(檢測(cè)試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品為Roche公司產(chǎn)品)。
1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 由心內(nèi)科導(dǎo)管室專業(yè)醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管室完成冠狀動(dòng)脈造影操作。所有患者均采用Judkins法行多體位左、右冠狀動(dòng)脈造影,由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師解讀造影結(jié)果,對(duì)每支冠狀動(dòng)脈血管的狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定。
1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支心外膜冠狀動(dòng)脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%的患者診斷為冠心??;參考2013年歐洲心臟學(xué)會(huì)對(duì)穩(wěn)定型心絞痛(SAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)對(duì)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],將研究對(duì)象按照臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為正常組(n=117)、SAP組(n=93)和ACS組(n=233),進(jìn)一步將ACS組按冠脈病變支數(shù)分為單支病變組、雙支病變組和三支病變組。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的冠狀動(dòng)脈分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),采用Gensini積分系統(tǒng)[10],直徑狹窄≤25%計(jì)1分,26%~50%計(jì)2分,51%~75%計(jì)4分,76%~90%計(jì)8分,91%~99%計(jì)16分,完全閉塞計(jì)32分。根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈乘以相應(yīng)系數(shù):左主干病變×5;左前降支病變:近端×2.5,中端×1.5,遠(yuǎn)端×1.0;對(duì)角支病變:D1×1.0,D2×0.5;左回旋支病變:近端×2.5,遠(yuǎn)端×1.0;后降支×1.0,后側(cè)支×0.5;右冠狀動(dòng)脈病變:近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1.0。各狹窄冠脈積分之和即為Gensini積分。將Gensini積分按照中位數(shù)分為高Gensini積分和低Gensini積分兩組。
1.2.4 D/F比值及hs-CRP對(duì)ACS的診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值分析 采用ROC曲線分析方法,比較D-二聚體、纖維蛋白原、D/F比值及hs-CRP的曲線下面積,分析各指標(biāo)對(duì)ACS的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值;分析各項(xiàng)指標(biāo)在ACS不同冠脈病變支數(shù)組中的差異并進(jìn)行兩兩比較,繪制各項(xiàng)指標(biāo)與Gensini積分的散點(diǎn)圖并行相關(guān)性分析;采用單因素和多因素logistic回歸分析高Gensini積分的危險(xiǎn)因素。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示,正態(tài)分布者多組間比較采用單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn),相關(guān)分析采用Pearson方法;非正態(tài)分布者以M(Q)表示,多組間比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn),進(jìn)一步兩兩比較采用BON法矯正檢驗(yàn)水準(zhǔn)(三組比較的校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05/3=0.017),相關(guān)分析采用Spearman方法;計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用單因素和多因素logistic回歸分析高Gensini積分的危險(xiǎn)因素;受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析不同因素對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 三組患者臨床基線資料比較 三組臨床特征及基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。三組間年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、肝腎功能、糖尿病等基線指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;總體而言,冠心病患者(SAP組+ACS組)男性居多,且吸煙和高血壓比例較高;在血脂方面,冠心病患者甘油三酯(TG)水平較高(P=0.019),而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平較低(P=0.010);在炎癥和凝血指標(biāo)方面,冠心病患者D-二聚體、纖維蛋白原及hs-CRP水平均明顯升高,同時(shí)D/F比值較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較顯示,D-二聚體、纖維蛋白原及hs-CRP水平在各組中總體趨勢(shì)為正常組<SAP組<ACS組,而D/F比值總體趨勢(shì)為正常組=SAP組<ACS組(圖1)。
表1 入組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)基線指標(biāo)比較Tab.1 Clinical and laboratory characteristics of the enrolled patients at baseline
圖1 三組炎癥與凝血指標(biāo)的比較Fig.1 Comparison of inflammation and coagulation index in three groups
2.2 D/F比值、hs-CRP對(duì)冠心病患者中ACS的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示,D/F比值預(yù)測(cè)ACS的曲線下面積為0.713(95%CI:0.651~0.774,P<0.05)大于其余3項(xiàng)指標(biāo)(圖2、表2)。進(jìn)一步應(yīng)用Z檢驗(yàn)比較D/F比值與hs-CRP預(yù)測(cè)ACS的曲線下面積,結(jié)果顯示Z=0.449<1.96,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
圖2 各指標(biāo)預(yù)測(cè)ACS的ROC曲線Fig.2 ROC curve analysis for predicting ACS
表2 各指標(biāo)預(yù)測(cè)ACS的ROC曲線下面積Tab.2 Area under the ROC curve for predicting ACS
2.3 D/F比值、hs-CRP與ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系
2.3.1 D/F比值、hs-CRP與ACS患者冠脈病變支數(shù)的關(guān)系 不同病變支數(shù)組的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中D-二聚體、D/F比值及hs-CRP隨著病變支數(shù)的增加而增大(P<0.017);纖維蛋白原在多支病變組與單支病變組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017),而在多支病變組(雙支病變及三支病變組)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。
表3 ACS患者各指標(biāo)與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性[M(Q1,Q3)]Tab.3 Correlation of tested items with the number of coronary lesions in ACS group [M(Q1, Q3)]
2.3.2 D/F比值、hs-CRP與ACS患者冠脈病變Gensini積分的關(guān)系 D-二聚體、D/F比值及hs-CRP與Gensini積分均呈線性相關(guān),其中D/F比值與Gensini積分的相關(guān)系數(shù)r=0.20(P=0.002);而纖維蛋白原與Gensini積分不相關(guān)(P=0.051,圖3)。
圖3 ACS患者中各指標(biāo)與Gensini積分的相關(guān)性Fig.3 Correlation of tested items with Gensini score in ACS group
單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,高血壓、hs-CRP、D/F比值與D-二聚體為ACS患者高Gensini積分的危險(xiǎn)因素,女性、HDL-C為ACS患者高Gensini積分的保護(hù)因素。多因素logistic回歸分析(因共線性原因,凝血指標(biāo)僅納入D/F比值)結(jié)果顯示,hs-CRP、D/F比值為ACS患者高Gensini積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。
表4 ACS患者高Gensini積分的危險(xiǎn)因素分析Tab.4 Risk factors analysis of high Gensini score in ACS group
動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)以血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血脂代謝異常為基礎(chǔ),以血管慢性炎癥為特征的病理過(guò)程,炎癥反應(yīng)始終貫穿在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中[11]。hs-CRP作為經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物,可用來(lái)預(yù)測(cè)冠脈事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)急性冠脈缺血及冠脈介入術(shù)后的預(yù)后具有重要的判斷價(jià)值[12]。本研究中hs-CRP水平在正常組、SAP組和ACS組患者中呈遞增趨勢(shì),在ACS患者中與冠脈病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系,表明隨著病程的進(jìn)展,冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)逐漸加重,炎癥反應(yīng)的程度與冠脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
纖維蛋白原一方面可以調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞黏附和遷移,在血管壁沉積促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[13];另一方面,作為急性時(shí)相蛋白和凝血因子,在ACS時(shí)其血漿含量升高,參與血栓的形成[14]。本研究中血漿纖維蛋白原含量在正常組、SAP組和ACS組中逐級(jí)升高,并且在冠脈多支病變(雙支病變及三支病變)的ACS患者中高于單支病變的ACS患者,說(shuō)明血漿纖維蛋白原含量與冠心病病情及冠脈病變支數(shù)相關(guān);其與ACS組患者的冠脈Gensini積分無(wú)明顯相關(guān)性,考慮可能與統(tǒng)計(jì)分析方法的差異、急性期肝臟合成增多及凝血過(guò)程的消耗等原因有關(guān)[15]。
D-二聚體是纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物,在血漿中的水平升高提示存在繼發(fā)性纖溶過(guò)程,可用于診斷新形成的血栓或判斷溶栓效果。ACS冠脈內(nèi)血栓形成,繼而激活纖溶系統(tǒng),纖維蛋白被分解代謝,D-二聚體含量升高[16]。本研究中血漿D-二聚體水平隨著冠脈病變的進(jìn)展呈逐級(jí)升高趨勢(shì),與ACS患者冠脈Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系,單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,D-二聚體對(duì)ACS患者冠脈高Gensini積分的OR值為1.022,提示血漿D-二聚體與ACS患者冠脈病變有明顯相關(guān)性,可作為預(yù)測(cè)ACS患者冠脈病變的一個(gè)簡(jiǎn)易指標(biāo),這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道的結(jié)果一致[17]。
Alvarez-Perez等[6]在不同類型缺血性腦卒中患者中探討了D/F比值的差異性,受此啟發(fā),本研究將D/F比值引入冠心病領(lǐng)域,探討該比值在ACS人群中的應(yīng)用價(jià)值。眾所周知,血栓的形成是以纖維蛋白原為前體,在凝血酶的作用下降解為纖維蛋白,纖維蛋白相互交聯(lián),網(wǎng)絡(luò)血小板、紅細(xì)胞等形成血栓,同時(shí)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),D-二聚體即為纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物之一,因而D-二聚體可以作為一個(gè)纖溶指標(biāo),而纖維蛋白原是一個(gè)凝血指標(biāo),故D/F比值反映的是纖溶/凝血過(guò)程的平衡。相關(guān)研究也支持D/F比值作為一項(xiàng)新指標(biāo)的可行性,如Hajsadeghi等[18]發(fā)現(xiàn),D/F比值對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值等同于D-二聚體,Kara等[19]則提出了D/F比值在某個(gè)區(qū)間內(nèi)對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值優(yōu)于D-二聚體的觀點(diǎn),而國(guó)內(nèi)也有研究分析了D/F比值在腦梗死和下肢深靜脈血栓中的相關(guān)性[20-21]。
本研究中,正常組與SAP組的D/F比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而ACS組的D/F比值明顯高于另外兩組,說(shuō)明D/F比值在冠脈病變慢性穩(wěn)定期變化不大,維持在一個(gè)較低水平,而在發(fā)生急性事件時(shí)明顯升高。由于本研究入選的ACS患者均在入院12h內(nèi)、胸痛癥狀發(fā)生24h內(nèi)進(jìn)行血生化指標(biāo)的檢測(cè),此時(shí)纖維蛋白原雖然有所升高,但幅度相對(duì)較小,一方面作為急性時(shí)相蛋白,其在急性事件發(fā)生時(shí)升高約需24h[22];另一方面,在急性血栓形成時(shí)纖維蛋白原被消耗形成纖維蛋白,而D-二聚體在血栓形成早期即有明顯升高,故在急性期(24h)內(nèi),D/F比值增大,纖溶/凝血過(guò)程的平衡向纖溶方向傾斜,這是早期血栓形成時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制,當(dāng)纖溶系統(tǒng)失代償時(shí),血栓形成便不可避免。本研究進(jìn)一步分析了D/F比值的臨床價(jià)值,結(jié)果提示D/F比值對(duì)ACS的診斷、冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值與hs-CRP相當(dāng),并且二者同為ACS患者高Gensini積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與凝血和炎癥機(jī)制貫穿ACS發(fā)病過(guò)程的病理生理過(guò)程相吻合,結(jié)合相關(guān)指標(biāo)分析有助于臨床醫(yī)師對(duì)ACS患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估。
本研究尚存在以下不足之處:首先,本研究入選患者均來(lái)自單中心,樣本量較小,代表性不足,結(jié)果可能存在偶然性;其次,本研究為橫斷面觀察性研究,結(jié)果可能受到其他混雜因素的影響,需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性研究予以證實(shí);最后,本研究中ACS患者的病例分型未再細(xì)分,后續(xù)研究需要進(jìn)一步對(duì)ACS患者進(jìn)行病例分型,排除非血栓性ACS對(duì)研究結(jié)果的影響。
總之,本研究結(jié)果提示血漿D/F比值與ACS密切相關(guān),可作為臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)ACS患者病變嚴(yán)重性的簡(jiǎn)便指標(biāo)。本研究將D/F比值作為一項(xiàng)新的指標(biāo)應(yīng)用于ACS患者中,其結(jié)果是否特異、能否推廣應(yīng)用等仍需大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究來(lái)證實(shí),其具體的病理生理機(jī)制也有待進(jìn)一步研究探討。